Abstract

Objective: W niniejszej pracy zbadano wpływ cech demograficznych pacjenta oraz cech około- i pooperacyjnych (≪7 dni) na występowanie przewlekłego bólu w klatce piersiowej 1 rok po operacji kardiochirurgicznej. Udokumentowano również wpływ przewlekłego bólu w klatce piersiowej na życie codzienne. Metody: Przeprowadzono prospektywne badanie kohortowe 146 pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii po operacji kardiochirurgicznej przez sternotomię. Oceny bólu (skala numeryczna 0-10) rejestrowano w ciągu pierwszych 7 dni pooperacyjnych. Rok później za pomocą kwestionariusza oceniano częstość występowania w ciągu 2 poprzedzających tygodni przewlekłego bólu w klatce piersiowej (skala numeryczna >0) związanego z pierwotnym zabiegiem operacyjnym. Wyniki: Rok po operacji 42 (35%) ze 120 odpowiadających pacjentów zgłaszało przewlekły ból w klatce piersiowej. Wieloczynnikowa analiza regresji cech charakterystycznych pacjentów wykazała, że operacja nieelekcyjna, ponowna sternotomia, silny ból (skala numeryczna ≥4) w trzeciej dobie pooperacyjnej oraz płeć żeńska były niezależnymi czynnikami predykcyjnymi przewlekłego bólu w klatce piersiowej. Ponadto osoby cierpiące przewlekle zgłaszały więcej zaburzeń snu i częstsze stosowanie leków przeciwbólowych niż ich kohorta. Wnioski: Zidentyfikowaliśmy szereg czynników korelujących z utrzymującym się bólem w klatce piersiowej po operacji kardiochirurgicznej ze sternotomią. Świadomość tych predyktorów może być przydatna w dalszych badaniach dotyczących zarówno zapobiegania, jak i leczenia przewlekłego bólu w klatce piersiowej, potencjalnie poprawiając jakość życia pooperacyjnego znacznej części chorych. Tymczasem przewlekły ból w klatce piersiowej powinien być omówiony przedoperacyjnie z pacjentami z grupy ryzyka, aby byli oni rzeczywiście poinformowani o możliwych konsekwencjach operacji.

1 Wstęp

Przewlekły ból w klatce piersiowej po operacji kardiochirurgicznej przez sternotomię jest poważnym problemem dotyczącym 17-56% pacjentów. Pacjenci doświadczający go zgłaszają istotnie gorszy stan zdrowia fizycznego i psychicznego w porównaniu z chorymi bez przewlekłego bólu w klatce piersiowej. Chociaż dokładna etiologia bólu nie jest znana, badania retrospektywne sugerują jako czynniki ryzyka alergię na drut osteosyntezy używany do zamknięcia mostka, młody wiek i użycie tętnicy piersiowej wewnętrznej. Niewiele prospektywnych badań dotyczyło jednak możliwych predyktorów przewlekłego bólu w klatce piersiowej po sternotomii, a jeszcze mniej oceniało możliwy związek między przewlekłym i wczesnym bólem pooperacyjnym. Jest to szczególnie istotne, ponieważ po wystąpieniu przewlekłego bólu w klatce piersiowej leczenie jest trudniejsze, co prowadzi do znacznego obniżenia jakości zdrowia tych pacjentów. W niniejszym prospektywnym badaniu analizowano wpływ danych demograficznych pacjenta oraz cech około- i pooperacyjnych (≪7 dni) na występowanie przewlekłego bólu w klatce piersiowej 1 rok po operacji kardiochirurgicznej. Równocześnie odnotowaliśmy jego negatywny wpływ na codzienne życie pacjentów w postaci zaburzeń snu i stosowania leków przeciwbólowych.

2 Metody i materiały

2.1 Pacjenci

Przeprowadzono prospektywne badanie kohortowe pacjentów przyjętych do Oddziału Intensywnej Terapii (OIT) Szpitala św. Antoniego po operacji kardiochirurgicznej przez sternotomię w okresie 28 czerwca 2006-18 sierpnia 2006. Do badania włączono pacjentów w wieku co najmniej 18 lat, zdolnych do adekwatnej komunikacji po operacji, tzn. bez uszkodzeń neurologicznych i potrafiących porozumiewać się w języku niderlandzkim lub angielskim. Interwencje obejmowały pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG), operacje zastawek, połączenie operacji zastawek i CABG oraz operacje aorty wstępującej (Tabela 1 ). Komisja etyki medycznej lokalnego szpitala zatwierdziła zarówno protokół systematycznego pomiaru poziomu bólu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, jak i protokół oceny, czy ta sama kohorta pacjentów doświadczyła przewlekłego bólu w klatce piersiowej 10-12 miesięcy po operacji. Odstąpiono od wymogu pisemnej świadomej zgody, ponieważ analiza danych była w pełni anonimowa.

