Ból pięty za piętą lub tendinopatia Achillesa może występować jako pojedyncza jednostka, ale częściej występuje z innymi schorzeniami tylnej części pięty, takimi jak zapalenie kaletki maziowej, deformacja Haglunda i podskórne (udające) zapalenie kaletki maziowej Achillesa. DeOrio i Easley uważają, że termin „tendinopatia” powinien być stosowany w diagnostyce klinicznej, a terminy „zapalenie ścięgna” i „tendinoza” powinny być używane tylko w przypadku histologicznego potwierdzenia określonej patologii ścięgna.1

Tradycyjnie lekarze uważali, że tendinopatia Achillesa występuje w wyniku nadmiernej eksploatacji, powodującej mikrourazy w stopniu i częstotliwości, przy której ścięgno nie może się już goić i prowadzącej do mechanicznego uszkodzenia ścięgna.2 Naukowcy i klinicyści badali różne czynniki, które mogą wpływać na rozwój tendinopatii, takie jak przebieg treningu, okresy odpoczynku między seriami, anatomiczne ustawienie kończyny dolnej i czynniki biomechaniczne. Naukowcy przyjrzeli się również obuwiu w celu określenia jego roli w rozwoju schorzenia. Dalsze niejasności co do etiologii wynikają z faktu, że tendinopatia często występuje u osób, które są stosunkowo mało aktywne.3

What To Look For In The Clinical Presentation

W praktyce klinicznej istnieją dwie odrębne grupy pacjentów, którzy zgłaszają się z bólem tylnej części pięty. Pierwsza grupa to pacjenci starsi, prowadzący siedzący tryb życia i często otyli, przy czym kobiety są częściej dotknięte tym problemem niż mężczyźni. Pacjenci ci zgłaszają ból i sztywność, które nasilają się po okresie odpoczynku. Początkowo ból ten ustępuje po krótkim okresie chodzenia. Problem ten jest prawdopodobnie ostrym procesem na początku i pacjenci często zgłaszają, że rozpoczęli ćwiczenia rozciągające lub terapię lodem. Inni pacjenci ignorują problem, zakładając, że ustąpi on samoistnie.

W miarę rozwoju problemu, ból może zmniejszyć swoją intensywność, gdy pacjent chodzi, ale zazwyczaj nie ustępuje. Pacjenci często powołują się na niepełnosprawność związaną z tym bólem jako przyczyną przyrostu masy ciała, ponieważ nie są w stanie ćwiczyć. Ich brak aktywności sugerowałby, że problem ten jest spowodowany zmianami zwyrodnieniowymi w obrębie ścięgna wraz z podrażnieniem przez kostną wypukłość. (Zobacz „A Guide To Posterior Heel Anatomy” na stronie 44.)

Z czasem obraz kliniczny często się zmienia i pacjent doświadcza bólu znacznie częściej. Jest to prawdopodobnie odzwierciedleniem przewlekłych zmian w obrębie interfejsu ścięgnisto-mięśniowego. Pacjent wskazuje obszar bólu bezpośrednio nad przyczepem ścięgna Achillesa na tylnym brzegu pięty. Gdy pojawi się obrzęk, czynnikiem drażniącym staje się obuwie. Sztywny zapiętek, który wywiera bezpośredni nacisk na tylną część pięty, również będzie powodował dyskomfort.

Drugą grupą pacjentów jest populacja sportowców, która prezentuje obraz kliniczny zespołu przeciążeniowego. Clain i Baxter w przeglądzie dotyczącym biegaczy, u których wystąpił uraz, stwierdzili, że najczęstszą formą zapalenia ścięgna było zapalenie ścięgna Achillesa, występujące z częstością od 6,5 do 18 procent.12 Sportowcy zazwyczaj opisują ból i sztywność w tylnej części pięty, kiedy po raz pierwszy wstają i zaczynają chodzić. W miarę zwiększania się zakresu ruchu, ból będzie się zmniejszał lub ustąpi całkowicie.

Częstym obrazem jest sportowiec, który ignoruje niewielkie obciążenie Achillesa i kontynuuje bieganie. Baxter podał, że 54 procent biegaczy będzie kontynuować aktywność pomimo bólu, a tylko 16 procent całkowicie ją porzuci.13 Ostatnio Zafar i współpracownicy podali 52-procentowe ryzyko rozwoju tendinopatii Achillesa w ciągu całego życia u byłych elitarnych biegaczy dystansowych.14 Zasugerowali oni, że nawet 29 procent pacjentów z tendinopatią Achillesa może wymagać operacji. Często skutkuje to przewlekłym bólem i dyskomfortem oraz brakiem możliwości odzyskania pełnej sprawności.

