Abstract

Neurocysticerkoza, zakażenie wywołane przez larwalną postać tasiemca Taenia solium, jest najczęstszą chorobą pasożytniczą ośrodkowego układu nerwowego i najczęstszą przyczyną padaczki nabytej na całym świecie. Do tej pory była to choroba endemiczna w krajach o niskim statusie socjoekonomicznym, ale z powodu zwiększonej migracji neurocysticerkoza jest coraz częściej rozpoznawana w krajach o wysokim dochodzie. W ciągu ostatnich trzech dekad udoskonalona diagnostyka, badania obrazowe i leczenie pozwoliły na dokładniejsze rozpoznanie i poprawę rokowania pacjentów. W tym artykule dokonano przeglądu aktualnego piśmiennictwa dotyczącego neurocysticerkozy, w tym nowszych metod diagnostycznych i rozwoju leczenia.

1. Wprowadzenie

Neurocysticerkoza (NCC) jest zakażeniem neurologicznym wywołanym przez larwalne stadium tasiemca Taenia solium. W krajach rozwijających się, NCC, zakażenie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) larwami T. solium, jest najczęstszą przyczyną padaczki nabytej. Ze względu na globalizację, wielu klinicystów w krajach uprzemysłowionych, którzy nie są zaznajomieni z NCC, musi obecnie radzić sobie z tą chorobą. Ludzie są żywicielami ostatecznymi tego pasożyta, a świnie są żywicielami pośrednimi. Dorosły tasiemiec rozwija się u ludzi po spożyciu żywych cysticercusów znajdujących się w niedogotowanej wieprzowinie. NCC rozwija się, gdy człowiek przypadkowo połknie jaja. Dzieje się tak, gdy odchody ludzkich nosicieli zanieczyszczą żywność, chociaż najważniejszym czynnikiem ryzyka zarażenia się cysticerkozą jest bliskość nosiciela tasiemca. Dorosłe tasiemce rzucają proglotydy, a każdy proglotyd zawiera około 1000 do 2000 jaj. Kiedy zarodek heksakantu dotrze do narządów miąższowych, tworzy cysticerci, które przechodzą cztery etapy inwolucji.

Pierwszym z nich jest stadium pęcherzykowe charakteryzujące się cystą z półprzezroczystą, pęcherzykowatą ścianą, przezroczystym płynem i żywym, inwazyjnym zwojem. Podczas tego etapu występuje niewielka reakcja zapalna gospodarza. Następnie torbiel rozwija grubą, pęcherzykowatą ścianę, płyn staje się mętny, a zwoje ulegają degeneracji w kolejnym stadium, które określa się jako stadium koloidalne. Obserwuje się intensywną odpowiedź zapalną gospodarza, co znajduje odzwierciedlenie w patologii, która ujawnia różne stopnie ostrego i przewlekłego zapalenia. Badanie radiograficzne ujawnia zmiany torbielowate z obrzękiem i wzmocnienie i napady są powszechne . Torbiel ulega dalszej degeneracji, przechodząc w stadium ziarniste, które charakteryzuje się grubą, pęcherzykowatą ścianą, zdegenerowanym scolex, gliozą i niewielką odpowiedzią zapalną gospodarza. Ostatecznie pasożyt przekształca się w grubo zwapniałe guzki; stadium zwapnienia .

2. Objawy kliniczne neurocysticerkozy (NCC)

Objawy kliniczne NCC obejmują zakres od bezobjawowych do zagrażających życiu. W obrębie OUN może dotyczyć miąższu, przestrzeni podpajęczynówkowej lub układu wewnątrzkomorowego. Choroby oczu i rdzenia występują, ale są mniej powszechne. Dlatego też objawy kliniczne są plejomorficzne i zależą od lokalizacji, liczby i stopnia zaawansowania torbieli w momencie prezentacji. NCC jest główną przyczyną padaczki u dorosłych w rejonach świata, gdzie występuje endemicznie, szczególnie w Ameryce Łacińskiej, Azji i Afryce. Napady są często uogólnione toniczno-kloniczne lub proste częściowe. Padaczka występuje częściej u pacjentów z chorobą miąższową, chociaż może pojawić się u pacjentów z torbielami w bruzdach korowych. Napady spowodowane cysticerkozą występują zwykle, gdy obumierająca torbiel wywołuje reakcję zapalną, ale opisywano je również w stadium torbielowatym. Dla wielu pacjentów padaczka może być jedyną prezentacją choroby, przy czym u 50%-70% pacjentów występują nawracające napady.