2.2 Postępowanie około- i pooperacyjne oraz ocena bólu

W przypadku wszystkich pacjentów technika znieczulenia była standaryzowana: do indukcji znieczulenia stosowano midazolam lub diazepam, fentanyl i propofol. Pacjentów porażano pankuronium. Znieczulenie podtrzymywano za pomocą propofolu, sewofluranu, podtlenku azotu i fentanylu lub remifentanilu, zgodnie z preferencjami anestezjologa prowadzącego. Oceny bólu rejestrowano zarówno na oddziale intensywnej terapii, jak i na oddziale od 0 do 7 dnia po operacji. Zgodnie z lokalną praktyką kliniczną, oceny bólu dokonywano co najmniej 3 razy dziennie na oddziale intensywnej terapii i co najmniej raz dziennie na oddziale. Po przybyciu na OIT chorzy otrzymywali ciągły dożylny wlew morfiny (2 mg h-1) w połączeniu z acetaminofenem (1 g doustnie lub doodbytniczo 4 razy dziennie), zgodnie ze standardowym protokołem. Dodatkowe podawanie i zmniejszanie dawki morfiny było wykonywane przez prowadzących intensywistów i pielęgniarki na podstawie zgłaszanych dolegliwości bólowych. Ból był oceniany przy użyciu Numerycznej Skali Oceny (NRS), w której „0” oznacza brak bólu, a „10” oznacza maksymalny ból, jaki można sobie wyobrazić. NRS ≥ 4 uznawano za ból silny.

2.3 Wyniki oceny bólu 1 rok po operacji kardiochirurgicznej

Dziesięć do 12 miesięcy po operacji kardiochirurgicznej ze wszystkimi pacjentami kontaktował się telefonicznie jeden ankieter (LIJ) i za pomocą kwestionariusza (Tabela 2 ) pytał o obecność przewlekłego bólu w klatce piersiowej i jego ewentualny wpływ na życie codzienne. Przewlekły ból klatki piersiowej był definiowany jako ból mostka i/lub klatki piersiowej z NRS > 0 w ciągu 2 tygodni poprzedzających wywiad, który pacjent zidentyfikował jako zarówno pooperacyjny, jak i inny od ewentualnych wcześniejszych doświadczeń z dławicą piersiową. Pacjenci zostali poproszeni o ocenę poziomu bólu za pomocą NRS dla najlepszego (najmniejszy ból) i najgorszego (największy ból) dnia w ciągu 2 tygodni poprzedzających badanie. Wszystkie pytania odnoszące się do poziomu bólu w wywiadzie były oparte na Kwestionariuszu Bólu McGill .

2.4 Analiza statystyczna

Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu Statistical Package for Social Sciences (SPSS) w wersji 16.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Test U Manna-Whitneya oraz test chi2 posłużyły do porównania różnic odpowiednio w danych nieparametrycznych i nominalnych. W analizie jednoczynnikowej uwzględniono wszystkie możliwe zmienne w celu porównania grup pacjentów z i bez przewlekłego bólu w klatce piersiowej. Następnie przeprowadzono analizę wieloczynnikowej regresji logistycznej (MLR). Unikatowe predyktory wyniku z p-value ≪0.10 zostały wybrane do analizy MLR z krokową eliminacją wsteczną. Zmienną zależną był „przewlekły ból w klatce piersiowej”, a jako zmienne niezależne wykorzystano możliwe predyktory. Przeprowadzono analizę wrażliwości, aby wykluczyć wpływ brakujących danych (dla 10 pacjentów dotyczących oceny bólu w 3. dobie) na wynik MLR. Wyniki wyrażono jako ilorazy szans i odpowiadające im 95% przedziały ufności (95% CI). Wszystkie porównania były dwuwartościowe, a wartość p ≪0,05 uznano za istotną statystycznie.

3 Wyniki

Z łącznej liczby 146 pacjentów, 120 było dostępnych i było w stanie odpowiedzieć na kwestionariusz (ryc. 1 ). Charakterystykę pacjentów, którzy udzielili odpowiedzi, podsumowano w tabeli 1. Rok po operacji kardiochirurgicznej 42/120 pacjentów (35%) zgłaszało ból w klatce piersiowej (NRS > 0) w ciągu poprzedzających 2 tygodni. W najgorszym dniu 35 (29,2%) pacjentów zgłaszało ból w klatce piersiowej o skali NRS ≥ 4. Chociaż większość pacjentów (91,7%) nie odczuwała bólu (NRS = 0) w najlepszym dniu, 7/10 pacjentów z NRS > 0 zgłosiło silny ból (NRS ≥ 4).

