ABSTRACT: Treatment of superficial femoral artery (SFA) disease remains challenging due to complex lesion morphologies, unique vessel characteristics, long lesion lengths and frequent chronic total occlusions. Przeprowadzono wiele badań z zastosowaniem różnych metod angioplastyki balonowej, aterektomii i stentowania. Endoproteza Viabahn (W.L. Gore) jest atrakcyjną opcją dla długich, złożonych segmentów choroby SFA, w tym przewlekłych całkowitych okluzji. Zastosowanie endoprzeszczepu Viabahn do wytworzenia endoluminalnego bypassu zapewnia angiograficznie optymalny wynik pierwotny, a potencjalna restenoza jest ograniczona do proksymalnych i dystalnych krawędzi endoprzeszczepu, co skutkuje niezależnym od długości odcinkiem restenozy – zaletą, której nie oferuje żadna inna procedura interwencyjna. Ostatnie udoskonalenia stentu Viabahn, jak również lepsze zrozumienie optymalnych rozmiarów urządzenia i techniki zabiegowej zaowocowały wysoce akceptowalnymi wskaźnikami drożności nawet w najbardziej złożonych zmianach w SFA. Omówiono strategie optymalizacji powodzenia zabiegu oraz leczenia późnych powikłań, takich jak restenoza i/lub zakrzepica.

VASCULAR DISEASE MANAGEMENT 2014;11(4):E76-E86

Słowa kluczowe: endografts, endovascular therapy, superficial femoral artery, stenting, stent graft

Treatment of superficial femoral artery (SFA) occlusive disease remains one of the most challenging procedures for the peripheral vascular interventionalist. W przeciwieństwie do interwencji, zwłaszcza stentowania, w innych naczyniach, takich jak tętnice wieńcowe, nerkowe czy biodrowe, długotrwała drożność po interwencji w SFA jest trudna do osiągnięcia. Mimo że „złotym standardem” pozostaje operacja pomostowania tętnicy udowo-podkolanowej (zwłaszcza z użyciem konduitów żylnych), wielu chirurgów naczyniowych opowiada się za zachowawczym podejściem do klaudacji spowodowanej chorobą okluzyjną SFA, koncentrując się na zorganizowanym programie ćwiczeń, farmakoterapii i modyfikacji czynników ryzyka zgodnie z zaleceniami wytycznych TASC II.1 Unikanie pomostowania udowo-podkolanowego z użyciem konduitów żylnych jest uzasadnione, ponieważ wielu z tych pacjentów ma współistniejącą chorobę wieńcową, a żyła odpiszczelowa może być później potrzebna do operacji pomostowania tętnic wieńcowych.

Many pacjenci są po prostu zarządzani medycznie i niektórzy, chociaż stosunkowo mało, osiągają znaczącą ulgę od symptomów z programem ćwiczenia. Niestety, większość firm ubezpieczeniowych nie oferuje pokrycia kosztów rehabilitacji naczyniowej, w związku z czym ćwiczenia pod nadzorem są rzadko wykonywane. Sytuację komplikuje fakt, że opracowano i przebadano wiele urządzeń do leczenia choroby SFA, prawdopodobnie ze względu na ogólnie nieodpowiednie długoterminowe wyniki angioplastyki balonowej we wszystkich przypadkach poza najprostszymi i najkrótszymi zmianami. Niestety, nie ma randomizowanych badań porównujących te różne urządzenia, a internista zastanawia się, jakie leczenie jest „najlepsze” – nowe balony do angioplastyki, różne urządzenia do aterektomii, wiele różnych stentów czy jakaś kombinacja tych interwencji.

