Trzeba było długiego czasu i spójnych dowodów, aby poprzeć rolę stagingową rozszerzonej dysekcji węzłów chłonnych miednicy (PLND) w raku gruczołu krokowego (PCa). Słaba skuteczność zarówno konwencjonalnych, jak i czynnościowych badań obrazowych w identyfikacji przedoperacyjnego stanu węzłowego przyczyniła się do tego, że rozszerzona PLND stała się najdokładniejszą procedurą oceny węzłowej w PCa 1.

Obecnie dostępne wytyczne zalecają standardowy szablon rozszerzonej PLND, który obejmuje węzły chłonne zewnętrzne, biodrowe wewnętrzne i obturatorskie 2-4; skąd jednak bierze się potrzeba bardziej rozszerzonego szablonu? Dane obserwacyjne sugerują, że standardowy rozszerzony szablon PLND obejmuje ~75% wszystkich anatomicznych miejsc lądowania 4. Rozszerzenie szablonu anatomicznego poprzez dodanie pobliskich stacji węzłowych jeszcze bardziej zminimalizowałoby ryzyko pominięcia dodatnich węzłów chłonnych; jednak wcześniej wykazano, że dokładniejsze staging (tj. bardziej rozszerzony szablon) może mieć cenę dłuższego czasu operacyjnego i większego ryzyka powikłań związanych z zabiegiem 1.

Według badania Maderthanera i wsp.5, opublikowanego w bieżącym numerze BJUI, doświadczony akademicki zespół chirurgiczny jest w stanie dalej rozszerzyć szablon PLND (obejmujący węzły chłonne biodrowe wspólne i dołu Marcillego) bez istotnego zwiększenia ryzyka powikłań. W ich badaniu 17% i 7% włączonych mężczyzn z chorobą pN+ miało dodatnie węzły chłonne biodrowe wspólne i dołu Marcille’a, odpowiednio.

Przed świętowaniem tego super-rozszerzonego szablonu jako bezpiecznego i skutecznego, należy jednak rozważyć co najmniej trzy punkty. Po pierwsze, wyniki te zostały uzyskane przez grupę wykwalifikowanych chirurgów z wieloletnim doświadczeniem w anatomicznej dysekcji węzłów miednicy. Nie należy przyjmować za pewnik, że ten szablon w rękach innych chirurgów nie spowodowałby dodatkowych powikłań, zwłaszcza podczas krzywej uczenia się.

Po drugie, >80% mężczyzn poddanych super-rozszerzonemu szablonowi nie miało dodatnich węzłów poza standardowymi granicami rozszerzonego szablonu, co wskazuje na możliwość nadmiernego leczenia u znacznej części mężczyzn. Warto zauważyć, że rozszerzony PLND w tym badaniu był oferowany najwyraźniej bez uprzedniej przedoperacyjnej stratyfikacji ryzyka inwazji węzłów chłonnych.

Po trzecie, w konsekwencji, wybór pacjenta ma do odegrania pewną rolę. Innymi słowy, czy super-rozszerzony PLND jest odpowiedni dla każdego chorego? Wykorzystanie w codziennej praktyce klinicznej dostępnych narzędzi stratyfikacji ryzyka pozwala na dokładniejszy proces decyzyjny; tak jest w przypadku nomogramu Brigantiego dotyczącego konieczności wykonania poszerzonej PLND 6. Czy podobne podejście można zastosować w przypadku super-rozszerzonego szablonu w celu wyłonienia najlepszych kandydatów? Ostatnio Gandaglia i wsp.7 przeanalizowali dane 471 mężczyzn z PCa wysokiego ryzyka leczonych radykalną prostatektomią i wykonaniem super-rozszerzonej PLND obejmującej węzły biodrowe wspólne i przedkrzyżowe w celu zidentyfikowania tych mężczyzn, którzy rzeczywiście wymagają takiej super-rozszerzonej PLND. Co ciekawe, chociaż nomogram Brigantiego nie został zaprojektowany specjalnie do tego zadania, był w stanie zapewnić strategię selekcji pacjentów: tylko 5% pacjentów, u których ryzyko N+ obliczone na podstawie nomogramu wynosiło <30%, miało dodatnie węzły biodrowe wspólne i przedkrzyżowe, co wskazuje na to, że super-rozszerzony PLND powinien być rozważany wyłącznie u mężczyzn z ryzykiem N+ ≥30%.

Podsumowując, krytyczna ocena super-rozszerzonego szablonu PLND byłaby mile widziana, umożliwiając wybór odpowiednich kandydatów oraz właściwą równowagę między dokładnym obrazowaniem a ryzykiem powikłań związanych z leczeniem.

• 1 Fossati N, Willemse P-PM, Van den Broeck T et al. The benefits and harms of different extents of lymph node dissection during radical prostatectomy for prostate cancer: a systematic review. Eur Urol 2017; 72: 84-109

• 2 Santis D, Henry A, Joniau S et al. Prostate Cancer EAU ESTRO SIOG Guidelines on 2017.

• 3 Mattei A, Fuechsel FG, Bhatta Dhar N et al. The template of the primary lymphatic landing sites of the prostate should be revisited: results of a multimodality mapping study. Eur Urol 2008; 53: 118-25

• 4 Joniau S, Van den Bergh L, Lerut E et al. Mapping of pelvic lymph node metastases in prostate cancer. Eur Urol 2013; 63: 450-8

• 5 Maderthaner L, Furrer MA, Studer UE, Burkhard FC, Thalmann GN, Nguyen DP. More extended lymph node dissection template at radical prostatectomy detectes metastases in the common iliac region and in the fossa of Marcille. BJU Int 2018; 121: 725-31

• 6 Briganti A, Larcher A, Abdollah F et al. Updated nomogram predicting lymph node invasion in patients with prostate cancer undergoing extended pelvic lymph node dissection: the essential importance of percentage of positive cores. Eur Urol 2012; 61: 480-7

.