7-punktowy plan

Diarrhoea jest zdefiniowana jako posiadanie luźnych lub wodnistych stolców co najmniej trzy razy dziennie, lub częściej niż normalnie dla danej osoby. Chociaż większość epizodów biegunki dziecięcej jest łagodna, ostre przypadki mogą prowadzić do znacznej utraty płynów i odwodnienia, co może skutkować śmiercią lub innymi poważnymi konsekwencjami, jeśli płyny nie zostaną uzupełnione przy pierwszych objawach biegunki.

Co powoduje biegunkę?
Biegunka jest częstym objawem zakażeń przewodu pokarmowego wywołanych przez wiele patogenów, w tym bakterie, wirusy i pierwotniaki. Jednak tylko kilka drobnoustrojów jest odpowiedzialnych za większość ostrych przypadków biegunki u dzieci.8 Rotawirus jest główną przyczyną ostrej biegunki i odpowiada za około 40% wszystkich przyjęć do szpitala z powodu biegunki wśród dzieci poniżej piątego roku życia na całym świecie.9Inne główne patogeny bakteryjne to E. coli, Shigella, Campylobacter i Salmonella, a także V. cholerae w czasie epidemii (ramka 1). Cryptosporidium jest najczęściej izolowanym patogenem pierwotniakowym wśród dzieci hospitalizowanych w placówkach służby zdrowia i często występuje u pacjentów zakażonych HIV (ramka 2). Chociaż często uważa się, że cholera jest główną przyczyną zgonów dzieci z powodu biegunki, większość przypadków występuje u dorosłych i starszych dzieci.
Jak przenoszone są patogeny biegunki?
Większość patogenów wywołujących biegunkę ma podobny sposób przenoszenia – ze stolca jednej osoby do ust drugiej. Jest to znane jako przenoszenie fekalno-oralne. Mogą jednak występować różnice w liczbie organizmów potrzebnych do wywołania choroby klinicznej lub w drodze, jaką patogen pokonuje podczas przemieszczania się między osobami (na przykład ze stolca do żywności lub wody, która jest następnie spożywana).

Jakie są główne formy ostrej biegunki dziecięcej?
Istnieją trzy główne formy ostrej biegunki dziecięcej, z których wszystkie są potencjalnie zagrażające życiu i wymagają różnych sposobów leczenia:

• Ostra wodnista biegunka obejmuje cholerę i wiąże się ze znaczną utratą płynów i szybkim odwodnieniem u zakażonej osoby. Zwykle trwa przez kilka godzin lub dni. Patogeny, które zazwyczaj wywołują ostrą wodnistą biegunkę obejmują bakterie V. cholerae lub E. coli, jak również rotawirusy.
• Krwawa biegunka, często określana jako czerwonka, charakteryzuje się widoczną krwią w stolcu. Wiąże się ona z uszkodzeniem jelit i utratą składników odżywczych u zakażonej osoby. Najczęstszą przyczyną krwawej biegunki jest Shigella, czynnik bakteryjny, który jest również najczęstszą przyczyną ciężkich przypadków.
• Uporczywa biegunka to epizod biegunki z krwią lub bez krwi, który trwa co najmniej 14 dni.Dzieci niedożywione i osoby z innymi chorobami, takimi jak AIDS, są bardziej narażone na wystąpienie uporczywej biegunki. Biegunka z kolei ma tendencję do pogarszania ich stanu.

Dlaczego dzieci są bardziej narażone na zachorowanie?
Dzieci o złym stanie odżywienia i ogólnym stanie zdrowia, jak również te narażone na złe warunki środowiskowe, są bardziej podatne na ciężką biegunkę i odwodnienie niż dzieci zdrowe(Rycina 5). Dzieci są również bardziej niż dorośli narażone na zagrażające życiu odwodnienie, ponieważ woda stanowi większą część masy ciała dzieci. Małe dzieci zużywają więcej wody w ciągu dnia ze względu na wyższe tempo przemiany materii, a ich nerki są mniej zdolne do zatrzymywania wody w porównaniu ze starszymi dziećmi i dorosłymi.
Jak zapobiegać biegunce?
Zmniejszenie liczby biegunek u dzieci wymaga interwencji, które sprawią, że dzieci będą zdrowsze i mniej podatne na infekcje prowadzące do biegunki; czystych środowisk, które są mniej podatne na przenoszenie chorób; oraz wsparcia społeczności i opiekunów w konsekwentnym wzmacnianiu zdrowych zachowań i praktyk przez dłuższy czas.