Istnieje wiele sposobów, w jakie cysticerkoza może powodować napady drgawkowe. Jak wspomniano, napady mogą wystąpić we wczesnym okresie choroby w warunkach intensywnego stanu zapalnego związanego z żywymi lub degenerującymi się torbielami. Mogą one również wystąpić wtórnie do zapalenia naczyń krwionośnych i zawału, który występuje w warunkach choroby podpajęczynówkowej. Wreszcie, coraz więcej dowodów wskazuje na udział zwapniałych NCC w rozwoju i utrzymaniu napadów drgawkowych i padaczki. Pacjenci z napadami w regionach endemicznego występowania zakażenia T. solium często mają zwapniałe zmiany w mózgu obserwowane w tomografii komputerowej (CT), które są typowe dla NCC. W badaniach populacyjnych zwapnione zmiany w tomografii komputerowej występują znacznie częściej niż żywe torbiele i są bardziej rozpowszechnione u pacjentów z padaczką niż u pacjentów bezobjawowych. Silne dowody przemawiają za rolą zmian zwapniałych w napadach; istnieje duża częstość występowania zwapnień w mózgu u pacjentów z napadami przy braku innej etiologii, a także istnieje dodatnia korelacja między populacjami endemicznymi o zwiększonym odsetku zwapnień a aktywnością napadów. Ponadto osoby z ziarniniakami zwapnionymi mają zwiększone ryzyko wystąpienia napadów drgawkowych.

Istnieje coraz więcej dowodów na to, że obrzęk okołoguzowy, który występuje epizodycznie, jest związany z napadami. Obrzęk okołourazowy pojawia się jako jasny sygnał w obrazowaniu rezonansu magnetycznego (MRI) FLAIR lub T2 (ryc. 1). Prawie zawsze towarzyszy mu wzmocnienie wokół zwapniałego ogniska. Wcześniej zwapniały NCC był klasyfikowany jako nieaktywna forma choroby, co sugerowało, że jest on mniej ważny niż inne formy NCC. Ostatnio w coraz liczniejszej literaturze można znaleźć informacje, że obrzęk okołoguzkowy związany ze zwapnieniami wydaje się być stosunkowo częstym zjawiskiem, a doniesienia na ten temat w literaturze wahają się od 23% do 35%. Historia naturalna lub patofizjologia obrzęku okołoguzowego nie jest jeszcze znana, ale wydaje się, że nawraca, a powtarzające się epizody mają tendencję do wiązania się z tymi samymi zmianami u danego pacjenta. W niedawno przeprowadzonym prospektywnym, zagnieżdżonym badaniu kliniczno-kontrolnym 110 pacjentów z napadami lub bólami głowy i zmianami zwapnionymi w regionie endemicznym było obserwowanych pod kątem nawracających napadów. Wśród osób z nawracającymi napadami obrzęk okołomieszkowy stwierdzono w badaniu MRI u 50%, w porównaniu z 9% bezobjawowych osób z grupy kontrolnej. Badanie to sugeruje, że obrzęk okołomigdałkowy jest częstą i potencjalnie możliwą do uniknięcia przyczyną napadów w regionach endemicznych.

(a)

(b)

(a)
(b)

Rycina 1

(a) Badanie TK linii podstawowej wykazujące gęste zwapnienie w lewym płacie czołowym, jak również inne zwapnienia. (b) Obrazy MRI, w których zastosowano płynną atenuowaną regenerację po tym, jak pacjent miał napad, ujawniając obrzęk okołomózgowy.

Ale napady są najczęstszą manifestacją kliniczną miąższowego NCC, zgłaszano ogniskowe objawy neurologiczne, które są zwykle związane z liczbą, rozmiarem i lokalizacją pasożytów u osób z chorobą miąższową. Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe może wystąpić u pacjentów z miąższowym NCC i jest określane jako cysticerkotyczne zapalenie mózgu. Objaw ten został najlepiej opisany u dzieci i młodych kobiet i jest wynikiem ostrej odpowiedzi zapalnej na masywne zakażenie cysticerkoidami, co prowadzi do obrzęku mózgu. Pacjenci prezentują zespół charakteryzujący się zaburzeniami świadomości, drgawkami, obniżoną ostrością wzroku, bólem głowy, wymiotami i obrzękiem brodawkowatym, który może mieć podostry lub ostry początek. Pacjenci ci są leczeni mannitolem i kortykosteroidami w celu opanowania stanu zapalnego i nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Pacjenci mogą nawet wymagać kraniotomii dekompresyjnej skroniowej. Osoby z tą postacią NCC nie byłyby kandydatami do leczenia środkami przeciwpasożytniczymi, ponieważ leczenie mogłoby nasilić stan zapalny i obrzęk. Inne przyczyny nadciśnienia wewnątrzczaszkowego u pacjentów z miąższowym NCC to rozwój dużej torbieli, która przemieszcza struktury linii środkowej lub blokuje przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) w akwedukcie mózgowym.