Błędy treningowe są często odpowiedzialne za wystąpienie tendinopatii Achillesa. Należą do nich nadmierny kilometraż i intensywność treningu, bieganie pod górę, bieganie po twardych lub nierównych nawierzchniach, nieskuteczne rozciąganie przed i po biegu oraz noszenie źle zaprojektowanego lub zużytego obuwia do biegania.15,16 Czynniki biomechaniczne, takie jak napięte ścięgna mięśniowe, napięty kompleks żołądkowo-podeszwowy, dysproporcja długości kończyn i nadmierna pronacja stóp mogą być przyczyną tendinopatii Achillesa.

Naukowcy przeprowadzili biomechaniczne porównanie biegaczy wolnych od kontuzji i biegaczy z tendinopatią Achillesa. Zakres ruchu kolana (od uderzenia pięty do postawy pośredniej) był znacznie mniejszy u biegaczy z kontuzją niż u biegaczy bez kontuzji. Podobnie, wstępna aktywacja mięśnia piszczelowego przedniego była niższa u biegaczy z kontuzjami niż u biegaczy bez kontuzji. Aktywność mięśnia prostego udowego i pośladkowego średniego (gluteus medius) po uderzeniu piętą była również niższa w grupie kontuzjowanej. Jednakże siły uderzenia nie różniły się pomiędzy obiema grupami.16

Pertinent Pointers On The Diagnostic Workup

Diagnostyka różnicowa wstawkowej tendinopatii Achillesa może obejmować podagrę, pseudogout, rozlaną idiopatyczną hiperostozę szkieletową, spondyloartropatie seronegatywne, zapalne choroby jelit i ból spowodowany źle dopasowanym obuwiem, przemysłowymi butami roboczymi, łyżwami lub butami narciarskimi.

Rozpoznanie wstawkowej tendinopatii Achillesa jest kliniczne i opiera się na lokalizacji bólu i historii pacjenta. Badanie ujawnia tkliwość i obrzęk w miejscu przyczepu ścięgna Achillesa do tylnej części kości piętowej. Miejscowy rumień z przerostem dystalnej części ścięgna Achillesa jest częstą cechą. W przypadku zapalenia tej struktury może wystąpić rumień i ocieplenie w okolicy kaletki podkolanowej.

Powiększenie tylnej części kości piętowej jest dość powszechne w populacji osób prowadzących siedzący tryb życia, ale nie jest tak częste u sportowców z bólem tylnej części pięty. Może pojawić się rumień i zapalenie kaletki maziowej nad tylną, górną kostną wypukłością kości piętowej, która często jest największa po stronie bocznej. Zgięcie grzbietowe stawu skokowego jest często ograniczone z powodu napiętego kompleksu żołądkowo-podeszwowego i ten manewr może również wywoływać ból.

Radiogramy są zazwyczaj jedyną metodą obrazowania diagnostycznego wymaganą przy ocenie bólu tylnej części pięty. Boczne zdjęcie radiologiczne wykaże zwapnienie w obrębie wstawki ścięgna Achillesa i wybitne uwypuklenie górnej części kości piętowej.

Rezonans magnetyczny (MRI) może ocenić pacjentów, którzy nie odpowiadają na leczenie nieoperacyjne. Nicholson i współpracownicy wykazali, że MRI może być użytecznym narzędziem w określaniu, czy pacjenci odpowiedzą na leczenie nieoperacyjne.17 Stwierdzili oni, że pacjenci prawdopodobnie nie odpowiedzą na leczenie nieoperacyjne, jeśli mają tkliwość wstawki ścięgna Achillesa bez widocznych objawów zapalenia i wykazują konfluentne obszary wewnątrztkankowych zmian sygnału w MRI. Sugerują oni, że wczesna identyfikacja tych pacjentów i leczenie operacyjne może prowadzić do wcześniejszego powrotu do sprawności.

