Abstract
Background. Zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID) rzadko prowadzi do rozlanego wodobrzusza. Ciężka choroba zrostowa wtórna do PID może prowadzić do powstawania torbieli wtrętowych, a nawet guzowatości otrzewnej miednicy w wyniku bliznowacenia pozapalnego i powodować podwyższenie stężenia CA-125 w surowicy. Konstelacja tych objawów może imitować nowotwór jajnika. Przypadek. Przedstawiamy przypadek 22-letniej kobiety, która zgłosiła się z licznymi torbielami w miednicy i rozlanym wodobrzuszem spowodowanym zakażeniem Chlamydia trachomatis. Wstępne badanie ginekologiczne nie ujawniło oczywistych dowodów PID; jednak dodatni wynik testu na obecność Chlamydia trachomatis, wyniki badań patologicznych i wykluczenie innych przyczyn ułatwiły postawienie diagnozy. Wnioski. Chlamydia trachomatis i inne czynniki zakaźne powinny być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej młodych, aktywnych seksualnie kobiet z bólami brzucha, wodobrzuszem i masami torbielowatymi w miednicy. Dokładne badania w takiej populacji mogą zmniejszyć liczbę bardziej inwazyjnych procedur, jak również niepotrzebnych powtórnych zabiegów chirurgicznych.
1. Wprowadzenie
Zakażenia Chlamydia trachomatis mogą występować w wielu narządach, w tym w płucach, węzłach chłonnych, jamie otrzewnej i układzie moczowo-płciowym. Ogólny wzrost wielopartnerskiej aktywności seksualnej wśród młodszych kobiet doprowadził do zwiększenia liczby zakażeń przenoszonych drogą płciową oraz ich ostrych i przewlekłych następstw. W konsekwencji, wewnątrzbrzuszne choroby zapalne prowadzące do otrzewnowego zapalenia otrzewnej mogą również stać się częstszą manifestacją zakażenia Chlamydia trachomatis. Ciężkie PID wywołane przez Chlamydia trachomatis może skutkować znacznym wodobrzuszem, masami miednicy i guzkami w badaniu przedmiotowym, jak również podwyższonym markerem nowotworowym Ca-125 i wynikami badań obrazowych, które imitują nowotwór złośliwy jajnika.
2. Przypadek
22-letnia pacjentka Latynoska G2 P-0-0-2-0 została przeniesiona z innego szpitala w celu oceny i leczenia pogarszającego się bólu brzucha oraz stwierdzenia obustronnych torbielowatych zmian w przydatkach z przegrodami i dużym wodobrzuszem. Jej historia położnicza i ginekologiczna była istotna dla dwóch zabiegów rozszerzania i łyżeczkowania w celu dokonania aborcji z wyboru. Wywiad chirurgiczny nie zawierał innych istotnych danych. Obecnie stosowała doustne tabletki antykoncepcyjne i nadal była aktywna seksualnie. Zaprzeczyła występowaniu chorób przenoszonych drogą płciową i nie miała ostatnio wykonanego wymazu z papki. W jej historii medycznej odnotowano zaburzenia dwubiegunowe i depresję. Jej historia społeczna była godna uwagi, ponieważ była adoptowana i nie znała swojej biologicznej rodziny. Była również palaczką.
Przedtem zgłosiła się na oddział ratunkowy (ED) w szpitalu zewnętrznym w celu oceny bólu w prawym dolnym kwadrancie bez zgłoszenia gorączki, dreszczy lub nieprawidłowej wydzieliny z pochwy. Nie miała wyraźnych objawów żołądkowo-jelitowych ani moczowych. Test ciążowy w moczu był negatywny. Po wykonaniu badań, w tym USG miednicy, uznano, że ból jest spowodowany pękniętą torbielą jajnika i zastosowano leki przeciwbólowe. Po 2 tygodniach pacjentka zgłosiła się ponownie z uporczywym bólem, a po powtórnym badaniu ultrasonograficznym miednicy stwierdzono u niej większe, obustronne, przegrodowe torbiele jajników o największym wymiarze do 5 cm, z widocznym wolnym płynem w miednicy. Została przeniesiona do naszego szpitala w celu przeprowadzenia dodatkowych badań i leczenia.
