Przezskórna cholecystostomia w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego

Chirurgiczna cholecystostomia (patrz rozdziały 28 i 31Rozdział 28Rozdział 31) jest od dawna stosowana w celu zapewnienia zewnętrznego odbarczenia ostro zmienionego zapalnie pęcherzyka żółciowego u pacjentów, u których istnieje duże ryzyko operacji lub znieczulenia ogólnego, np. z sepsą, cukrzycą, ciężką niewydolnością serca, płuc, wątroby lub nerek. Przezskórna cholecystostomia została początkowo opracowana w celu zapewnienia minimalnie inwazyjnej metody dekompresji pęcherzyka żółciowego u starszych i bardzo chorych pacjentów z ostrym akalcystycznym lub kamiczym zapaleniem pęcherzyka żółciowego lub z wodniakiem pęcherzyka żółciowego wtórnym do choroby nowotworowej (Elyaderani & Gabriele, 1979; Pearse i wsp., 1984). Przezskórna cholecystostomia była również stosowana w leczeniu powikłań zapalenia pęcherzyka żółciowego (np. perforacja pęcherzyka żółciowego, odma lub ropnie okołopęcherzykowe) lub jako alternatywa dla przezskórnego przezwątrobowego drenażu dróg żółciowych w żółtaczce obturacyjnej. Ostatnio przezskórną cholecystostomię wykorzystuje się do zapewnienia dostępu do pęcherzyka żółciowego w celu elektywnego leczenia kamicy żółciowej za pomocą technik rozpuszczania kamieni, przezskórnej cholecystolitotomii lub innych technik.

Droga przezskórnego dostępu do pęcherzyka żółciowego jest zwykle określana za pomocą ultrasonografii (USG) i opiera się na indywidualnej sytuacji anatomicznej. Jeśli USG nie dostarcza wystarczających informacji, można zastosować tomografię komputerową (CT). Większość autorów opowiada się za przezwątrobowym podejściem do pęcherzyka żółciowego, ponieważ nakłucie przez przyczepioną część pęcherzyka powinno zmniejszyć ryzyko przecieku żółci do jamy otrzewnej (ryc. 32.1). Obszar przyczepu nie może być wiarygodnie przewidziany za pomocą technik obrazowych, a droga bezpośrednia, przezotrzewnowa również była z powodzeniem stosowana (Vogelzang & Nemcek, 1988). Ostry stan zapalny pęcherzyka żółciowego jest zwykle rozdęty i bezpośrednio przylega do przedniej ściany jamy brzusznej, a bezpośrednie podejście przez dno pęcherzyka pozwala uniknąć urazów wątroby, które mogą być związane z przezskórnym usuwaniem kamieni żółciowych w późniejszym czasie. Zaproponowano zastosowanie usuwalnej kotwicy przezskórnej, aby zapobiec odsuwaniu się ściany pęcherzyka żółciowego od trokara lub od cewnika podczas wymiany na prowadnicy (Cope i wsp., 1990).

Początkowe nakłucie pęcherzyka żółciowego wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, a profilaktyczne podanie atropiny jest zalecane w celu zapobiegania reakcjom wazowagalnym (vanSonnenberg i wsp., 1984). Dzięki przenośnemu aparatowi USG zabieg przezskórnej cholecystostomii może być wykonany przy łóżku chorego (np. na oddziale intensywnej terapii). Jeśli jednak istnieją wątpliwości co do bezpiecznej drogi dostępu, lepszym rozwiązaniem może być połączenie USG lub TK z fluoroskopią (ryc. 32.2). Dostępnych jest kilka odpowiednich systemów igła/cewnik lub igła/prowadnik, a optymalna metoda wprowadzania cewnika jest kwestią osobistych preferencji. Należy unikać wielokrotnych nakłuć igłami wprowadzającymi, ponieważ wyciek treści z pęcherzyka żółciowego przez kanał nakłucia może prowadzić do wewnętrznej dekompresji pęcherzyka żółciowego do jamy otrzewnej i uniemożliwić dalsze próby dostania się do światła pęcherzyka żółciowego. Rozmiar cewnika od 6,5 do 7 Fr jest zwykle wystarczający do zapewnienia skutecznego zewnętrznego drenażu pęcherzyka żółciowego, ale 8 Fr lub więcej może być konieczne do drenażu obrzęku pęcherzyka żółciowego lub ropni okołopęcherzykowych (ryc. 32.3; vanSonnenberg i wsp., 1991). Jeśli przezskórna cholecystostomia jest wykonywana z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, manipulacje cewnikiem powinny być ograniczone do minimum, aby uniknąć niezamierzonej perforacji kruchej, zmienionej zapalnie ściany pęcherzyka żółciowego lub wycieku treści pęcherzykowej wzdłuż cewnika. Aby zapobiec niezamierzonemu przemieszczeniu się cewnika na oddziale, zaleca się stosowanie cewnika samozaciskowego. Diagnostyczna cholangiografia przez cewnik cholecystostomijny może być wykonana po kilku dniach w celu oceny obecności kamieni żółciowych i drożności przewodu pęcherzykowego. Zaleca się pozostawienie cewnika cholecystostomijnego na miejscu przez 7 do 10 dni, aby umożliwić rozwój dróg żółciowych i uniknąć przecieku żółci do jamy otrzewnej.