W porównaniu z pomostowaniem udowo-podkolanowym dane dotyczące interwencji są ograniczone i obejmują tylko kilka badań badających wskaźniki drożności przez okres znacznie dłuższy niż 1 rok lub co najwyżej 3 lata, natomiast dane dotyczące obserwacji chirurgicznej często sięgają 10 lat. Ograniczenie to wynika częściowo z „ruchomego celu”, jakim jest interwencja w porównaniu z operacją. Podczas gdy pomostowanie udowo-podkolanowe jest stabilną procedurą od dziesięcioleci, urządzenia interwencyjne stale ewoluują, tak że w momencie ukończenia badania z 1- lub 2-letnią obserwacją urządzenie jest już często przestarzałe, albo dlatego, że nowa i ulepszona wersja zastąpiła oryginalne urządzenie, albo dlatego, że całkowicie nowe urządzenie stało się modne. Sprawę dodatkowo komplikuje fakt, że wiele badań obejmuje w całości lub w większości zmiany chorobowe, które są prostsze i krótsze niż w „prawdziwym świecie” chorób, z którymi mamy do czynienia na co dzień. Na przykład wiele badań nie uwzględnia długich zmian, przewlekłych całkowitych okluzji, silnie uwapnionych zwężeń, naczyń o słabym spływie dystalnym i ostialnej choroby SFA.

W wielu praktykach te cechy są bardziej regułą niż wyjątkiem. Te cechy morfologiczne, w dodatku do długości SFA i ekstremalnego zgięcia (nie wspominając o skracaniu/wydłużaniu, skręcaniu i ucisku), które występuje w dystalnej SFA i proksymalnej tętnicy podkolanowej, sprawiają, że łatwo zrozumieć, dlaczego zadowalające długoterminowe wyniki interwencji są trudne do osiągnięcia, nawet przy zastosowaniu wielu różnych podejść.

Pomimo że wiele urządzeń było przeznaczonych do rozwiązywania różnych problemów morfologicznych (np. zwapnienia, odwijanie elastyczne, dyssekcja, skrzepliny), żadne nie sprostało wyzwaniu związanemu z dużą długością zmiany. Ogólnie rzecz biorąc, wskaźnik restenozy jest liniowo związany z długością leczonego naczynia dla prawie każdego dostępnego urządzenia. Chociaż większość badań klinicznych podaje średnią długość zmiany <10 cm, pacjenci z ciężką, rozproszoną chorobą i/lub przewlekłą całkowitą okluzją często mają zmiany o długości >25 cm, a czasami znacznie dłuższe.

Restenoza vs Progresja Choroby

Pomostowanie hemorooplityczne oferuje unikalną korzyść w porównaniu do interwencji wewnątrznaczyniowej w tym, że progresja choroby w obrębie omijanego segmentu SFA jest nieistotna. Po zabiegu wewnątrznaczyniowym, takim jak angioplastyka, aterektomia lub stentowanie, istnieje dość dobrze zdefiniowane okno, w którym nawrót choroby przypisuje się „restenozie”, procesowi, który jest zasadniczo niekorzystną reakcją na uszkodzenie naczynia. Gdy pacjent zachował drożność po upływie oczekiwanego okna restenozy, rozwój kolejnej choroby okluzyjnej można uznać raczej za progresję choroby niż epizod restenozy związany z urządzeniem. W pewnym sensie balony uwalniające leki lub stenty mogą opóźniać nawrót choroby, zacierając granice między tym, co można uznać za restenozę, a postępem choroby. Na przykład, jeśli pacjent ma poważne zwężenie w odcinku SFA leczone balonem uwalniającym leki i 3 lata (lub 5 lat) później dochodzi u niego do nawrotu choroby, czy należy to uznać za restenozę czy progresję choroby?

Zasadność stosowania stentów pokrywanych w SFA

Jak przedstawiono w Tabeli 1, angioplastyka balonowa często nie daje bardzo zadowalającego wyniku pierwotnego, często z powodu elastycznego odwijania się i/lub dyssekcji. Aterektomia różnego typu często zapewnia lepszy angiograficzny wynik pierwotny i w rezultacie zmniejsza częstość restenozy. Obiektywne kryteria skuteczności VIVA, przyjęte przez FDA jako zastępczy punkt końcowy w badaniach nad nowymi urządzeniami, określają wskaźnik jednorocznej pierwotnej drożności dla angioplastyki w SFA na poziomie zaledwie 33%.2 W badaniach z zastosowaniem aterektomii w SFA uzyskano znacznie wyższe wskaźniki jednorocznej pierwotnej drożności. Na przykład Zeller i wsp. wykazali jednoroczną drożność w leczeniu zmian de novo w SFA wynoszącą 84% przy zastosowaniu aterektomii kierunkowej.3 Balony uwalniające leki nie zapewniają optymalnie pojawiających się wyników pierwotnych, ale wydaje się, że częstość restenozy jest zmniejszona dzięki elucji leku. Stentowanie SFA często zapewniało optymalny wynik angiograficzny, zwykle (ale nie zawsze) przezwyciężając elastyczne zwijanie i eliminując dyssekcje.