Wiele dobrze znanych interwencji mających na celu przeżycie dzieci ma kluczowe znaczenie dla zmniejszenia liczby zgonów dzieci z powodu biegunki.Działają one na dwa sposoby: albo poprzez bezpośrednie zmniejszenie narażenia dziecka na patogeny wywołujące biegunkę (na przykład poprzez zapewnienie bezpiecznej wody pitnej), albo poprzez zmniejszenie podatności dziecka na ciężką biegunkę i odwodnienie (poprzez poprawę odżywiania i ogólnego stanu zdrowia).
WODA, SANITACJA I HIGIENA
Poprawa dostępu do bezpiecznej wody i odpowiednich warunków sanitarnych, wraz z promowaniem dobrych praktyk higienicznych (zwłaszcza mycia rąk mydłem), może pomóc w zapobieganiu biegunce dziecięcej.W rzeczywistości szacuje się, że 88 procent zgonów spowodowanych biegunką na całym świecie można przypisać niebezpiecznej wodzie, nieodpowiednim warunkom sanitarnym i złej higienie.14
Programy dotyczące wody, warunków sanitarnych i higieny obejmują zazwyczaj szereg działań, które mają na celu zmniejszenie liczby przypadków biegunki. Obejmują one: usuwanie ludzkich odchodów w sposób sanitarny, mycie rąk mydłem, zwiększenie dostępu do bezpiecznej wody, poprawę jakości wody u źródła oraz uzdatnianie wody w gospodarstwie domowym i bezpieczne jej przechowywanie.
Ulepszenia w zakresie warunków sanitarnych ograniczają przenoszenie patogenów wywołujących biegunkę poprzez zapobieganie zanieczyszczaniu środowiska ludzkimi odchodami. Poprawa warunków sanitarnych wiąże się z szacunkową medianą zmniejszenia częstości występowania biegunki o 36% we wszystkich recenzowanych badaniach.15 (niedawna ankieta przeprowadzona w British Medical Journal wykazała, że czytelnicy uważają warunki sanitarne za najważniejszy kamień milowy w medycynie od 1840 r.16). Korzystanie z takich urządzeń przez wszystkich członków społeczności jest niezbędne do znacznego ograniczenia przenoszenia chorób biegunkowych (ramka 3).17

Mycie rąk mydłem jest kolejną ważną barierą dla przenoszenia chorób (ramka 4) i jest wymieniane jako jedna z najbardziej opłacalnych interwencji w zakresie zdrowia publicznego.19 Wiele badań wykazało, że mycie rąk mydłem może zmniejszyć zapadalność na choroby biegunkowe o ponad 40 procent.20 Wykazano również, że dostępność i obfitość wody sprzyja poprawie higieny, w szczególności myciu rąk, chociaż stopień, w jakim dostęp do ulepszonych źródeł wody zmniejsza częstość występowania biegunki, zależy często od rodzaju dostępnego źródła wody (takiego jak publiczne krany lub rura stojąca, chronione studnie kopane lub otwory wiertnicze).21
Interwencje mające na celu poprawę jakości wody u źródła, wraz z uzdatnianiem wody w gospodarstwie domowym i bezpiecznymi systemami przechowywania, zmniejszyły częstość występowania biegunki aż o 47 procent.22Sprawdzone i przetestowane w praktyce sposoby uzdatniania wody w gospodarstwach domowych, które są obecnie promowane, obejmują chlorowanie, filtrację, łączoną flokulację i dezynfekcję, gotowanie i dezynfekcję słoneczną. Oczyszczanie wody w gospodarstwach domowych może potencjalnie zostać szybko i tanio zwiększone zarówno w sytuacjach rozwojowych, jak i kryzysowych. Stało się to nawet powszechną praktyką w dużych miastach, gdzie domy są podłączone do miejskiej sieci wodociągowej, ponieważ woda jest często zanieczyszczona między źródłem a punktem użycia.