Opisano psychiatryczne objawy NCC, takie jak depresja i psychoza. W jednym z ostatnich badań stwierdzono, że pacjenci hospitalizowani na przewlekłym oddziale psychiatrycznym częściej wykazywali dodatnie wyniki serologiczne w kierunku T. solium niż zdrowe osoby z grupy kontrolnej. Spośród tych pacjentów, ci z upośledzeniem umysłowym okazali się nosicielami zwiększonego ryzyka cysticerkozy w porównaniu z pacjentami z innymi zaburzeniami psychicznymi. Pacjenci ci nie nosili dorosłych Taenia spp. w kale i nie mieli obrazowania OUN, ale wysoka częstość występowania dodatniej serologii cysticerkozy w grupie pacjentów hospitalizowanych psychiatrycznie sugeruje, że istnieje duży odsetek cysticerkozy w tej grupie pacjentów . Konieczne są dalsze badania w celu zbadania związku między NCC a chorobą psychiatryczną.

Podpajęczynówkowe NCC jest częstym znaleziskiem podczas autopsji, ale kiedy cysticerci znajdą drogę do szczeliny Sylwana lub cystern podstawnych, wynik może być druzgocący dla pacjenta. Larwa cysticercus (po zagnieżdżeniu się w miąższu) przechodzi cztery etapy ewolucji: pęcherzykowy, pęcherzykowy koloidalny, ziarnisty guzkowy i guzkowy zwapniały. Ewolucja ta nie występuje w postaci wewnątrzkomorowej i podpajęczynówkowej NCC. Cysticerosis cysternale NCC jest również nazywana typem racemose cysticerosis. Racemose NCC odnosi się do „aberrantnych proliferujących larw cysticerozy”, które manifestują się jako samotne lub wielokrotne nieobjęte pęcherze, które pączkują egzogennie tworząc wieloogniskową cystę przypominającą kiść winogron. Wielokrotne torbiele typu racemose występują w obszarach niekonfliktowych w mózgu i wokół niego, takich jak cysterny nadtwardówkowe, sylemowe i kwadrygowe. Torbiele te są nieżywotnymi, zdegenerowanymi, połączonymi pęcherzami różnej wielkości, często pozbawionymi skolipidów, które mogą osiągać duże rozmiary dając efekt masy miejscowej. Zapalenie pajęczynówki może przebiegać z wodogłowiem komunikacyjnym, wtórnym do przewlekłego zapalenia lub zwłóknienia kosmków pajęczynówki, utrudniającego wchłanianie zwrotne płynu mózgowo-rdzeniowego lub rozszerzenia podpajęczynówkowego odczynu zapalnego na opony mózgowe u podstawy mózgu, zamykające otwór Luschki i Magendiego. Cysticercotic arachnoiditis może prowadzić do uwięzienia nerwów czaszkowych w wysiękach zapalnych, które występują na brzusznej stronie mózgu. Paraliż mięśni zewnątrzgałkowych, diploplia i nieprawidłowości brodawkowe są wynikiem uwięzienia nerwów ruchowych oka. Nerwy wzrokowe i skrzyżowanie nerwów wzrokowych mogą być również zamknięte w wysiękach z późniejszym rozwojem obniżonej ostrości wzroku i wad pola widzenia. Ostre aseptyczne zapalenie opon mózgowych związane z chorobą podpajęczynówkową zostało zgłoszone, ale rzadko jest związane z gorączką i objawami podrażnienia opon mózgowych .