Jeśli w historii choroby lub prezentacji pacjenta wydaje się, że jest coś niezwykłego, wówczas aspiracja błony maziowej tylnej powierzchni kości łokciowej może być przydatna w ustaleniu, czy leżący u jej podłoża stan zapalny jest odpowiedzialny za objawy pacjenta.18

Keys To Conservative Management In Sedentary Patients And Athletes

W grupie osób prowadzących siedzący tryb życia postępowanie nieoperacyjne polega na odpoczynku, stosowaniu lodu i fizjoterapii. Jeśli chodzi o obuwie, leczenie obejmuje podnoski pod pięty, kubki na pięty oraz zmianę obuwia na miękki zapiętek, otwarte buty na obcasie lub sandały. Inne metody leczenia obejmują miejscowe leki przeciwzapalne, terapię laserową i szyny nocne. Terapia pozaustrojową falą uderzeniową wykazała obiecujące wyniki w leczeniu wstawkowej tendinopatii Achillesa.19,20

W tej siedzącej grupie chorych utrata masy ciała odgrywa ważną rolę w leczeniu tego schorzenia, a konsultacje z trenerem personalnym i dietetykiem mogą być bardzo pomocne. Wielu pacjentów z tym schorzeniem powołuje się na niezdolność do chodzenia wraz z przyrostem masy ciała, nie wiedząc, że istnieje wiele innych dostępnych opcji ćwiczeń, które pomogą im osiągnąć cel.

Postępowanie nieoperacyjne w grupie osób uprawiających sport polega na odpoczynku, stosowaniu lodu, masażu z tarciem poprzecznym, techniki Grastona, ćwiczeń rehabilitacyjnych oraz zajęciu się czynnikami biomechanicznymi, które przyczyniły się do powstania schorzenia. Zmieniona kinematyka kolana i zmniejszona aktywność mięśniowa zostały powiązane z tendinopatią Achillesa u biegaczy. Ćwiczenia rehabilitacyjne i odpowiednie stosowanie wkładek ortopedycznych w celu kontroli nieprawidłowych czynników biomechanicznych, które wpływają na kinematykę i aktywność mięśni, byłyby korzystne w leczeniu biegaczy z tendinopatią Achillesa.21

Modyfikacja obuwia lub odpowiedni jego dobór są niezwykle ważne i można to zrobić po konsultacji z lokalnym sklepem z obuwiem biegowym z doświadczonym personelem. Niezbędne mogą być również zmiany w rutynie treningowej, co pacjenci mogą osiągnąć poprzez współpracę z trenerem biegania i fizjoterapeutą.

W przypadku innych dyscyplin sportowych zmiana łyżew hokejowych, łyżworolek figurowych i butów narciarskich często eliminuje ból, który jest spowodowany naciskiem zewnętrznym.

Assessessing The Benefits Of Different Surgical Approaches

Jeśli leczenie nieoperacyjne nie przyniosło ulgi w bólu i nie umożliwiło pacjentowi powrotu do normalnej aktywności, należy rozważyć leczenie operacyjne. Naukowcy opisali kilka metod chirurgicznych dla tej procedury. Należą do nich: nacięcie przyśrodkowe, nacięcie przyśrodkowo-boczne, kombinowane nacięcie przyśrodkowe i boczne, nacięcie w dół oraz nacięcie w tylnej linii środkowej.1,17,22-25

Należy rozważyć nacięcie przyśrodkowe, jeśli konieczne jest pobranie przyległego ścięgna do augmentacji. Jednakże, wraz z pojawieniem się produktów regeneracyjnych macierzy tkankowej, można tego często uniknąć. Nacięcie przyśrodkowe-J zapewnia dostęp do ścięgna Achillesa, kaletki podkolanowej, tylnej części kości piętowej i przyległych ścięgien, jeśli konieczna jest augmentacja.

Boczne nacięcie jest opcją, gdy głównym obszarem zainteresowania jest tylna górna wypukłość kości piętowej i/lub kaletka podskórna, przy braku wewnątrzścięgnistych narośli lub zwapnień. Należy zwrócić uwagę na identyfikację i ochronę nerwu strzałkowego podczas tego podejścia.

Bliższe spojrzenie na technikę chirurgiczną autora

Poniżej znajduje się przewodnik po technice chirurgicznej autora. Po znieczuleniu pacjenta należy założyć opaskę uciskową na udo i upewnić się, że pacjent znajduje się w pozycji leżącej na stole operacyjnym. Wykrwawić nogę, aby zapewnić dobrą wizualizację. W zależności od szerokości zajęcia tylnej części kości piętowej chirurg wykonuje nacięcie w dół lub nacięcie w linii środkowej tylnej. Można zmodyfikować cięcie w dół, aby zapewnić większą ekspozycję na tylną część kości piętowej, co pozwoli na pełną resekcję kostnej wypukłości i remodeling przyśrodkowych i bocznych krawędzi.