Table 3 compares the peri- and postoperative characteristics of patients with and without chronic thoracic pain via univariate analysis. Na podstawie tej analizy do wieloczynnikowej analizy regresji logistycznej ze stopniową eliminacją wsteczną wybrano operację nieelekcyjną, ponowną sternotomię podczas przyjęcia, silny ból (NRS ≥ 4) w 3. dobie pooperacyjnej oraz płeć żeńską. Analiza wieloczynnikowa wykazała, że operacja nie-wyborcza, ponowna sternotomia podczas przyjęcia, silny ból (NRS ≥ 4) w 3 dobie pooperacyjnej i płeć żeńska są niezależnymi czynnikami predykcyjnymi przewlekłego bólu w klatce piersiowej z odpowiednimi ilorazami szans 4,22, 3,38, 2,89 i 2,39, jak pokazano w Tabeli 4 . Analiza wrażliwości dla 10 brakujących ocen bólu w 3. dobie pooperacyjnej nie wykazała różnicy w istotności predyktorów przewlekłego bólu wynikających z analizy wieloczynnikowej.

Częstość występowania przewlekłego bólu nie różniła się pomiędzy poszczególnymi rodzajami operacji u pacjentów poddanych operacji po raz pierwszy (104/120), to jest 19/50 (38%) w przypadku CABG, 8/22 (36%) w przypadku operacji zastawki, 6/19 (32%) w przypadku połączonej operacji CABG i zastawki oraz 4/13 (31%) w przypadku operacji aorty (p ≪ 0,95). Istotnie więcej pacjentów z przewlekłym bólem w klatce piersiowej zgłaszało zaburzenia snu z powodu bólu (15/42 (35,7%) vs 1/78 (1,3%), p ≪ 0,001) i częstsze stosowanie leków przeciwbólowych (14/42 (33,3%) vs 1/78 (1,3%), p ≪ 0,001) w porównaniu z osobami bez przewlekłego bólu w klatce piersiowej.

Dwie trzecie z 42 osób cierpiących na przewlekły ból zlokalizowało swój ból w okolicy sternotomii, podczas gdy 28,6% odczuwało go w innym miejscu klatki piersiowej, a 4,8% w sposób rozproszony w nieokreślonej anatomicznie okolicy klatki piersiowej. Spośród tych 42 pacjentów, sześciu (14,3%) stwierdziło, że ból miał mniejszy lub większy wpływ na ich codzienne życie. Sześciu z nich (14,3%) przestało pracować lub pracowało tylko w niepełnym wymiarze godzin z powodu bólu, sześciu (14,3%) kontynuowało pracę w pełnym wymiarze godzin pomimo bólu, a 30 było na emeryturze. Angina była zgłaszana przez 9/42 (21,4%) pacjentów doświadczających bólu przewlekłego i przez 7/78 (9,0%) (p ≪ 0,16) osób niecierpiących na ból. Nie było różnicy między pacjentami bez (n = 11, 14,1%) lub z (n = 5, 11,9%) przewlekłym bólem, którzy przeszli wcześniej sternotomię.

4 Dyskusja

W tym prospektywnym badaniu staraliśmy się zidentyfikować czynniki ryzyka przewlekłego bólu w klatce piersiowej po operacji kardiochirurgicznej przez sternotomię jako pierwszy krok w kierunku wczesnego leczenia i zapobiegania. W tym celu zebraliśmy dane demograficzne pacjentów, ocenę bólu w ciągu pierwszych 7 dni pooperacyjnych oraz różne zmienne chirurgiczne. Następnie skorelowaliśmy te zmienne z wynikami kontrolnego wywiadu telefonicznego przeprowadzonego 10-12 miesięcy po operacji. Przewlekły ból w klatce piersiowej był zgłaszany przez 35% ze 120 pacjentów, a 29% z nich odczuwało silny ból. Przy ponad 2 milionach zabiegów chirurgicznych na otwartym sercu rocznie, przewlekły ból w klatce piersiowej może być uważany za poważne powikłanie o dużej częstości występowania. Zapobieganie przewlekłemu bólowi w klatce piersiowej jest skomplikowane przez fakt, że patofizjologia i czynniki ryzyka nie są jeszcze w pełni poznane. Kehlet wyjaśnia patofizjologię przewlekłego bólu pooperacyjnego poprzez reaktywne zmiany w nerwach lub systemach przekazywania bodźców czuciowych w rdzeniu kręgowym i mózgu, które skutkują nieprawidłową funkcją neuronów z utrzymującym się bólem pooperacyjnym.