Pęknięcia stentów, które były skorelowane ze zmniejszoną drożnością, pozostają problemem, ale nowsze konstrukcje stentów, takie jak nitinolowy, pleciony stent Supera (Idev Technologies, Inc.) rozwiązują ten problem. Niedawno wprowadzono stenty uwalniające leki do SFA, które wydają się jeszcze bardziej zmniejszać częstość restenozy. Jednakże, pomimo tych postępów, żadne z tych urządzeń nie zapobiega długoterminowej progresji choroby. Endograft Viabahn (W.L. Gore) oferuje unikalne połączenie wyniku pierwotnego, który jest podobny do tradycyjnego stentowania, niskiego i niezależnego od długości stentu wskaźnika restenozy oraz trwałego wyłączenia stentowanego segmentu natywnego odcinka SFA, co zapobiega postępowi choroby i wpływa na drożność. Żadne inne urządzenie interwencyjne nie oferuje wszystkich 3 z tych zalet.

Modern-Day Viabahn

Dzisiejsza generacja endoprotezy Viabahn lub endograftu oferuje kilka ulepszeń w porównaniu z wersją dostępną zaledwie kilka lat temu. Podstawowa rurka z politetrafluoroetylenu (ePTFE) wsparta na polerowanej nitinolowej ramie nośnej pozostała niezmieniona, ale urządzenie zostało zmniejszone, aby umożliwić zastosowanie mniejszego rozmiaru cewnika wprowadzającego. Na przykład 6-mm urządzenie Viabahn można obecnie wprowadzać przez prowadnik 0,018″ przez osłonę 6 Fr, podczas gdy starsza generacja 6-mm Viabahn była wprowadzana przez prowadnik 0,035″ przez osłonę 7 Fr.

Innym znaczącym udoskonaleniem było dodanie powierzchni Carmeda BioActive (W.L. Gore). W wyniku tego procesu heparyna jest trwale kowalencyjnie związana z powierzchnią PTFE endoprzeszczepu Viabahn. Pomaga to zminimalizować ryzyko zakrzepicy stentgraftu.

Dodano również zaokrąglenie krawędzi proksymalnej, aby zapobiec zaginaniu się PTFE w świetle naczynia, zwłaszcza gdy endograft jest nieco zbyt duży w porównaniu ze średnicą naczynia. Zmiana ta została wprowadzona w celu poprawy dynamiki przepływu i zmniejszenia ryzyka restenozy na krawędzi proksymalnej. Wreszcie, chociaż najdłuższe urządzenie Viabahn dostępne obecnie w Stanach Zjednoczonych ma długość 15 cm, za oceanem dostępne jest już urządzenie o długości 25 cm, a badania kliniczne przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych prawdopodobnie pozwolą na wprowadzenie tego dłuższego urządzenia w Stanach Zjednoczonych w przyszłości. restenozy po interwencji, zwłaszcza w SFA, jest proporcjonalne do długości leczonego segmentu.4 W ostrym kontraście do tego aksjomatu są dane dotyczące Viabahna. W metaanalizie 13 niezależnych badań opublikowanych w latach 2000-2006 jednoroczny wskaźnik pierwotnej drożności Viabahn był stabilny w badaniach, w których średnia długość zmiany wahała się od <10 cm do >30 cm (ryc. 2).5 Wyjaśnienie tej różnicy jest oczywiste: restenoza może wystąpić tylko na proksymalnym i/lub dystalnym brzegu segmentu leczonego Viabahnem; pozostaje to prawdą niezależnie od tego, czy brzegi proksymalny i dystalny są oddzielone o 5 cm, czy o ponad 30 cm, jak to ma miejsce, gdy wiele endograftów Viabahn nakłada się na siebie w celu leczenia długiego segmentu zwężenia lub okluzji. Ustalenie to zostało potwierdzone w niedawno zakończonym badaniu VIPER, w którym jednoroczna pierwotna drożność była taka sama w przypadku zmian o długości >20 cm vs zmiany o długości ≤20 cm.6