Chociaż przemijający ból w prawym górnym kwadrancie jest stosunkowo częstym działaniem niepożądanym przezskórnej cholecystostomii, poważne powikłania związane z zabiegiem są rzadkie. W przeglądzie 252 przezskórnych cholecystostomii opisanych w literaturze anglojęzycznej odnotowano 4 przypadki żółciowego zapalenia otrzewnej i 1 zgon (0,3%); inne powikłania związane z zabiegiem obejmowały reakcję wazowagalną lub hipotensję, samoograniczającą się hemobilię i ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego wtórne do kamienia tkwiącego w przewodzie pęcherzykowym (Teplick, 1989). W serii 127 pacjentów poddanych nakłuciu pęcherzyka żółciowego i cholecystostomii, zgłaszany odsetek mniejszych i większych powikłań wynosił odpowiednio 3,9% i 8,7%. Śmiertelność 30-dniowa w tej serii wynosiła 3,1%, ale wszystkie zgony były spowodowane chorobami podstawowymi (vanSonnenberg i wsp., 1992).

Wobec poważnego pogorszenia stanu zdrowia większości pacjentów poddawanych tej procedurze, przezskórna cholecystostomia jest stosunkowo bezpieczna. Skuteczność przezskórnej cholecystostomii jest trudna do określenia, ponieważ rozpoznanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest często niewiarygodne u chorych z licznymi współistniejącymi problemami medycznymi i chirurgicznymi (McGahan & Lindfors, 1988, 1989). Jeśli wskazanie do przezskórnej cholecystostomii jest ograniczone do pacjentów z klinicznymi lub obrazowymi objawami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, można spodziewać się 90% odpowiedzi (van Overhagen i inni, 1996). Jeśli włączeni są pacjenci z niewyjaśnioną posocznicą brzuszną, odsetek odpowiedzi jest niższy (Boland i inni, 1994; Lee i inni, 1991; McGahan & Lindfors, 1989). U chorych z ostrym akalcystycznym zapaleniem pęcherzyka żółciowego może okazać się zbędna cholecystektomia interwencyjna, a ostateczną terapią może być przezskórna cholecystostomia (Vauthey i wsp., 1992). Randomizowane, kontrolowane badanie wykazało, że przezskórna cholecystostomia i drenaż są znacznie skuteczniejsze niż zwykła aspiracja pęcherzyka żółciowego (Ito i wsp., 2004). Wyniki retrospektywnych badań klinicznych dotyczących przezskórnej cholecystostomii podsumowano w tabeli 32.1. Aktualne doświadczenia wskazują, że przezskórna cholecystostomia jest skutecznym środkiem tymczasowym u starszych lub krytycznie chorych pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego i bezpieczną alternatywą dla operacji w trybie nagłym (Chok i wsp., 2010). Ostatnio zostało to uznane przez chirurgiczną konferencję konsensusu (Miura i wsp., 2007). W uzasadnionych sytuacjach klinicznych cholecystektomia interwencyjna może być wykonywana w trybie planowym.