Recommendations for Specific Categories of Procedures

Profilaktyka jest wskazana w przypadku wszystkich procedur niesklasyfikowanych jako czyste. Jak wcześniej stwierdzono, pewne czynniki ryzyka uzasadniają stosowanie profilaktyki również w przypadku procedur czystych. Poniższe zalecenia odnoszą się do konkretnych procedur. Przydatny jest również ostatni raport dotyczący standardów jakości, w którym dokonano dalszej kwalifikacji siły zaleceń na podstawie jakości dostępnych dowodów potwierdzających.4

Zabiegi na skórze i powierzchownych tkankach miękkich

Profilaktyka nie jest wskazana w przypadku zabiegów na skórze i powierzchownych tkankach miękkich. W przypadku pacjentów z dwoma lub więcej istotnymi czynnikami ryzyka (tab. 2) profilaktyka jest dopuszczalna, ale nie jest zdecydowanie wskazana. Rany urazowe wymagają rozważenia statusu szczepienia pacjenta przeciwko tężcowi. Chociaż dopuszczalne jest podanie pojedynczej dawki antybiotyku, zasadniczymi elementami profilaktyki są mechaniczne oczyszczanie i przestrzeganie wytycznych dotyczących postępowania z otwartymi ranami powstałymi ponad 12 godzin przed leczeniem.

Zabiegi w obrębie głowy i szyi

W przypadku zabiegów wymagających wprowadzenia do gardła lub przełyku wskazane jest objęcie badaniem bakterii tlenowych. Wykazano, że profilaktyka zmniejsza częstość występowania ciężkiego zakażenia rany o około 50%.18,19 Skuteczna jest zarówno profilaktyka oparta na penicylinach, jak i cefalosporynach. Powszechnie stosowana jest cefazolina. Profilaktyka nie jest wskazana w przypadku zabiegów stomatologicznych, chociaż jest ona uzasadniona u pacjentów z obniżoną odpornością poddawanych tym zabiegom.

Zabiegi neurochirurgiczne

Badania oceniające skuteczność profilaktyki antybiotykowej w zabiegach neurochirurgicznych wykazały zmienne wyniki. Ostatnio dokonano przeglądu danych na ten temat.18,20 Mimo to profilaktyka jest obecnie zalecana w przypadku zabiegów kraniotomii i shuntów. Profilaktyka jest ukierunkowana na S. aureus lub Staphylococcus epidermidis. Oceniano różne schematy, począwszy od połączeń cefazoliny i gentamycyny (Garamycin) po terapię pojedynczymi dawkami cefazoliny, wankomycyny, piperacyliny (Pipracil, Zosyn) i kloksacyliny (Cloxapen, Tegapen). Nie wykazano jednoznacznie, że któryś z tych schematów jest lepszy. Do czasu uzyskania dalszych danych za właściwe uważa się leczenie cefazoliną.

Ogólne zabiegi w obrębie klatki piersiowej

Profilaktyka jest rutynowo stosowana w przypadku prawie wszystkich zabiegów w obrębie klatki piersiowej, pomimo braku dostępnych dowodów potwierdzających (większość dowodów opiera się na badaniach dotyczących resekcji płuc z powodu raka płuc).21,22 Ogólnie rzecz biorąc, siła zalecenia jest proporcjonalna do prawdopodobieństwa napotkania dużej liczby drobnoustrojów podczas zabiegu. Resekcja płuc w przypadku częściowej lub całkowitej niedrożności dróg oddechowych jest zabiegiem, w którym profilaktyka jest wyraźnie uzasadniona. Podobnie, profilaktyka jest zdecydowanie zalecana w przypadku zabiegów wymagających wejścia do przełyku. Chociaż zakres drobnoustrojów spotykanych podczas zabiegów w obrębie klatki piersiowej jest szeroki, większość z nich jest wrażliwa na cefazolinę, która jest zalecanym środkiem.