Podczas prezentacji zgłosiła, że ból przeniósł się z prawego dolnego kwadrantu do lewego dolnego kwadrantu i nasilał się podczas ćwiczeń. Zgłosiła również wczesne uczucie sytości i zauważyła 15 funtów niezamierzonego przyrostu masy ciała w ciągu ostatnich 2 miesięcy.
Badanie ujawniło, że miała gorączkę i była stabilna hemodynamicznie. Jej brzuch był miękki, ale rozdęty i tympanalny w górnych kwadrantach, z łagodną tkliwością w nadbrzuszu przy głębokim omacywaniu. Nie obserwowano odbijania ani stróżowania, a objaw Murphy’ego był ujemny. W badaniu przedmiotowym uzyskano falę płynu. Badanie miednicy wykazało minimalną żółtobiałą wydzielinę z pochwy, obustronną tkliwość przydatków po lewej stronie bardziej niż po prawej oraz pełność miednicy. Badanie odbytnicy było bez zmian.
Wyniki badań krwi wykazały łagodną niedokrwistość z hemoglobiną 10,8 g/dL. Liczba białych krwinek i płytek krwi była w granicach normy i wynosiła odpowiednio 6 800/mikrolitr i 358 000/mikrolitr. Pełny profil metaboliczny był w granicach normy i nie było dowodów na dysfunkcję wątroby. Analiza CA 125 i inhibiny w surowicy wykazała podwyższone poziomy odpowiednio 97,1 U/mL i 35 pg/mL. Stężenia pozostałych markerów nowotworowych w surowicy były w granicach normy.
Test sondą DNA C. trachomatis i N. gonorrhoeae wykonano w ED w czasie badania pochwy. Test na obecność C. trachomatis był dodatni i natychmiast rozpoczęto leczenie, podając 2 gramy azytromycyny w pojedynczej dawce dożylnej podczas wizyty w izbie przyjęć. Leczeniu poddano również jej partnera. Ponieważ wynik testu na C. trachomatis był dodatni, za zgodą pacjentki wykonano inne testy serologiczne w celu wykluczenia infekcji przenoszonych drogą płciową (STI), takie jak HIV i VDRL. Wszystkie kolejne testy STI były jednak negatywne.
Tomografia komputerowa (CT) jamy brzusznej i miednicy została zlecona z powodu wyników badania ultrasonograficznego i ujawniła uwypuklające się, złożone zmiany torbielowate w prawym i lewym przydatku o wymiarach odpowiednio 3,5 cm i 1,4 cm, z wieloma innymi guzkami w obu przydatkach (ryc. 4). W tomografii komputerowej uwidoczniono również powiększające się zagęszczenia tkanek miękkich w krezce, wzmocnienie otrzewnej w miednicy, duże wodobrzusze oraz nieokreśloną zmianę w wątrobie o wielkości 1 cm (ryc. 3). Na tym etapie diagnostyka różnicowa była szeroka i obejmowała choroby zakaźne, zapalne lub możliwe nowotwory złośliwe. Badania obrazowe klatki piersiowej nie wniosły nic nowego. Biorąc pod uwagę wyniki tomografii komputerowej wykazujące chorobę krezki i zmianę w wątrobie, które równie dobrze można zaobserwować w przerzutowym raku jajnika, zdecydowaliśmy się na dalsze badania pod kątem możliwości wystąpienia nowotworu złośliwego.
Postępowanie rozpoczęto od wykonania paracentezy, która w tym momencie miała charakter diagnostyczny i terapeutyczny. Płyn z otrzewnej miał kolor słomkowy, badanie cytologiczne nie wykazało obecności komórek złośliwych, a w bezpośrednim badaniu mikroskopowym płynu, badaniu metodą Grama ani w hodowli nie wykryto żadnych grzybów ani bakterii.