Mózgowo-naczyniowe powikłania neurocysticerkozy obejmują zawał mózgu, przemijające ataki niedokrwienne i krwotok mózgowy. Najczęstsze mechanizmy, za pomocą których NCC wywołuje choroby naczyniowo-mózgowe, związane są z zapaleniem tętnic mózgowych, głównie u osób z cysticerkozą podpajęczynówkową. Wcześniejsze doniesienia kliniczne o zawałach mózgu były wtórne do zajęcia małych naczyń w NCC. W ostatnim badaniu, które objęło 28 pacjentów z chorobą podpajęczynówkową, 53% miało angiograficzne dowody na zapalenie tętnic mózgowych, przy czym tętnice środkowe mózgu i tylne mózgu były najczęściej zajętymi naczyniami, co wiązało się z klinicznym zespołem udarowym. Częstość występowania zapalenia tętnic mózgowych w cysticerkozie podpajęczynówkowej wydaje się być większa niż wcześniej opisywano, a zajęcie naczyń średniej wielkości jest częstym zjawiskiem.

Objawy kliniczne komorowego NCC różnią się w zależności od wielkości pasożytów, ich lokalizacji w układzie komorowym i współistnienia ziarniniakowego zapalenia najądrza. Komory boczne zwykle wywołują zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, który może być związany z ogniskowymi objawami neurologicznymi z powodu ucisku sąsiednich struktur. Pacjenci z cysticerci komory trzeciej skarżą się na stopniowo nasilające się bóle głowy i wymioty z powodu rozwijającej się niedrożności lub mogą wystąpić z nagłą utratą przytomności z powodu ostrego wodogłowia. Opisywano napadowe bóle głowy i wymioty wtórne do przerywanej niedrożności na poziomie akweduktu mózgowego. Torbiele w czwartej komorze mogą również powodować podostre wodogłowie, które może być związane z objawami dysfunkcji pnia mózgu wtórnie do ucisku czwartej komory. Dobrze opisaną postacią kliniczną torbieli komory czwartej jest zespół Brunsa, który charakteryzuje się epizodycznym bólem głowy, obrzękiem brodawkowatym, sztywnością karku, nagłymi zawrotami głowy wywołanymi ruchami obrotowymi głowy, nudnościami i wymiotami, napadami upadków i utratą przytomności z szybkim powrotem do zdrowia i długim okresem bezobjawowym. Torbiele w trzeciej i czwartej są dobrze opisaną przyczyną nagłej śmierci z powodu ostrego wodogłowia obturacyjnego.

Zwyrodnienie torbieli w komorach może spowodować reakcję zapalną w całym układzie komorowym prowadzącą do ziarnistego zapalenia najądrza. W takim przypadku torebka torbieli może zostać przytwierdzona do ściany komory z silnymi zrostami i zwłóknieniami. Zwiększone ciśnienie śródczaszkowe z powodu wodogłowia może wystąpić w przypadku zapalenia najądrza na poziomie akweduktu mózgowego. Pacjenci ci mają zwykle bardziej przewlekły przebieg niż pacjenci z torbielami w czwartej komorze.

Zajęcie rdzenia kręgowego w NCC jest rzadkie, stanowi 1%-5% wszystkich przypadków. Zajęcie rdzenia kręgowego może być wewnątrzczaszkowe lub zewnątrzczaszkowe, przy czym to ostatnie jest częstsze. Torbiele wewnątrzczaszkowe występują najczęściej w kręgosłupie piersiowym, a pacjenci zwykle prezentują stopniowy początek mielopatii, podobny do tego, jaki obserwuje się w przypadku guzów wewnątrzczaszkowych. Torbiele pozaszkieletowe lub leptomeningeal NCC są zwykle przedłużeniem choroby podpajęczynówkowej, która migrowała z cystern podstawnych. Torbiele mogą być pojedyncze lub mogą tworzyć kępy wielu torbieli rozciągających się wzdłuż całego kanału kręgowego. Wynikający z tego obraz kliniczny charakteryzuje się połączeniem bólu promieniującego i deficytów ruchowych o podostrym początku i postępującym przebiegu.

Cysticerci wewnątrzgałkowe mogą być zlokalizowane w komorze przedniej, soczewce, szkliwie i przestrzeni podsiatkówkowej, ale ta ostatnia jest najczęstszą lokalizacją. Torbiele w przestrzeni podsiatkówkowej mogą powodować stopniowe obniżenie ostrości wzroku. Torbiele szklistkowe mogą powodować pogorszenie widzenia z odczuciem, że coś porusza się w oku. Torbiele w komorze przedniej mogą wywoływać ciężkie zapalenie tęczówki, podczas gdy torbiele wewnątrzoczodołowe zaoczodołowe mogą powodować obniżenie ostrości wzroku z powodu ucisku na nerw wzrokowy .