ODpowiednie odżywianie
Niedożywione dzieci są na większe ryzyko cierpienia bardziej poważne, długotrwałe i często częstsze epizody biegunki. Powtarzające się epizody biegunki narażają dzieci na większe ryzyko pogorszenia stanu odżywienia z powodu zmniejszonego spożycia pokarmu i zmniejszonego wchłaniania składników odżywczych, w połączeniu ze zwiększonym zapotrzebowaniem dziecka na składniki odżywcze podczas powtarzających się epizodów.
Biegunka często prowadzi do zahamowania wzrostu u dzieci ze względu na jej związek ze słabym wchłanianiem składników odżywczych i utratą apetytu. Wykazano, że ryzyko zahamowania wzrostu u małych dzieci wzrasta znacząco z każdym epizodem biegunki,23 a kontrola biegunki, szczególnie w pierwszych sześciu miesiącach życia, może pomóc w zmniejszeniu częstości występowania zahamowania u dzieci.24

KARMIENIE PIERSIĄ
Mleko matki zawiera składniki odżywcze, przeciwutleniacze, hormony i przeciwciała potrzebne dziecku do przeżycia i rozwoju. Niemowlęta karmione wyłącznie piersią przez pierwsze sześć miesięcy życia i kontynuujące karmienie piersią do drugiego roku życia i dłużej rzadziej zapadają na infekcje i mają mniej poważnych chorób niż te, które nie są karmione piersią, nawet wśród dzieci, których matki są nosicielkami wirusa HIV. Wykazano, że ochrona ta jest większa tam, gdzie umiejętność czytania i pisania wśród matek jest niższa, a warunki sanitarne gorsze.25 Niemowlęta, które nie są karmione piersią, mają sześciokrotnie większe ryzyko śmierci z powodu chorób zakaźnych w ciągu pierwszych dwóch miesięcy życia, w tym z powodu biegunki, niż te, które są karmione piersią.26

DOSTARCZANIE MIKRONUTRIENTÓW
Dostarczanie witaminy A jest krytycznym środkiem zapobiegawczym, a badania wykazały zmniejszenie śmiertelności od 19% do 54% u dzieci otrzymujących suplementy.27 Zmniejszenie to jest związane w dużej mierze ze spadkiem liczby zgonów z powodu chorób biegunkowych i odry. Wykazano również, że suplementacja witaminą A zmniejsza czas trwania, ciężkość i powikłania związane z biegunką.28
Odpowiednie spożycie cynku przez dzieci ma kluczowe znaczenie dla prawidłowego wzrostu i rozwoju. Ostatnie badania nad suplementacją wykazały, że odpowiednia ilość cynku prowadzi do znacznego zmniejszenia liczby przypadków biegunki u dzieci.29
IMUNIZACJA
Immunizacja pomaga zmniejszyć liczbę zgonów z powodu biegunki na dwa sposoby: poprzez pomoc w zapobieganiu zakażeniom, które bezpośrednio wywołują biegunkę, takim jak rotawirusy, oraz poprzez zapobieganie zakażeniom, które mogą prowadzić do biegunki jako powikłania choroby, takim jak odra.
Rotawirusy są przyczyną około 40% wszystkich przyjęć do szpitala z powodu biegunki wśród dzieci poniżej piątego roku życia na całym świecie30 – co prowadzi do około 100 milionów ostrych biegunek rocznie, w wyniku których umiera od 350 000 do 600 000 dzieci31. Wprowadzenie szczepionki przeciwko rotawirusom w krajach o największym obciążeniu biegunką, zwłaszcza w Azji i Afryce, musi zostać przyspieszone na zasadzie priorytetu. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleciła ostatnio wprowadzenie szczepionki przeciwko rotawirusom na całym świecie.32
Measles jest ostrą infekcją wirusową, która często ustępuje samoistnie. Jednak u niektórych dzieci, szczególnie tych niedożywionych lub z osłabionym układem odpornościowym, mogą wystąpić poważne działania niepożądane, w tym biegunka. Biegunka jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów związanych z odrą na całym świecie.