Prezentowane badanie wskazuje, że kilka około- i pooperacyjnych cech pacjenta koreluje z obecnością przewlekłego bólu w klatce piersiowej 1 rok po operacji kardiochirurgicznej przez sternotomię. W szczególności, operacja nie-wyborcza, ponowna sternotomia wkrótce po pierwotnej operacji, silny ból (NRS ≥ 4) w 3 dobie po operacji oraz płeć żeńska były silnie związane z przewlekłym bólem w klatce piersiowej i dlatego mogą być uważane za czynniki ryzyka tego stanu.

Nie-wyborcza operacja była najsilniejszym predyktorem rozwoju przewlekłego bólu w klatce piersiowej. Według naszej wiedzy, nie było to wcześniej opisywane. W prawie wszystkich badaniach nad przewlekłym bólem w klatce piersiowej po sternotomii, pacjenci, którzy przeszli nieelekcyjną operację byli albo wykluczeni, albo analizowani oddzielnie. Nasze badanie, dla kontrastu, obejmowało 16 (13%) pacjentów, którzy byli poddani nieelekcyjnemu zabiegowi chirurgicznemu. Rozszerzając wyjaśnienie Kehleta, być może w przypadku operacji wykonywanych w trybie nagłym ośrodkowy układ nerwowy nie jest w stanie odpowiednio zaadaptować się do nowej sytuacji, co skutkuje odczuwaniem bólu utrzymującego się poza zwykłym okresem gojenia. Wyjaśnienie to jest czysto hipotetyczne, a dalsze badania nad związkiem między operacjami wykonywanymi w trybie nagłym a rozwojem bólu przewlekłego są uzasadnione.

Niezaplanowana re-sternotomia w trybie nagłym podczas hospitalizacji po operacji pierwotnej była również istotnym czynnikiem ryzyka przewlekłego bólu w klatce piersiowej w naszym badaniu. Mogło to nie być w pełni docenione w poprzednim badaniu ze względu na mniejszą częstość występowania re-sternotomii; 3% (19 z 625) pacjentów w tamtym badaniu w porównaniu z 15% (18 ze 120) w obecnym raporcie. Chociaż stosunkowo duża liczba reoperacji w obecnym badaniu może czynić grupę mniej reprezentatywną, jest wysoce prawdopodobne, że tylko dzięki tak dużej częstości występowania można było wykazać związek między ponowną resternotomią wkrótce po pierwotnej operacji a bólem przewlekłym. Jednym z wyjaśnień rozwoju przewlekłego bólu w klatce piersiowej w tej grupie może być powtarzające się uszkodzenie tkanek spowodowane ponowną sternotomią. Chociaż powtórzenie danej operacji zostało uznane w chirurgii ogólnej jako czynnik ryzyka bólu przewlekłego, nie zaobserwowaliśmy związku pomiędzy przewlekłym bólem w klatce piersiowej a wcześniejszą historią medyczną sternotomii w naszej grupie badanej (16 pacjentów lub 13%).

Dwa retrospektywne badania zaproponowały, że ból we wczesnej fazie pooperacyjnej, jak wskazano przez większe zużycie opioidów, był czynnikiem ryzyka przewlekłego bólu w klatce piersiowej, ale nie przedstawiły wyników oceny bólu. Dwa kolejne badania wykazały związek pomiędzy wyższą punktacją bólu w 4 lub 5 dobie po operacji z utrzymującym się bólem w klatce piersiowej. Dlatego też prospektywnie rejestrowaliśmy oceny bólu u pacjentów na oddziale intensywnej terapii, tak szybko jak to było możliwe po operacji. Ból odczuwany w 3 dobie – ale nie w 1 lub 2 – po operacji korelował z występowaniem przewlekłego bólu w klatce piersiowej. Wyniki te są zgodne z wynikami badań Jensena i Ho, którzy stwierdzili, że zadowalająca analgezja lekami zewnątrzoponowymi podczas operacji i w pierwszych dniach po zabiegu nie może zapobiec wystąpieniu przewlekłego bólu w klatce piersiowej. Ból odczuwany w pierwszych 2 dobach pooperacyjnych może więc nie być czynnikiem wyzwalającym rozwój bólu przewlekłego. Jednak w 3. dobie po zabiegu, zmniejszenie dawki leków przeciwbólowych w połączeniu ze zwiększonym obciążeniem świeżej rany przez mobilizację może prowadzić do ciągłej stymulacji układów przekaźnictwa czuciowego, co skutkuje utrzymywaniem się bólu.