3. Objawy radiologiczne

Neuroobrazowanie miąższowego NCC zależy od stadium rozwoju pasożytów. W stadium pęcherzykowym cysticerci pojawiają się jako zmiany torbielowate w obrębie miąższu mózgu. CT i MRI wykazują, że ściana torbieli jest cienka i dobrze odgraniczona od miąższu. Torbiele nie mają obrzęku okołomózgowego i nie ulegają wzmocnieniu po podaniu środka kontrastowego. W ich wnętrzu może znajdować się jasny guzek nadający zmianie wygląd „dziury z kropką”, który reprezentuje scolex (rysunek 2(a)) . Gdy torbiele zaczynają się degenerować, pojawiają się jako nieokreślone zmiany otoczone obrzękiem, które ulegają wzmocnieniu po podaniu środka kontrastowego. Jest to stadium koloidalne torbieli i reprezentuje tak zwaną „ostrą fazę encefaliczną” NCC, która prawdopodobnie reprezentuje intensywną reakcję żywiciela na pasożyta (Rysunek 2(b)). MRI ujawnia grubą i hipointensywną ścianę z wyraźnym obrzękiem okołomigdałkowym. Obrzęk okołomieszkowy jest najlepiej widoczny w MRI przy użyciu techniki FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery). Po podaniu środka kontrastowego ziarniste cysticerci pojawiają się jako guzkowe, hiperdensyjne zmiany otoczone obrzękiem lub obrzeżem glejozy (Rysunek 2(c)) . Zwapniałe (martwe) cysticerci pojawiają się w CT jako małe hiperdensyjne guzki bez obrzęku okołomigdałkowego (Rycina 2(d)) lub nieprawidłowego wzmocnienia po podaniu kontrastu; zmiany te zwykle nie są widoczne w MRI. I odwrotnie, gdy zwapniałym zmianom towarzyszy obrzęk okołoguzowy i wzmocnienie kontrastowe, są one lepiej widoczne w badaniu MRI.

(a)

(b)

(c)

(d)

.
(a)
(b)
(c)
(d)

Rycina 2

(a) Obraz MRI ujawniający torbiele pęcherzykowe (centralna kropka reprezentuje splot). (b) Cysta zaczyna się degenerować z obrzękiem okołomigdałkowym i wzmocnieniem w stadium koloidalnym. (c) Torbiel w stadium ziarnistym bez obrzęku okołomieszkowego. (d) Tomografia komputerowa ujawniająca liczne zwapnienia w stadium zwapnienia.

Torbiele w obrębie cystern podstawnych są zwykle pomijane w tomografii komputerowej i wymagają MRI w celu ich odpowiedniego uwidocznienia. Podczas gdy większość torbieli podpajęczynówkowych nad wypukłością półkul mózgowych jest mała, zmiany zlokalizowane w szczelinie Sylwana mogą osiągać wielkość 50 mm lub więcej; pasożyty te mają zwykle wygląd wielopostaciowy, przemieszczają sąsiednie struktury i zachowują się jak zmiany zajmujące masę. Włókniste zapalenie pajęczynówki powszechnie występuje w chorobie podpajęczynówkowej, co prowadzi do wodogłowia, które jest najczęstszym wynikiem badania TK w podpajęczynówkowym NCC. Wzmocnienie naczyń krwionośnych u podstawy mózgu jest najlepiej widoczne w badaniu MRI. Ogólnie rzecz biorąc, neuroobrazowy wygląd powikłań mózgowo-naczyniowych jest nie do odróżnienia od zawałów mózgu z innych przyczyn.

Torbiele komorowe pojawiają się na obrazach TK jako zmiany torbielowate. Początkowo są one izodensyjne z płynem mózgowo-rdzeniowym i dlatego nie są dobrze widoczne. Jednak o ich obecności można wnioskować na podstawie zniekształceń układu komorowego powodujących asymetryczne lub obturacyjne wodogłowie. Z kolei większość torbieli komorowych jest dobrze widoczna w badaniu MRI, ponieważ ich właściwości sygnałowe różnią się od właściwości płynu mózgowo-rdzeniowego, szczególnie przy użyciu techniki FLAIR. Mogą one również przemieszczać się w obrębie jam komorowych w odpowiedzi na ruchy głowy pacjenta (objaw migracji komór), zjawisko to jest lepiej widoczne w MRI niż w CT . Niekiedy to zjawisko ułatwia rozpoznanie cysticerkozy komorowej.