Zabiegi kardiologiczne

Profilaktyka przeciw S. aureus i S. epidermidis jest wskazana u pacjentów poddawanych zabiegom kardiologicznym. Chociaż ryzyko zakażenia jest małe, to zachorowalność na zapalenie śródpiersia lub zakażenie rany mostka jest duża. W wielu badaniach oceniano schematy antybiotykoterapii oparte na penicylinie, cefalosporynach pierwszej generacji, cefalosporynach drugiej generacji lub wankomycynie.23,24 Chociaż profilaktyka jest skuteczna, nie wykazano wyraźnej wyższości konkretnego schematu. W niektórych przypadkach wyniki były zależne od instytucji, z wyjątkowo dużymi odsetkami opornych na metycylinę S. aureus lub S. epidermidis. Niezależnie od tych wyjątków, cefazolina jest odpowiednim lekiem. Co szczególnie istotne, ominięcie krążeniowo-oddechowe zmniejsza eliminację leków, więc dodatkowe dawki śródoperacyjne zwykle nie są konieczne.

Optymalny czas trwania profilaktyki pozostaje tematem dyskusyjnym, przy czym wielu klinicystów zaleca profilaktykę przez ponad 24 godziny lub do czasu usunięcia linii inwazyjnych i drenów piersiowych. Większość chirurgów kontynuuje terapię przez minimum 24 godziny. Stosowanie profilaktyki do czasu usunięcia wszystkich linii i drenów nie jest zalecane ani poparte danymi.4

Zabiegi w obrębie przewodu pokarmowego

Profilaktyka jest zalecana w przypadku większości zabiegów w obrębie przewodu pokarmowego. Liczba drobnoustrojów i odsetek drobnoustrojów beztlenowych stopniowo wzrasta wzdłuż przewodu pokarmowego, dlatego zalecenia zależą od odcinka przewodu pokarmowego, do którego wprowadzany jest produkt podczas zabiegu. Wewnętrzne ryzyko infekcji związane z zabiegami wykonywanymi w żołądku, dwunastnicy i proksymalnej części jelita cienkiego jest dość niskie i nie uzasadnia rutynowych zaleceń dotyczących profilaktyki. Jednak w praktyce klinicznej przeważają szczególne okoliczności, które zmieniają to zalecenie. Każdy kontekst związany ze zmniejszeniem kwasowości żołądka wiąże się z wyraźnym wzrostem liczby bakterii i ryzyka zakażenia rany.4 Dlatego wcześniejsze stosowanie leków zobojętniających kwas żołądkowy, blokerów histaminy lub inhibitora pompy protonowej kwalifikuje pacjenta do profilaktyki. Profilaktyka wskazana jest również przy zabiegach leczących krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Zastój prowadzi również do wzrostu liczby bakterii, dlatego profilaktyka jest uzasadniona przy zabiegach korygujących niedrożność. Ponadto, wewnętrzne ryzyko infekcji u pacjentów z chorobliwą otyłością i zaawansowaną chorobą nowotworową jest wystarczająco wysokie, aby uzasadnić stosowanie profilaktyki w tych przypadkach. Chociaż flora miejscowa u tych pacjentów jest zmieniona, cefazolina zapewnia odpowiednią profilaktykę i jest zalecanym środkiem.

Procedury kolorektalne wiążą się z bardzo wysokim wewnętrznym ryzykiem zakażenia i uzasadniają silne zalecenie profilaktyki. W kilku badaniach wykazano skuteczność, a odsetek zakażeń zmniejszył się z ponad 50% do mniej niż 9%.3,25-27 Spektrum działania antybiotyków jest ukierunkowane na tlenowce gram-ujemne i bakterie beztlenowe. Stosuje się różne strategie z wykorzystaniem antybiotyków podawanych pozajelitowo lub dojelitowo, ale wszystkie strategie opierają się na stosowaniu mechanicznego przygotowania jelita grubego za pomocą środków oczyszczających, takich jak glikol polietylenowy, mannitol lub cytrynian magnezu, podawanych doustnie, oraz lewatyw.

Taka obróbka wstępna zmniejsza objętość kału, ale nie zmniejsza stężenia bakterii w stolcu. W rzeczywistości ryzyko zakażenia przy zastosowaniu samego przygotowania mechanicznego nadal wynosi ponad 25 do 30 procent.26,27 Dlatego zaleca się stosowanie dodatkowej profilaktyki. Opcje obejmują albo profilaktykę intraluminalną (doustną) skierowaną na bakterie tlenowe i beztlenowe (podawaną dzień przed operacją), albo pozajelitowe podawanie antybiotyków o podobnej aktywności bezpośrednio przed operacją.28 Ogólnie rzecz biorąc, dodanie antybiotyków intraluminalnych zmniejsza ryzyko zakażenia do około 9 procent lub mniej, podobnie jak ryzyko związane z samym podawaniem pozajelitowym.