Biorąc pod uwagę ograniczoną wiedzę na temat historii jej rodziny, a także możliwość wystąpienia zarodkowego guza jajnika w tej grupie wiekowej, pacjentkę poinformowano o możliwości wykonania laparoskopii diagnostycznej w celu dalszego zbadania wyników. Pacjentka zgodziła się na laparoskopię zwiadowczą, ewentualną jednostronną lub obustronną cystektomię, biopsję wątroby i inne niezbędne procedury. Wyniki śródoperacyjne były zgodne z zespołem Fitz-Hugh-Curtisa, zlokalizowanym wodobrzuszem i ogólnie ciężkim PID (ryc. 1 i 2). Ostatecznie u pacjentki wykonano resekcję klinową wątroby w segmencie 3 z powodu 1 cm guzka, płukanie miednicy, biopsję osierdzia i otrzewnej oraz rozległą lizę zrostów brzuszno-miednicznych. Zmiana w wątrobie była bardzo nieoczekiwanym znaleziskiem, nawet w przypadku infekcji Chlamydia trachomatis, a lekarze prowadzący chcieli wykluczyć inne etiologie, takie jak pierwotna zmiana w wątrobie lub przerzut z innego miejsca.
Badanie patologiczne wykazało obecność tkanki włóknistej w wielu biopsjach guzków otrzewnej i miednicy, a biopsja otrzewnej wykazała atypową proliferację limfoidalną. Biopsja wątroby wykazała niespecyficzne reaktywne zapalenie wątroby.
Cytometria przepływowa płynu otrzewnowego oraz testy rearanżacji genów komórek B i T zostały również wykonane z powodu stwierdzenia atypowej proliferacji limfoidalnej w badaniu patologicznym. Wszystkie te wyniki nie wykazały istotnych nieprawidłowości, dlatego też uznano, że atypowa proliferacja limfoidalna jest wynikiem ciężkiego PID. Silnym wsparciem dla tej diagnozy było również miano przeciwciał Chlamydia trachomatis IgG w płynie z jamy brzusznej wynoszące 1 : 1024.
W związku z tym u pacjentki rozpoznano powikłane PID. Ponieważ pacjentka była wcześniej leczona dożylnie azytromycyną, po podaniu pojedynczej dawki ceftriaksonu 250 mg domięśniowo, zastosowano metronidazol 500 mg 2 razy dziennie i doksycyklinę 100 mg 2 razy dziennie. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany i została wypisana do domu w 3. dobie pooperacyjnej.
W 25. dobie pooperacyjnej ponownie skarżyła się na rozdęcie brzucha i stwierdzono u niej ponowne nagromadzenie wodobrzusza. Wykonano powtórną paracentezę leczniczą. Ponownie stwierdzono u niej głównie zlokalizowane wodobrzusze i w związku z tym dla złagodzenia objawów zdrenowano 600 cm3 surowiczo-krwistego płynu otrzewnowego. Kontynuowała antybiotykoterapię i po wypisie ze szpitala otrzymywała antybiotyki przez 28 dni. Podczas wizyty kontrolnej, która odbyła się osiem miesięcy po pierwszej prezentacji, pacjentka była całkowicie bezobjawowa. Jej kolejne badanie ultrasonograficzne miednicy wykazało prawidłowo wyglądające jajniki po obu stronach i minimalną ilość wolnego płynu w miednicy.