U pacjentów z rdzeniowym NCC, CT może ujawnić symetryczne powiększenie rdzenia (torbiele śródrdzeniowe) lub pseudotorebkowe twory w obrębie kanału kręgowego (torbiele leptomeningalne). W badaniu MRI torbiele wewnątrzczaszkowe są zmianami o wzmocnieniu pierścieniowym, które mogą mieć ekscentryczny, hiperintensywny guzek reprezentujący splot. Mielografia nadal ma znaczenie w diagnostyce pacjentów z cysticerkozą rdzeniową, ponieważ wykazuje liczne defekty wypełnienia w kolumnie materiału kontrastowego odpowiadające każdej torbieli. Torbiele mogą być ruchome (zmieniać swoje położenie w zależności od ruchów pacjenta) .

4. Serologia

Tylko testy oparte na wykrywaniu przeciwciał specyficznych dla antygenów T. solium są wiarygodne w diagnostyce klinicznej i badaniach epidemiologicznych. Jak dotąd, są one ograniczone do tych opartych na wykorzystaniu oczyszczonych antygenów glikoproteinowych pochodzących z cysticerci T. solium. Obecnie wybieranym testem jest elektroimmunotransfer blot (ETIB) wykorzystujący częściowo oczyszczone ekstrakty antygenowe. Badanie to charakteryzuje się swoistością zbliżoną do 100% i czułością 94%-98% w przypadku pacjentów z dwiema lub więcej zmianami torbielowatymi lub powiększającymi się. Głównym ograniczeniem tych testów są częste fałszywie ujemne wyniki u pacjentów z pojedynczymi cysticercami wewnątrzczaszkowymi, u których mniej niż 50% testów jest dodatnich. Czułość testów na obecność swoistych przeciwciał jest również stosunkowo niska u pacjentów z wyłącznie zwapniałymi cysticerci.

Wykrywanie krążącego antygenu pasożyta odzwierciedlającego obecność żywych pasożytów ustala obecność trwającej żywotnej infekcji i może pozwolić na ilościową weryfikację skutecznego leczenia. Garcia i inni zastosowali Ag-ELISA oparty na wykorzystaniu przeciwciała monoklonalnego (HP10), które reaguje z powtarzającym się epitopem węglowodanowym występującym w antygenach wydalniczych/sekrecyjnych i powierzchniowych żywych cysticerci . Test ten miał czułość 86%, gdy był testowany na próbkach (CSF) z serii 50 peruwiańskich pacjentów z NCC. Swoistość testu wynosi około 96% i był on używany do obserwacji pacjentów po leczeniu. Poziom antygenu pasożyta spadł znacząco do 3 miesięcy po leczeniu u pacjentów z „wyleczoną” chorobą miąższową po terapii albendazolem. W badaniu tym stwierdzono, że czułość jest niska w wewnątrzmiąższowym NCC, zwłaszcza u pacjentów z kilkoma torbielami wewnątrzmiąższowymi. W badaniu badającym pacjentów z wodogłowiem i NCC test był pozytywny u 14 z 29 pacjentów, ale negatywny u pacjentów ze zwapnieniami. Spadek poziomu antygenów (w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym) po leczeniu w chorobie podpajęczynówkowej odnotowano u niewielkiej liczby pacjentów. Postępowanie w chorobie podpajęczynówkowej jest szczególnie skomplikowane, a odpowiedni punkt końcowy dla leczenia nie został ustalony. Potrzebne są dalsze badania wykorzystujące to badanie do obserwacji pacjentów z chorobą podpajęczynówkową. Ostatnio opisano test ELISA oparty na przeciwciałach monoklonalnych do wykrywania antygenów T. solium w moczu. Ogólna czułość wykrywania antygenów w moczu dla żywych pasożytów wyniosła 92%, co zmniejszyło się do 62,5% u pacjentów z pojedynczą torbielą. Większość osób z jedynie zwapniałą cysticerkozą była ujemna pod względem antygenów w moczu. Test ten może być przydatny w diagnostyce NCC i ocenie skuteczności leczenia.