Wpływ różnic płciowych na fizjologiczne reakcje na bodźce szkodliwe jest aktywnym obszarem badań, ponieważ badania epidemiologiczne wykazują, że kobiety są znacznie bardziej narażone na ból kliniczny niż mężczyźni. Wykazano, że kobiety doświadczają większego bólu we wczesnej fazie pooperacyjnej po zabiegach kardiochirurgicznych oraz doświadczają większego bólu przewlekłego po torakotomii. W naszym obecnym badaniu stwierdziliśmy, że większy odsetek kobiet niż mężczyzn cierpiał z powodu uporczywego bólu w klatce piersiowej po operacji kardiochirurgicznej przez sternotomię (odpowiednio 43% vs 26%). W innych badaniach nie stwierdzono takiej zależności, ale populacje w tych przypadkach obejmowały najwyżej 25% kobiet, w przeciwieństwie do 32% w obecnym doniesieniu, a zatem mogły nie mieć wystarczającej mocy statystycznej do wykrycia tego efektu. Chociaż różnice między płciami w biologicznych i psychospołecznych mechanizmach reakcji na bodźce bólowe oraz różnice w odpowiedzi na leczenie zostały zgłoszone wcześniej, podstawowe przyczyny tego uprzedzenia ze względu na płeć pozostają niejasne.

Pomimo, że zestawy danych dotyczących poziomu bólu w pierwszym tygodniu pooperacyjnym zarówno na OIT, jak i na oddziale były dostępne w wyniku poprzedniego badania, wywiady telefoniczne zostały przeprowadzone specjalnie na potrzeby tego badania. Pacjenci zostali poproszeni o retrospektywne opisanie swoich objawów w ciągu 2 poprzedzających tygodni. Podejście to zapewnia zatem jednopunktowe oszacowanie częstości występowania bólu przewlekłego i jest narażone na błędy pamięci. Interesujące byłoby ustalenie, czy te same wyniki zostałyby uzyskane, gdyby pacjenci byli proszeni o prowadzenie dzienniczka i prospektywne rejestrowanie oceny bólu w ciągu 2 tygodni. Podczas gdy to podejście mogłoby być włączone do przyszłych badań, jedną z zalet wywiadu telefonicznego jest jego wysoki wskaźnik odpowiedzi, który nie podlega problemom związanym z przestrzeganiem zaleceń (87,6% pacjentów, którzy żyli, mogło być ocenionych tą metodą). Innym problemem w projekcie naszego badania jest liczba pomiarów bólu w pierwszym tygodniu pooperacyjnym. Na oddziale intensywnej terapii ból był oceniany trzy razy dziennie, natomiast na oddziale tylko raz dziennie. W świetle naszych wyników pokazujących, że poziom bólu w 3 dobie pooperacyjnej jest związany z bólem przewlekłym, ważne wydaje się ponowne rozważenie tak małej liczby pomiarów bólu w ciągu doby na oddziale. Wreszcie, czytelnik może się zastanawiać, jak przełożyć liczby dotyczące bólu przewlekłego na własną, specyficzną grupę chorych, ponieważ obecnie badana grupa jest dość niejednorodna. Przedstawiliśmy jednak grupę chorych łącznie, ponieważ częstość występowania bólu przewlekłego nie różniła się istotnie między chorymi poddanymi różnym rodzajom operacji i z lub bez sternotomii w wywiadzie.

W podsumowaniu, nasze badanie pokazuje, że operacje nieelekcyjne, ponowna sternotomia wkrótce po pierwotnej operacji, silny ból w trzeciej dobie pooperacyjnej i płeć żeńska są niezależnymi predyktorami rozwoju przewlekłego bólu w klatce piersiowej. Świadomość tych predyktorów może być przydatna w dalszych badaniach, ponieważ obecna wiedza na temat etiologii, zapobiegania i leczenia przewlekłego bólu w klatce piersiowej jest wciąż zbyt ograniczona. Dalsze badania są konieczne, ponieważ pooperacyjna jakość życia znacznej części pacjentów może ulec potencjalnej poprawie. Tymczasem przewlekły ból w klatce piersiowej powinien być omawiany przedoperacyjnie z pacjentami z grupy ryzyka, tak aby byli oni rzeczywiście poinformowani o możliwych konsekwencjach zbliżającej się operacji.

Podziękowania

Serdecznie dziękujemy Pani Madeleine E. Lemieux, z Department of Pediatric Oncology, Dana-Farber Cancer Institute, Children’s Hospital Boston and Harvard Medical School, Boston, USA, za korektę językową naszego artykułu.

.