Po odbiciu tkanki miękkiej od ścięgna Achillesa, należy zastosować centralne rozszczepienie ścięgna. Zakres oderwanego ścięgna zależy od wielkości usuwanej struktury kostnej. Po oderwaniu tkanki miękkiej, należy usunąć wszelkie zwapnienia śródścięgniste i zwyrodnienia ze zdrowego ścięgna. Następnie należy ostrożnie oddzielić retrocalcaneal bursa od otaczających struktur. Przy pomocy piły, gąbki i tarnika należy usunąć ostrogę tylną i tylną górną kostną wypukłość. Przemodelować powierzchnię kości piętowej i usunąć ostre lub chropowate krawędzie. W celu usunięcia luźnej, resekowanej kości należy przeprowadzić płukanie okolicy.

Po ustaleniu, że odpowiednie usunięcie tkanek miękkich i kostnych jest zakończone, należy ponownie połączyć oderwane ścięgno Achillesa za pomocą systemów kotwiczących. W pierwszej kolejności należy użyć szwu wchłanialnego do naprawy postrzępionych brzegów ścięgna. Następnie należy ponownie przymocować ścięgno za pomocą systemu kotwiczącego. W przypadku wykonywania zabiegu na mniejszym obszarze oderwania można użyć dwóch pojedynczych systemów kotwic szewnych. Jeśli większy obszar odsłonięcia wymaga bardziej agresywnego oderwania ścięgna, można zastosować technikę szwów pomostowych.

Umieścić wosk kostny na odsłoniętej kości, aby kontrolować powstawanie krwiaka pooperacyjnego i tworzenie się tkanki bliznowatej. Następnie naprawić rozszczepione ścięgno za pomocą biegnącego szwu wchłanialnego. W razie potrzeby dokonać dalszej naprawy przyśrodkowego i bocznego ześlizgu ścięgna do okostnej kości piętowej. Zamknięcie podskórne należy wykonać za pomocą szwu wchłanialnego, a skórę zamknąć za pomocą zszywek lub szwu niewchłanialnego. Jeśli nadal istnieje przykurcz equinus, który przyczynia się do powstania schorzenia, chirurg może wykonać gastroclipping jako procedurę dodatkową.

What You Should Know About Post-Op Management

Po zakończeniu zabiegu należy zastosować opatrunek uciskowy/płytę tylną na podudziu ze stopą siedzącą w pozycji około 10 stopni zgięcia podeszwowego. Po dwóch tygodniach należy usunąć płytę tylną i opatrunek, obejrzeć miejsce operacji i usunąć szwy lub zszywki skórne.

Następnie należy umieścić pacjenta w gipsie do chodzenia i kontynuować unieruchomienie przez kolejne dwa do czterech tygodni. Pod koniec tego etapu unieruchomienia należy rozpocząć ćwiczenia zakresu ruchu. Po ośmiu tygodniach należy przerwać chodzenie w gipsie i kazać pacjentowi zacząć nosić obuwie podtrzymujące z uniesieniem pięty przez kolejne osiem tygodni.

Fizjoterapia rozpoczyna się w 10. tygodniu i powinna obejmować zakres ruchu, ćwiczenia wzmacniające plantarflexion, trening chodu i redukcję obrzęku, jeśli to konieczne. Pacjent kontynuuje ćwiczenia rehabilitacyjne w domu prowadzone przez fizjoterapeutę. Po uzyskaniu poprawy siły można rozpocząć terapię ortotyczną u tych pacjentów, którzy wymagają wsparcia biomechanicznego.

W populacji osób otyłych, prowadzących siedzący tryb życia, należy rozważyć odpowiedni schemat antykoagulacji w celu zapobiegania zakrzepicy żył głębokich.

Powikłania mogą obejmować infekcję, martwicę brzegów skóry, tworzenie się blizny przerostowej, zapalenie nerwu strzałkowego lub hiperestezję wzdłuż blizny. Nawracający ból może wystąpić, jeśli chirurg nie wycina odpowiedniej ilości kości.

Wnioski

Chirurgiczne leczenie wstawkowej tendinopatii Achillesa może zapewnić doskonały wynik u pacjentów z nawracającym bólem tylnej części pięty, którzy nie odpowiedzieli na leczenie nieoperacyjne. Istnieje wiele podejść dostępnych dla chirurga, jak również technik ponownego przyłączenia ścięgna. Należy poświęcić czas na edukację pacjenta w zakresie przebiegu rekonwalescencji pooperacyjnej. Całkowite wygojenie i powrót do aktywności bez bólu może trwać do 12 miesięcy.

Dr. Haverstock jest asystentem profesora klinicznego chirurgii i szefem oddziału chirurgii podiatrycznej na wydziale chirurgii Uniwersytetu w Calgary.