Badania porównujące samo przygotowanie intraluminalne z przygotowaniem intraluminalnym i podawaniem pozajelitowym dały mieszane wyniki. W powszechnej praktyce chirurgów zajmujących się chirurgią kolorektalną w Stanach Zjednoczonych stosuje się zarówno profilaktykę śródścienną, jak i pozajelitową, przy czym lek pozajelitowy podaje się bezpośrednio przed operacją.29

Różne schematy śródścienne wydają się mieć podobną skuteczność. Jeden z zalecanych schematów składa się z bazy erytromycyny i neomycyny podawanych o godzinie 13.00, 14.00 i 23.00 (1 g każdego leku na dawkę) w dniu poprzedzającym zabieg zaplanowany na godzinę 8.00. Metronidazol można zastąpić erytromycyną, a kanamycynę (Kantrex) można zastąpić neomycyną. Jeśli konieczna jest profilaktyka pozajelitowa, zaleca się stosowanie cefalosporyny drugiej generacji o aktywności wobec drobnoustrojów beztlenowych. Cefotetan i cefoksytyna są równie skuteczne.

Podsumowując, zalecenia dotyczące profilaktyki zabiegów na jelicie grubym obejmują następujące elementy: (1) mechaniczne oczyszczanie rozpoczynające się dzień przed operacją, zwykle kontynuowane do czasu, gdy wypływ jest czysty (lub do czterech do sześciu godzin przed rozpoczęciem operacji); (2) baza neomycyny i erytromycyny, 1 g każdego leku doustnie o godzinie 13.00, (3) dożylne podanie cefotetanu lub cefoksytyny w ciągu 30 minut od momentu nacięcia.

Profilaktyka jest również zalecana w przypadku appendektomii. Chociaż samoistne ryzyko zakażenia jest niskie w przypadku niepowikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego, stan wyrostka robaczkowego pacjenta przed operacją jest zwykle nieznany. Dopuszczalnymi lekami są cefotetan lub cefoksytyna. Metronidazol w połączeniu z aminoglikozydem lub chinolonem jest również akceptowalnym schematem. W przypadku niepowikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego leczenie nie musi być rozszerzone na okres pooperacyjny. Powikłane zapalenie wyrostka robaczkowego (np. z towarzyszącą perforacją lub zgorzelą) jest wskazaniem do antybiotykoterapii, przez co rozważania na temat profilaktyki stają się nieistotne.

Zabiegi na drogach żółciowych

Zalecenia dotyczące profilaktyki antybiotykowej przy zabiegach na drogach żółciowych zależą od obecności specyficznych czynników ryzyka. Ogólnie rzecz biorąc, profilaktyka w przypadku elektywnej cholecystektomii (otwartej lub laparoskopowej) może być traktowana jako opcjonalna. Czynniki ryzyka związane z częstszym występowaniem bakterii w żółci, a tym samym ze zwiększonym ryzykiem zakażenia pooperacyjnego, obejmują wiek powyżej 60 lat, chorobę przewodu wspólnego, rozpoznanie zapalenia pęcherzyka żółciowego, obecność żółtaczki i wcześniejsze operacje dróg żółciowych w wywiadzie.4 Tylko jeden czynnik jest konieczny, aby uznać pacjenta za osobę z grupy wysokiego ryzyka. W większości przypadków objawowej kamicy żółciowej, spełniających kryteria wysokiego ryzyka, dopuszczalnym lekiem jest cefazolina. Nie wykazano, aby leki o teoretycznie większej aktywności przeciwdrobnoustrojowej powodowały mniejszy odsetek zakażeń pooperacyjnych.

Zabiegi położnicze i ginekologiczne

Profilaktyka jest wskazana w przypadku cięcia cesarskiego oraz histerektomii brzusznej i pochwowej. Liczne badania kliniczne wykazały zmniejszenie ryzyka zakażenia rany lub endometritis nawet o 70% u pacjentek poddawanych cesarskiemu cięciu.30 W przypadku cesarskiego cięcia antybiotyk podaje się bezpośrednio po zaciśnięciu pępowiny, aby uniknąć narażenia noworodka na kontakt z antybiotykami. Mimo teoretycznej potrzeby objęcia antybiotykami drobnoustrojów gram-ujemnych i beztlenowych, w badaniach nie wykazano lepszych wyników stosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania w porównaniu z cefazoliną. Dlatego zalecanym lekiem jest cefazolina.