Z powodu tej przewagi w przypadku długich zmian i długich przewlekłych okluzji, często trudno jest porównać badania z użyciem Viabahn z badaniami z użyciem innych urządzeń, które zazwyczaj badają krótsze zmiany z mniejszą liczbą całkowitych okluzji. Na przykład, w badaniu VIPER z Viabahn oceniano naczynia o średniej długości zmiany 19 cm, przy czym 56% tych naczyń wykazywało przewlekłą całkowitą okluzję. Podobnie, badanie VIASTAR7 dotyczące stentowania Viabahn obejmowało zmiany o średniej długości 19 cm z 79% przewlekłych całkowitych okluzji. Dla porównania, randomizowane ramię badania Zilver PTX8 obejmowało naczynia ze średnią długością zmiany 6,3 cm z zaledwie 27,4% całkowitych okluzji. Nawet do jednoramiennego rejestru Zilver PTX włączono pacjentów, u których średnia długość zmiany wynosiła tylko 10 cm, a całkowita okluzja 38,3%. Porównania między próbami są zawsze statystycznie problematyczne, ale kiedy badane zmiany są tak dramatycznie różne, każde porównanie traci swoją skuteczność.

Viabahn Results in Complex SFA Disease

Endoprzeszczep Viabahn jest poparty obszerną literaturą sięgającą początkowej publikacji Lammera w 2000 roku.9 W tym czasie urządzenie było znane jako Hemobahn. W 2010 r. McQuade i wsp. opublikowali randomizowane porównanie operacji pomostowania udowo-podkolanowego z użyciem Viabahn i PTFE, wykazując praktycznie identyczne wyniki w przypadku obu procedur.10 Pomimo długości zmiany u pacjentów z Viabahn wynoszącej 25,6 cm, wskaźniki pierwotnej i wtórnej drożności w ciągu 1, 2, 3 i 4 lat były praktycznie identyczne. Co godne uwagi, w tym badaniu wykorzystano starszą wersję Viabahn, która nie zawierała wiązania heparyny ani wyprofilowanej krawędzi proksymalnej.

Dwa najbardziej istotne „współczesne” badania Viabahn to VIPER i VIASTAR. VIPER było jednoramiennym badaniem obejmującym 119 pacjentów (Tabela 2) z długimi zmianami w SFA (średnia długość 19 cm), w tym 56% z przewlekłą całkowitą okluzją.11 Umiarkowane lub ciężkie zwapnienia były również częste (61%). Pomimo dużej długości zmiany i niekorzystnej charakterystyki zmiany, pierwotna drożność po 1 roku wynosiła 74%, a wtórna 92% na podstawie obserwacji za pomocą ultrasonografii dupleksowej (ryc. 3). Z badania VIPER wyciągnięto kilka kluczowych wniosków (Tabela 3).

Endografty o mniejszej średnicy (5 mm, n=23) radziły sobie równie dobrze jak endografty o średnicy 6 mm (n=85) z pierwotną drożnością wynoszącą 79% w przypadku mniejszych endograftów w porównaniu z 70% w przypadku większych endograftów. Jak zauważono wcześniej, pierwotna drożność dla zmian o długości >20 cm (72%, n=51) była porównywalna z krótszymi zmianami o długości ≤20 cm (drożność 75%, n=68). Być może najbardziej krytycznym wnioskiem z badania było to, że wskaźnik drożności był niekorzystny, gdy endograft był przewymiarowany o więcej niż 20% w stosunku do rzeczywistej średnicy naczynia (Rycina 4). Podczas gdy jednoroczna pierwotna drożność wynosiła 91%, gdy stent Viabahn był prawidłowo zwymiarowany, wskaźnik drożności zmniejszył się do 70%, gdy endograft był przewymiarowany o >20%.

Badanie VIASTAR było zainicjowanym przez lekarzy, prospektywnym, randomizowanym, wieloośrodkowym badaniem porównującym endograft Viabahn ze stentami metalowymi (bare metal stents, BMS) w leczeniu złożonej choroby SFA (Tabela 4). Długość zmiany była duża w obu grupach (17 cm do 19 cm), a przewlekła całkowita okluzja występowała u 70% pacjentów z BMS i 79% pacjentów z Viabahn.