5. Leczenie

5.1. Choroba miąższowa

Prazikwantel i albendazol są środkami przeciwpasożytniczymi, które są skuteczne przeciwko cysticerci T. solium zabijając od 60% do 85% cysticerci miąższowych mózgu. Większość badań wykazuje większą redukcję torbieli po podaniu albendazolu. Jednak większość z tych badań to niekontrolowane, obserwacyjne badania obrazowe. W większości badań oceniano prazykwantel w dawce 50 mg/kg/d przez 2 tygodnie, chociaż opisywano również badania opisujące schemat jednodniowy. Stosowano wyższe dawki, ale doświadczenie w tym zakresie jest ograniczone w literaturze. Początkowo stosowano dawkę 15 mg/kg m.c. albendazolu przez cztery tygodnie, ale później zredukowano ją do 15 dni, a następnie do jednego tygodnia. Między drugim a piątym dniem leczenia środkiem przeciwpasożytniczym może wystąpić zaostrzenie objawów neurologicznych, które przypisuje się zapaleniu wtórnemu do zabicia cysticerci. Z powodu tego stanu zapalnego steroidy są zazwyczaj podawane w połączeniu z albendazolem lub prazykwantelem w celu kontrolowania powstałego obrzęku. Należy zauważyć, że steroidy obniżają poziom prazykwantelu w osoczu, ale nie albendazolu.

Randomizowane badania oceniające kliniczne korzyści z leczenia przyniosły sprzeczne dane z niektórymi badaniami wskazującymi na korzyści i innymi, które nie wykazały różnicy. Istniało wiele kontrowersji, czy leki cysticydowe modyfikują naturalny przebieg neurocysticerkozy. W 2004 roku w randomizowanej, kontrolowanej placebo próbie leczenia dorosłych z 20 lub mniej żywymi torbielami miąższowymi i napadami drgawkowymi w wywiadzie przy użyciu albendazolu wykazano zmniejszenie liczby napadów drgawkowych i lepsze ustępowanie torbieli po leczeniu. Mimo że było to przełomowe badanie, leczenie nie było całkowicie skuteczne. Liczba pacjentów, którzy stali się wolni od napadów była podobna w obu grupach, ale zmniejszenie liczby napadów wśród pacjentów, którzy otrzymali leczenie, było znaczące u pacjentów z napadami uogólnionymi, a nie w grupie z napadami częściowymi. Konieczne są dalsze badania w celu ustalenia, czy dłuższe lub powtarzane kursy terapii spowodują ogólne zmniejszenie liczby napadów i pozostawią pacjentów z mniejszą liczbą pozostałych cysticerci. Niedawno przeprowadzona metaanaliza potwierdziła, że leczenie miąższowego NCC jest korzystne klinicznie. Autorzy ci stwierdzili, że leczenie farmakologiczne powoduje lepsze ustępowanie cysticerców koloidalnych i pęcherzykowych, mniejsze ryzyko nawrotu napadów u chorych z cysticercami koloidalnymi oraz zmniejszenie częstości napadów uogólnionych u chorych z cysticercami pęcherzykowymi. Jednak w tej metaanalizie nie było wystarczających danych do rozstrzygającego stwierdzenia wyższości albendazolu lub prazykwantelu jako leków pierwszego rzutu w leczeniu NCC. Pomimo licznych badań, nie ustalono optymalnego schematu leczenia neurocysticerkozy. Dowody wskazują na przewagę albendazolu nad prazykwantelem, ale u pacjentów z licznymi torbielami może być konieczne stosowanie dłuższych i wielokrotnych kursów. Przyszłe badania powinny dążyć do określenia optymalnego schematu terapeutycznego. W niedawno przeprowadzonym prospektywnym, randomizowanym badaniu kontrolowanym placebo badano terapię skojarzoną albendazolem i prazykwantelem w porównaniu z samym albendazolem u 110 dzieci z napadami drgawek i pojedynczymi, powiększającymi się zmianami. Nie stwierdzono różnic w częstości nawrotów napadów i ustępowania zmian. Uzasadnione są większe badania z zastosowaniem terapii skojarzonej zarówno w przypadku choroby miąższowej, jak i pozamiąższowych postaci neurocysticerkozy. Badania nad tą grupą chorych wykazały zmienne wyniki kliniczne, prawdopodobnie z powodu heterogenności morfologii pojedynczo powiększających się zmian. Najbardziej rygorystyczne, podwójnie zaślepione badanie z randomizacją wykazało początkowo zwiększenie częstości występowania napadów, ale w ocenie kontrolnej po 2 latach stwierdzono istotną korzyść z leczenia. We wspomnianej wcześniej metaanalizie stwierdzono, że zmiany ulegające wzmocnieniu odnoszą korzyści z leczenia lekami przeciwpasożytniczymi. Lite torbiele guzkowe, które ulegają zwyrodnieniu, wykazały poprawę po zastosowaniu leczenia przeciwpasożytniczego. Zwapniałe torbiele nie muszą być leczone środkami przeciwpasożytniczymi .