Jak rozpoznaje się biegunkę?
Wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia biegunki u dzieci przedstawiono w podręczniku IntegratedManagement of Childhood Illness.33Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych, w tym na stopniu odwodnienia, rodzaju biegunki, czy w stolcu widoczna jest krew oraz na czasie trwania epizodu biegunki. Schematy leczenia różnią się w zależności od wyników tej oceny klinicznej. Posiewy mikrobiologiczne i mikroskopia nie są konieczne do rozpoznania biegunki i rozpoczęcia leczenia, nawet w krajach o wysokich dochodach, chociaż narzędzia te mogą pomóc w identyfikacji określonych patogenów w dochodzeniach dotyczących epidemii.
Ważne jest, aby opiekunowie rozpoznali objawy, które wymagają natychmiastowej pomocy odpowiedniego personelu medycznego, w tym przeszkolonych pracowników służby zdrowia. Objawy te obejmują odwodnienie, krew w stolcu, obfitą i uporczywą biegunkę oraz powtarzające się wymioty.

Jak leczy się biegunkę?
Najnowsze zalecenia dotyczące leczenia biegunki u dzieci w krajach rozwijających się zostały przedstawione we wspólnym oświadczeniu UNICEF i WHO34 wydanym w 2004 roku.Od lat 70. XX wieku doustna terapia nawadniająca jest podstawą programów leczenia zapobiegających zagrażającemu życiu odwodnieniu związanemu z biegunką (ramka 5). Uzupełnianie płynów powinno rozpocząć się w domu i być podawane przez opiekuna na początku epizodu biegunki. Roztwór soli nawadniających (ORS) jest „złotym standardem” doustnej terapii nawadniającej, przy czym opracowano nową formułę (znaną jako niskoosmolarna ORS), która poprawia ogólne wyniki w porównaniu z wersją oryginalną (ramka 6). UNICEF i WHO zalecają, aby wszystkie dzieci z biegunką miały dostęp do tej nowej formuły ORS; zapewnienie jej powszechnej dostępności dla potrzebujących dzieci będzie wymagało innowacyjnych strategii podawania.
Gdy ORS nie jest dostępny, inne płyny również mogą zapobiegać odwodnieniu wśród dzieci z biegunką, chociaż nie są tak skuteczne w leczeniu dzieci, które uległy odwodnieniu.Takie płyny (które wiele krajów określiło jako „zalecane płyny domowej roboty”) można przygotować w domu z łatwo dostępnych i tanich składników. Przykładem płynów nawadniających są napoje zbożowe sporządzane z cienkiej papki z ryżu, kukurydzy, ziemniaków lub innych dostępnych tanich ziaren lub roślin okopowych, które rodzina ma w domu. Mleko matki jest również doskonałym napojem zastępującym płyny i powinno być nadal podawane niemowlętom z biegunką jednocześnie z innymi doustnymi roztworami nawadniającymi.

Jeśli ORS lub inne odpowiednie płyny nie są dostępne, zwiększone ilości prawie każdego płynu mogą również pomóc w zapobieganiu odwodnieniu. Kontynuowanie karmienia dziecka podczas epizodu biegunki, przy jednoczesnym stosowaniu doustnej terapii nawadniającej, dodatkowo wspomaga wchłanianie płynów z jelit do krwiobiegu, zapobiegając odwodnieniu. Jest również bardziej prawdopodobne, że dzieci otrzymujące pożywienie podczas epizodu biegunki utrzymają swój stan odżywienia i zdolność do zwalczania infekcji.
Ostatnim i ważnym postępem w leczeniu biegunki jest dodanie cynku do schematu leczenia.Ramka 7 szczegółowo przedstawia wartość dodaną cynku w leczeniu biegunki oraz jego skuteczność w zmniejszaniu zarówno czasu trwania, jak i ciężkości epizodów biegunki, a także w zmniejszaniu objętości stolca i potrzeby zaawansowanej opieki medycznej. Dzieci otrzymujące cynk często mają większy apetyt i są bardziej aktywne podczas epizodu biegunki; jego stosowanie wiąże się również z częstszym przyjmowaniem płynów ORS. Dostarczanie tabletek zinctabletki przez pracowników służby zdrowia może również zmniejszyć zapotrzebowanie opiekunów na inne, mniej skuteczne leki, takie jak antybiotyki i leki przeciwbiegunkowe, które nie powinny być rutynowo podawane.

.