W ciągu 1 roku wskaźnik pierwotnej drożności wynosił 78% dla stentów Viabahn i tylko 54% dla pacjentów BMS (P=.009). Zgodnie z oczekiwaniami, różnica ta była większa w przypadku dłuższych zmian. W przypadku zmian o długości >20 cm, pierwotna drożność wynosiła 73% w przypadku pacjentów ze stentami Viabahn i tylko 33% w przypadku pacjentów z BMS (P=.004).

Viabahn Stenting in Clinical Practice

W praktyce klinicznej, choroba SFA często przekracza ciężkość i złożoność zmian badanych w próbach klinicznych. Dokonaliśmy przeglądu naszego zastosowania endograftów Viabahn w chorobie SFA w okresie od września 2007 roku do grudnia 2010 roku. Odpowiednie dane z obserwacji były dostępne dla 42 z 45 leczonych pacjentów. Średni wiek pacjentów wynosił 72,1±11,3 lat, a 48% z nich stanowili mężczyźni. W populacji było 38% chorych na cukrzycę, 43% palących tytoń, 76% z chorobą wieńcową, 86% z hiperlipidemią i 95% znadciśnieniem tętniczym. Żaden pacjent nie został wykluczony z badania z powodu długości zmiany, przewlekłej całkowitej okluzji, choroby ostialu lub z jakiegokolwiek innego powodu. Kontrolne badania ultrasonograficzne Duplex uzyskano w odstępach od 4 do 6 miesięcy, zgodnie z protokołem praktyki.

Przewlekłe całkowite okluzje były powszechne (67%), a urządzenie do ponownego wejścia do światła było wykorzystywane w 43% procedur. Jedna trzecia pacjentów była leczona z powodu poważnej restenozy lub okluzji w stencie. Chociaż długość zmian nie była mierzona, średnia długość zastosowanych endograftów Viabahn wynosiła 34,9±9,7 cm. Angiogramy z typowej procedury przed i po stentowaniu Viabahn przedstawiono na rycinie 5. Średni czas obserwacji wynosił nieco ponad 2 lata. Pierwotna drożność wynosiła 71,8%, a wtórna 90,5% po 27,8±9,5 miesiącach. U 25 pacjentów dostępne były dane dotyczące wyjściowego i kontrolnego wskaźnika kostka-ramię (ABI), które wykazały poprawę ABI z 0,52±0,16 do 0,83±0,22 (P<.0001).

Zarządzanie restenozą brzegową i zakrzepicą Viabahn

Mimo że wskaźniki restenozy w przypadku Viabahn są niskie, ważne jest ścisłe monitorowanie pacjentów, zwłaszcza w pierwszym roku, za pomocą ultrasonografii dupleksowej w celu monitorowania pod kątem proksymalnej lub dystalnej restenozy brzegowej. Jak wykazano w badaniu VIBRANT, te restenozy na brzegach są często bezobjawowe i często nie wpływają znacząco na ABI ze względu na ogniskową naturę zwężenia.12 Ważne jest jednak leczenie restenozy na brzegach, aby zapobiec rozwojowi wolnego przepływu i wynikającej z tego zakrzepicy endograftów. Istnieje pewna zmienność wśród operatorów, ale większość z nich będzie leczyć restenozę na brzegu, która jest związana ze szczytową prędkością skurczową większą niż 250 cm/s do 300 cm/s. Mimo że nie ma badań klinicznych wskazujących sposób leczenia restenozy na brzegu, wielu doświadczonych użytkowników leczy ten problem za pomocą angioplastyki balonowej (czasami z użyciem balonu tnącego lub punktowego), a następnie umieszcza nakładany krótki (5 cm) stent Viabahn.

Zakrzepica Viabahn jest rzadka, ale może być skutecznie leczona na różne sposoby. Zakrzepica rzadko wiąże się z krytycznym niedokrwieniem kończyn, nawet jeśli pokryte są dystalne kolaterale. Jednak u pacjentów z nieodpowiednią częścią udową dolną (profunda femoris) lub u których nie udaje się pozyskać bardziej dystalnych naczyń okalających, zakrzepica Viabahna może prowadzić do ostrego niedokrwienia kończyny, co powinno skłonić do przezskórnej lub chirurgicznej rewaskularyzacji w trybie pilnym.