Leki przeciwdrgawkowe powinny być stosowane do kontroli napadów drgawkowych. Stężenie fenytoiny i karbamazepiny w surowicy może być obniżone w przypadku jednoczesnego podawania z prazykwantelem.

Nie ma udowodnionej skuteczności leczenia obrzęku okołomigdałkowego związanego ze zmianami zwapnionymi. Steroidy mogą kontrolować objawy, ale nie ma danych, że leczenie steroidami zapobiega nawrotom obrzęku. Metotreksat był stosowany u pacjentów z nawracającym obrzękiem okołomieszkowym w celu kontrolowania odpowiedzi zapalnej gospodarza, jako środek oszczędzający steroidy u pacjentów wymagających długotrwałego stosowania steroidów. Pacjenci z cysticerkoidalnym zapaleniem mózgu nie powinni być leczeni lekami cysticydowymi, ponieważ może to nasilić nadciśnienie wewnątrzczaszkowe. Leczenie powinno być ukierunkowane na zmniejszenie obrzęku za pomocą kortykosteroidów (do 32 mg deksametazonu na dobę) i mannitolu w dawce 2 mg/kg na dobę .

5.2. Pozapajęczynówkowe NCC

Brak jest kontrolowanych badań dotyczących postępowania w chorobie podpajęczynówkowej. W serii pacjentów leczonych wyłącznie za pomocą przekierowania płynu mózgowo-rdzeniowego 50% zmarło przy medianie obserwacji wynoszącej 8 lat i 11 miesięcy. W chorobie podpajęczynówkowej z powodzeniem stosowano leki torbielowate ze steroidami oraz shunting wodogłowia. Reakcja zapalna tocząca się wokół torbieli może doprowadzić do zamknięcia naczyń leptomeningealnych, a w konsekwencji do udaru mózgu lub wodogłowia. Dlatego steroidy muszą być stosowane w połączeniu z terapią. Większość ekspertów uważa, że podpajęczynówkowe NCC jest wskazaniem do leczenia środkami przeciwpasożytniczymi. Nie ma zgodności co do dawki leku przeciwpasożytniczego i długości leczenia tej postaci NCC. W badaniu 33 pacjentów z olbrzymimi cysticerci w szczelinie Sylwana leczonych albendazolem (15 mg/kg/d przez 4 tygodnie) stwierdzono tylko jeden zgon z powodu niedokrwistości aplastycznej w ciągu 59 miesięcy, przy czym pacjenci wymagali kilku kursów leczenia. Dlatego też pojedynczy kurs u pacjentów z chorobą podpajęczynówkową jest prawdopodobnie niewystarczający, a do leczenia niektórych pacjentów może być wymagana terapia długoterminowa (miesiące). Podobnie nie ustalono optymalnej dawki i czasu stosowania steroidów. Metotreksat był stosowany jako środek oszczędzający steroidy w chorobie podpajęczynówkowej u pacjentów wymagających długotrwałego stosowania steroidów i doświadczających nietolerowanych działań niepożądanych.

Terapia w przypadku choroby komorowej musi być zindywidualizowana. Opisano leczenie przeciwrobacze komory czwartej, trzeciej i bocznej. Jeśli wodogłowie jest obecny pacjentów, powinny mieć shunt umieszczone przed terapii medycznej . Chirurgia jest podstawą w tej formie NCC. W literaturze pojawia się coraz więcej doniesień popierających stosowanie giętkiej neuroendoskopii w celu usunięcia torbieli podpajęczynówkowych oraz torbieli umiejscowionych w komorach bocznych, trzeciej i czwartej. Cysty, które wzmacniają się w MRI mogą nie nadawać się do usunięcia endoskopowego.

Ważne jest, aby uznać, że leczenie NCC jest skomplikowane i obejmuje środki przeciwzapalne, leki przeciwpasożytnicze, a w niektórych przypadkach operację. Powinno być ono prowadzone przez lekarzy posiadających odpowiednią wiedzę w tej dziedzinie.

.