Zabiegi urologiczne

Zakres potencjalnych zabiegów urologicznych i związane z nimi ryzyko zakażenia są bardzo różne. Ogólnie rzecz biorąc, zaleca się osiągnięcie przedoperacyjnej sterylizacji moczu, jeśli jest to klinicznie wykonalne. W przypadku procedur wiążących się z wytworzeniem moczowodów zalecenia są podobne do zaleceń dotyczących procedur odnoszących się do określonego odcinka przewodu jelitowego wykorzystywanego do wytworzenia moczowodu. Procedury niewymagające wejścia do jelita i wykonywane w kontekście sterylnego moczu są uważane za procedury czyste. Należy jednak uznać, że profilaktyka w przypadku określonych procedur urologicznych nie została w pełni oceniona.

Zabiegi ortopedyczne

Profilaktyka antybiotykowa jest wyraźnie zalecana w przypadku niektórych procedur ortopedycznych. Należą do nich: wszczepienie protezy stawu skokowego, zespolenie stawu skokowego, rewizja protezy stawu skokowego, redukcja złamań biodra, redukcja wysokoenergetycznych złamań zamkniętych i redukcja złamań otwartych. Zabiegi takie wiążą się z ryzykiem zakażenia wynoszącym od 5 do 15%, które dzięki profilaktycznemu stosowaniu antybiotyków zmniejsza się do mniej niż 3%.3 W zakażeniach ran i stawów dominują S. aureus i S. epidermidis. Cefazolina zapewnia odpowiednie pokrycie. Dodatkowe stosowanie aminoglikozydów i przedłużenie pokrycia poza okres operacyjny jest powszechne, ale brak na to dowodów.

Zabiegi naczyniowe niekardiologiczne

Dostępne dane potwierdzają zalecenie pokrycia zabiegów z użyciem materiałów syntetycznych, zabiegów wymagających nacięcia pachwiny i zabiegów dotyczących aorty.3,4,31,32 Zalecanym lekiem jest cefazolina, ponieważ większość zakażeń jest spowodowana przez S. aureus lub S. epidermidis. Profilaktyka nie jest zalecana u pacjentów poddawanych endarterektomii szyjnej. Chociaż w dwóch badaniach wykazano skuteczność dwóch pooperacyjnych dawek antybiotyku,31,32 akceptowalne jest objęcie leczeniem tylko na czas trwania zabiegu.

Zabiegi na piersiach i przepuklinach

W różnych badaniach wyraźnie wykazano zmniejszenie ryzyka zakażenia przez profilaktyczne podawanie antybiotyków pacjentkom poddawanym zabiegom na piersiach i przepuklinach, aczkolwiek jest to zmniejszenie z natury rzeczy małego ryzyka.3,4,12,33 Ogólnie rzecz biorąc, profilaktykę uważa się za opcjonalną. W przypadku napraw przepuklin wymagających wszczepienia siatki profilaktyka jest uważana za pożądaną, ponieważ zachorowalność z powodu zakażonej siatki w pachwinie jest znaczna. Nie ma jednak prospektywnych badań potwierdzających skuteczność lub konieczność takiej praktyki. Zmodyfikowana radykalna mastektomia i wycięcie węzłów pachowych również wymagają profilaktyki, ponieważ rany w pobliżu lub w pachach są obarczone nieodłącznym ryzykiem zakażenia. Jeśli profilaktyka jest pożądana lub wskazana w przypadku którejkolwiek z tych procedur, zalecanym lekiem jest cefazolina.

Zabiegi laparoskopowe i torakoskopowe

Brak jest specyficznych danych potwierdzających zalecenie profilaktyki antybiotykowej w przypadku zabiegów laparoskopowych lub torakoskopowych. Dlatego, do czasu uzyskania nowych danych, należy stosować się do zaleceń dotyczących tej samej procedury wykonywanej „techniką otwartą”.

W tabeli 4 przedstawiono listę zaleceń specyficznych dla danej procedury.

.