Okluzja stentu skutkująca ostrym niedokrwieniem kończyny może wystąpić zarówno po BMS, jak i po zabiegach z użyciem endograftów. Chociaż wielu lekarzy jest szczególnie zaniepokojonych ryzykiem tego powikłania w przypadku endograftów Viabahn, w badaniu VIBRANT okluzja stentu objawiająca się bólem spoczynkowym występowała częściej u pacjentów leczonych BMS niż u pacjentów leczonych stentami Viabahn. Chociaż zakrzepica prowadząca do ostrego niedokrwienia kończyn musi być leczona w trybie pilnym, większość pacjentów z zakrzepicą zgłasza się do lekarza z powodu nawracających dolegliwości. Ci mniej ostrzy pacjenci z zakrzepicą Viabahn mogą być skutecznie leczeni nawet kilka miesięcy po zdarzeniu zakrzepowym.

W leczeniu zakrzepicy Viabahna stosowano różne podejścia, w tym prostą trombolizę kierowaną przez cewnik, AngioJet (Bayer HealthCare) z techniką PowerPulse Spray oraz trombolizę wspomaganą ultradźwiękami EKOS (BTG). Stwierdziliśmy, że technika EKOS jest skuteczna i efektywna, chociaż u pacjentów z ostrym niedokrwieniem kończyn może być wymagana szybsza rewaskularyzacja. W technice EKOS zakrzepnięty endograft Viabahn jest przecinany hydrofilnym drutem prowadzącym 0,035″, a cewnik EKOS jest umieszczany tak, aby jego dystalna końcówka rozciągała się tuż za dystalną krawędzią Viabahn, a proksymalny aspekt elementu ultradźwiękowego i otwory boczne cewnika były umieszczone proksymalnie do wiodącej krawędzi Viabahn.

Na podstawie długości stentowanego segmentu umieszczany jest cewnik EKOS z odpowiednią długością strefy leczenia, zwykle 24, 30 lub 40 cm. Zazwyczaj wlewamy tPA w dawce 1 mg/godzinę przez okres do 12 godzin, a następnie zmniejszamy dawkę tPA do 0,5 mg/godzinę. W trakcie wlewu przez osłonę prowadnika podawana jest kroplówka z heparyną w małej dawce. Pacjent wraca do pracowni cewnikowania minimum 8 godzin, ale nie więcej niż 24 godziny później. Cewnik EKOS jest usuwany i wykonywana jest angiografia. Z naszego doświadczenia wynika, że nie zaobserwowaliśmy pozostałości skrzepliny ani dowodów na istnienie jakiejkolwiek dystalnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W tym momencie zmiana (lub zmiany) winowajcza może być łatwo leczona jako prosta restenoza brzegowa.

Viabahn w leczeniu restenozy w stencie

Ale stosowanie endograftów Viabahn nie jest zatwierdzone przez FDA do leczenia restenozy w stencie metalowym, jest często wykorzystywane do tego celu. Próbowano przeprowadzić kilka badań, w tym badanie SALVAGE, które niestety zakończono przedwcześnie.13 W badaniu SALVAGE stentowanie stentem Viabahn poprzedzono usunięciem tkanki objętej restenozą za pomocą lasera excimerowego. Do badania włączono tylko 27 z planowanych 100 pacjentów. W badaniu uzyskano zadowalające wyniki krótkoterminowe, ale suboptymalny wskaźnik pierwotnej drożności wynoszący 48% po 12 miesiącach, chociaż wskaźnik rewaskularyzacji zmiany docelowej wyniósł tylko 17,4%.

Najnowsze badanie RELINE randomizowało 83 pacjentów z restenozą w BMS do leczenia angioplastyką balonową (PTA) vs leczenie endograftami Viabahn.14 Dane dotyczące 12-miesięcznej drożności były bardzo korzystne z pierwotną drożnością 74,8% w grupie Viabahn w porównaniu z 28% drożnością u pacjentów poddanych angioplastyce (P<.001).