3. Dyskusja
Diagnostyka zakażenia C. trachomatis jest powszechnie oparta na wykrywaniu przeciwciał IgM i IgG przeciwko C. trachomatis w płynach ustrojowych, takich jak wydzieliny, łzy, surowica i śluz szyjkowy, metodami immunofluorescencyjnymi. Miano przeciwciał w wodobrzuszu u tej pacjentki przemawiało za przypuszczalnym rozpoznaniem zapalenia otrzewnej z wytworzeniem wodobrzusza wywołanego przez C. trachomatis. Doniesienia na temat oznaczania miana przeciwciał w wodobrzuszu są bardzo nieliczne. Pierwsze doniesienia o przypadkach wodobrzusza związanego z chlamydiami pochodzą z 1978 roku. Na podstawie literatury uważa się, że wysokie miana przeciwciał w płynie z wodobrzusza sugerują zapalenie otrzewnej wywołane przez C. trachomatis. Ponadto inne wyniki sugerujące obecność C. trachomatis w wodobrzuszu obejmują brak przewlekłej choroby wątroby z analizą płynu z jamy brzusznej wykazującą przewagę limfocytów i znalezienie procesu wysiękowego, o czym świadczy wysoka zawartość białka. Podobne wyniki uzyskano również w badaniu wodobrzusza u naszego pacjenta.
Ogólne postępowanie w przypadku wodobrzusza związanego z C. trachomatis polega na podawaniu azytromycyny lub doksycykliny. Przegląd wcześniejszych doniesień literaturowych wykazuje, że objawy występujące u pacjentów, w tym tworzenie się wodobrzusza, na ogół zmniejszają się po leczeniu antybiotykami.
Proponowano również, że wodobrzusze związane z C. trachomatis może być stanem samoograniczającym się, a rozwiązanie nie musi być koniecznie zależne od podawania antybiotyków .
Ponieważ wzrasta częstość występowania zakażeń układu moczowo-płciowego wywołanych przez C. trachomatis, klinicyści mogą napotkać więcej przypadków zapalenia otrzewnej, wodobrzusza i tworzenia się zrostów. Dlatego C. trachomatis i inne etiologie infekcyjne powinny znaleźć się w diagnostyce różnicowej u aktywnej seksualnie pacjentki w okresie przedmenopauzalnym z bólami brzucha, wodobrzuszem i masami torbielowatymi w miednicy. Główną trudnością w przypadkach takich jak ten jest zachowanie równowagi między rozważaniem, czy pacjent ma więcej niż jedną etiologię obrazu klinicznego, a ryzykiem nadmiernego badania. Zespół zarządzający w tym przypadku miał na celu nie przeoczenie potencjalnego rozpoznania raka, biorąc pod uwagę wyniki badań obrazowych, pomimo dodatniego wyniku badania sondą kwasu nukleinowego Chlamydia trachomatis.
Ten przypadek jest ważny, ponieważ jest rzadką postacią zakażenia Chlamydia trachomatis i podkreśla znaczenie standardowego badania w kierunku zakażeń przenoszonych drogą płciową w połączeniu z analizą mikrobiologiczną płynu z jamy brzusznej w celu oceny młodych kobiet z wodobrzuszem i masami miednicy przed przystąpieniem do bardziej inwazyjnych procedur chirurgicznych.
Dodatkowe punkty
(1) Zakażenia C. trachomatis mogą występować w wielu narządach, w tym w płucach, węzłach chłonnych, jamie otrzewnej i układzie moczowo-płciowym. (2) Ciężka choroba zrostowa może prowadzić do powstawania torbieli wtrętowych w miednicy, które mogą imitować nowotwory jajników. (3) Pacjenci z PID powikłanym tworzeniem się ropni cewkowo-jajnikowych, wodobrzuszem lub guzowatością spowodowaną bliznowaceniem pozapalnym mogą imitować nowotwór jajnika. (4) C. trachomatis i inne etiologie zakaźne powinny znaleźć się w diagnostyce różnicowej u młodej, aktywnej seksualnie pacjentki z bólem brzucha, wodobrzuszem i masami torbielowatymi w miednicy.
Interesy konkurencyjne
Autorzy nie zgłaszają interesów konkurencyjnych ani wcześniejszych publikacji i spełniają wszystkie warunki wymagane do bycia autorem.