Wniosek

Kompleksowa choroba okluzyjna SFA pozostaje wyzwaniem dla interwencjonistów. Dostępna jest szeroka gama opcji terapeutycznych i niewiele jest bezpośrednich danych pozwalających na podjęcie decyzji opartych na dowodach dotyczących optymalnego podejścia. Jednak wykorzystanie stentu Viabahn do wytworzenia endoluminalnego bypassu jest atrakcyjną opcją w przypadku długich zmian w SFA, w tym przewlekłych okluzji całkowitych. Dobrze udokumentowano, że restenoza w stencie Viabahn jest niezależna od długości, dzięki ograniczeniu restenozy do proksymalnych i dystalnych brzegów. Restenoza jest zwykle procesem ogniskowym na krawędzi Viabahn i jest łatwiejsza do leczenia niż rozproszona restenoza w stencie obserwowana często w przypadku nitinolowych BMS. Ponadto, podobnie jak w przypadku bypassu chirurgicznego, natywna SFA jest wyłączona, dzięki czemu pacjent jest chroniony przed długotrwałą progresją choroby SFA.

Postępy w konstrukcji Viabahn, w tym mniejszy profil urządzenia, wyprofilowanie krawędzi proksymalnej i wiązanie heparyny w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepicy, przyczyniły się do stałej poprawy wydajności urządzenia i wyników klinicznych. Ostatnie badania, takie jak VIPER, podkreśliły znaczenie prawidłowego doboru rozmiaru urządzenia i wykazały, że prawidłowy dobór rozmiaru przekłada się na lepszą drożność. Odpowiednie monitorowanie i leczenie restenozy brzegów, zwłaszcza w pierwszym roku po założeniu urządzenia, jest ważne dla zmniejszenia ryzyka zakrzepicy Viabahn. W rzadkich przypadkach zakrzepicy można jednak łatwo przeprowadzić trombolizę i skutecznie przywrócić drożność. Chociaż istnieje wiele dostępnych metod leczenia, Viabahn powinien być traktowany jako metoda pierwszego rzutu w leczeniu złożonej choroby SFA. Na podstawie ostatnich danych z badania RELINE wydaje się, że Viabahn jest lepszą opcją leczenia restenozy w stencie metalowym niż angioplastyka balonowa.

Top 10: Key Technique Points for Successful Viabahn Stenting

1. Zawsze stentuj „normalne do normalnego” i obejmuj każdy segment naczynia, który był leczony angioplastyką, aterektomią lub inną terapią, niezależnie od tego, jak „normalnie” wygląda.
2. Nie należy się martwić o pokrycie kolaterali w dystalnej tętnicy udowej powierzchownej (SFA).
3. Jeśli stentuje się z powrotem do proksymalnej SFA, najlepiej stentować z powrotem do początku SFA.
4. Użyć ipsilateral angulated view, aby wyrównać stent Viabahn z początkiem SFA.
5. Nie stentować naczyń o średnicy <4,5 mm.
6. Nie należy przewymiarowywać stentu Viabahn o więcej niż 20% rzeczywistej średnicy; prawidłowo zwymiarowany stent Viabahn o średnicy 5 mm będzie miał lepszą drożność niż przewymiarowane urządzenie o średnicy 6 mm.
7. Należy kontynuować podwójne leczenie przeciwpłytkowe przez co najmniej 6 miesięcy, a najlepiej bezterminowo, jeśli nie ma przeciwwskazań klinicznych.
8. Postdilatować za pomocą angioplastyki balonowej, ale nie dopuszczać do rozszerzenia balonu poza krawędź stentu Viabahn, aby uniknąć ryzyka dyssekcji krawędzi i późniejszej restenozy.
9. Wykonuj badanie ultrasonograficzne duplex co 4 miesiące przez 1 rok, a następnie co 6 miesięcy w celu monitorowania restenozy na brzegu naczynia; lecz restenozę na brzegu naczynia, jeśli szczytowa prędkość skurczowa >300 cm/s, niezależnie od objawów lub wskaźnika kostkowo-ramiennego.
10. Rozważ „teleskopowanie” z Viabahn 5 mm dystalnie do większego Viabahn 6 mm proksymalnie; zawsze nakładaj stenty Viabahn na siebie o 1 cm do 2 cm.

Editor’s Note: Ujawnienie: Autor wypełnił i zwrócił ICMJE Form for Disclosure of Potential Conflicts of Interest. Autor zgłasza konsultacje, honoraria i zwroty kosztów od W.L. Gore oraz honoraria od EKOS Corporation.

Manuskrypt złożony 2 września 2013 roku; tymczasowa akceptacja udzielona 30 września 2013 roku; ostateczna wersja zaakceptowana 16 października 2013 roku.

Adres do korespondencji: Barry S. Weinstock, MD, Florida Heart & Vascular Associates, 511 Medical Plaza Dr. Ste. 101, Leesburg, FL 34748, Stany Zjednoczone. Email: [email protected]

1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG; for the TASC II Working Group. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45:S5-S67.
2. Rocha-Singh KJ, Jaff MR, Crabtree TR, Bloch DA, Ansel G; dla VIVA Physicians, Inc. Performance goals and endpoint assessments for clinical trials of femoropopliteal bare nitinol stents in patients with symptomatic peripheral arterial disease. Catheter Cardiovasc Intervent. 2007; 69(6):910-919.
3. Zeller T, Rasta A, Sixt S, et al. Long-term results after directional atherectomy of femoro-popliteal lesions. J Am Coll Cardiol. 2006;48(8):1573-1578.
4. Scheinert D. Latest innovations in stent technology for femoropopliteal artery. Presented at Leipzig Interventional Course, January 2012; Leipzig, Germany.
5. SFA Endoluminal Bypass: Optymalizacja wyników klinicznych przy użyciu endoprotezy Viabahn firmy Gore w leczeniu zmian TASC C i D w SFA. Endovascular Today (suplement), luty 2007. http://evtoday.com/pdfs/0207_supp.pdf
6. Saxon RR, Chervu A, Jones PA, et al. Heparin-bonded, expanded polytetrafluoroethylene-lined stent graft in the treatment of femoropliteal artery disease: 1-year results of the VIPER (Viabahn Endoprosthesis with Heparin Bioactive Surface in the Treatment of Superficial Femoral Artery Obstructive Disease) trial. J Vasc Interv Radiol. 2013;24(2):165-173.
7. Lammer J, Zeller T, Hauseger KA, et al. Heparin-bonded covered stents versus bare metal stents for complex femoro-popliteal artery lesions: the randomized VIASTAR trial. J Am Coll Cardiol. 2013;62(15):1320-1327.
8. Dake MD, Ansel GM, Jaff MR, et al. Sustained safety and effectiveness of paclitaxel-eluting stents for femoropliteal lesions. J Am Coll Cardiol. 2013;61(24):2417-2427.
9. Lammer J, Dake MD, Bleyn J, et al. Peripheral arterial obstruction: prospective study of treatment with a transluminally placed self-expanding stent-graft. Radiology. 2000;217(1):95-104.
10. McQuade K, Gable D, Pearl G, Theune B, Black S. Four-year randomized prospective comparison of percutaneous ePTFE/nitinol self-expanding stent graft versus prosthetic femoral-popliteal bypass in the treatment of superficial femoral artery occlusive disease. J Vasc Surg. 2010;52(3):584-591.
11. Saxon R, Chervu A, Jones PA, et al. Heparin-bonded, expanded polytetrafluoroethylene-lined stent graft in the treatment of femoropopliteal artery disease: 1-year results of the VIPER (Viabahn Endoprosthesis with Heparin Bioactive Surface in the Treatment of Superficial Femoral Artery Obstructive Disease) trial. J Vasc Interv Radiol. 2013;24(2):165-173.
12. Geraghty PJ, Mewissen MW, Jaff MR, Ansel GM; for the VIBRANT Investigators. Three-year results of the VIBRANT trial of VIABAHN endoprosthesis versus bare nitinol stent implantation for complex superficial femoral artery occlusive disease. J Vasc Surg. 2013;58(2):386-395.
13. Laird JR, Yeo KK, Rocha-Singh K, et al. Excimer laser with adjunctive balloon angioplasty and heparin-coated self-expanding stent grafts for the treatment of femoropliteal artery in-stent restenosis: twelve-month results from the SALVAGE study. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;80(5):852-859.
14. Bosiers M. RELINE study: Randomized comparison of endoluminal grafting with Viabahn vs. PTA for femoral artery in-stent restenosis-6 months results. Paper presented at: Leipzig Interventional Course; January 28-31, 2014; Leipzig, Germany.

.