Wprowadzenie

Starzenie się populacji i postęp w leczeniu choroby niedokrwiennej serca, udaru mózgu i nadciśnienia tętniczego doprowadziły do epidemii niewydolności serca (heart failure, HF) w ciągu ostatnich 2 dekad.1 Coraz więcej pacjentów starzeje się z HF, ale dane dotyczące pacjentów w wieku 80 lat i starszych są ograniczone.2,3 Wcześniejsze badania definiują pacjentów w podeszłym wieku z HF jako osoby w wieku 65 lat i starsze,4,5 podczas gdy w rzeczywistości średni wiek w momencie rozpoznania choroby przekracza 75 lat i zbliża się do 80 lat w populacji Medicare.2,6 Ponadto do randomizowanych, kontrolowanych badań rzadko włącza się pacjentów w bardzo podeszłym wieku.6,7 Czynniki te doprowadziły do ograniczonego zrozumienia rokowania i leczenia najstarszych pacjentów z HF.

Clinical Perspective on p 307

Badania koncentrujące się na pacjentach w bardzo podeszłym wieku z HF są ograniczone do kohort europejskich. Na przykład w badaniu Euro Heart Failure Survey wykazano istotne różnice kliniczne wśród oktogenariuszy z HF w porównaniu z młodszymi pacjentami. Ponadto w starszej grupie wiekowej występowały inne wskaźniki śmiertelności i rehospitalizacji.8 Brakuje podobnych badań w populacjach amerykańskich, a biorąc pod uwagę odmienną strukturę naszego systemu opieki zdrowotnej i skład naszej populacji, jest prawdopodobne, że wyniki różnią się od kohort europejskich.

Odsetek bardzo starszych pacjentów z HF będzie się zwiększał wraz ze starzeniem się populacji, co podkreśla potrzebę prowadzenia badań skupiających się na najstarszych pacjentach. Celem tego badania było opisanie charakterystyki pacjentów w bardzo podeszłym wieku, zdefiniowanych jako osoby w wieku 80 lat i starsze, z pierwszą hospitalizacją z powodu HF. Oceniono również różnice w wynikach w obrębie populacji osób w bardzo podeszłym wieku oraz trendy czasowe po pierwszej hospitalizacji z powodu HF.

Metody

Wykorzystano dane z Veteran’s Administration (VA) National Patient Care Database. Do badania włączono pacjentów w wieku 80 lat lub starszych, którzy w latach 1999-2008 mieli co najmniej 1 hospitalizację z pierwotnym rozpoznaniem HF (Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób 428, 429.3, 402.01, 402.11, 402.91, 425.xx). Uwzględniono hospitalizacje w ośrodkach innych niż VA, ale opłacone przez VA. W przypadku osób z więcej niż jednym przyjęciem w tym okresie czasu jako datę indeksu przyjęto pierwsze przyjęcie. Pacjenci zostali podzieleni na grupy wiekowe (80 do 84 lat, 85 do 89 lat oraz 90 lat i więcej), aby umożliwić porównania w obrębie kohorty osób w bardzo podeszłym wieku.

Przednie choroby współistniejące zostały uwzględnione, jeśli pojawiły się jako pierwotne lub wtórne kody ICD9 podczas hospitalizacji lub w co najmniej 2 spotkaniach ambulatoryjnych w ciągu roku przed przyjęciem do indeksu. Choroby współistniejące zostały zidentyfikowane przy użyciu kodowania diagnostycznego ICD-9-CM indeksu współchorobowości Charlesona.9 Dodatkowymi chorobami współistniejącymi ocenianymi, ale nie uwzględnionymi w indeksie, były migotanie lub trzepotanie przedsionków (ICD 427.3), nadciśnienie tętnicze (ICD9 401 do 405), choroba niedokrwienna serca (ICD9 410 do 414) i depresja (ICD9 300.4, 301.12, 309, 311).

Obliczyliśmy wskaźnik incydentu HF, dzieląc liczbę unikalnych przyjęć HF przez całkowitą liczbę pacjentów otrzymujących opiekę w VA dla każdej grupy wiekowej i roku. Interesującymi wynikami były zgon podczas przyjęcia do indeksu, śmiertelność z wszystkich przyczyn w ciągu 30 dni, 90 dni i 1 roku od przyjęcia do indeksu, ponowne przyjęcia z wszystkich przyczyn i HF w ciągu 30 dni od przyjęcia do indeksu oraz miejsce wypisu z indeksu. Zbadano zmiany w tych wynikach w zależności od grupy wiekowej i roku hospitalizacji. Ponadto przeanalizowaliśmy wyniki dla czarnych weteranów w porównaniu z całą kohortą, aby ocenić różnice w zależności od rasy/pochodzenia etnicznego. Ponowne przyjęcia były liczone od daty wypisu z hospitalizacji indeksowej, a my wyłączyliśmy dane dotyczące śmiertelności jednorocznej dla 2008 roku z powodu niekompletnej obserwacji. Możliwymi miejscami wypisu były domy opieki, inne szpitale, pensjonaty, hospicja lub dom. Do określenia przeżywalności użyto pliku śmierci podsystemu VA’s Beneficiary Identification Records Locator oraz indeksu zgonów Social Security.

Określiliśmy skorygowane ilorazy szans dla śmiertelności i readmisji dla różnych grup wiekowych za pomocą uogólnionych równań szacunkowych, które kontrolowały dane demograficzne, wcześniejszą diagnozę, choroby współistniejące obecne podczas przyjęcia zgodnie z indeksem Charlesona i grupowanie pacjentów w obrębie obiektów.

Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą oprogramowania SAS 9.2. Do porównania cech wyjściowych i wyników między grupami wiekowymi użyto testu ANOVA (zmienne ciągłe) i testu χ2 (zmienne kategoryczne). Test trendu został użyty do oceny zmian w wynikach w zależności od roku hospitalizacji. Biorąc pod uwagę, że dokonaliśmy 13 porównań jednoczynnikowych, bardziej rygorystyczna 2-stronna wartość prawdopodobieństwa <0,004 została uznana za statystycznie istotną dla analizy jednoczynnikowej.

Wyniki

W latach 1999-2008 21 397 weteranów w wieku 80 lat i starszych miało co najmniej 1 przyjęcie z powodu HF w systemie VA. Pacjenci w wieku od 80 do 84 lat stanowili 62,9% kohorty osób w bardzo podeszłym wieku, podczas gdy osoby w wieku powyżej 90 lat stanowiły 8,1% kohorty. Wskaźniki przyjęć osiągnęły szczyt w latach 2005 i 2006 wśród osób w wieku od 80 do 89 lat, podczas gdy wskaźniki dla osób w wieku 90 lat i starszych wydają się rosnąć (Figura 1). Najstarsza grupa wiekowa miała mniejsze obciążenie chorobami współistniejącymi w porównaniu z grupą najmłodszą (wskaźnik współchorobowości Charlesona, 1,53 w porównaniu z 1,83; P<0,001). Zaobserwowaliśmy stopniowe zmniejszanie się częstości występowania choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy i przewlekłej choroby płuc wraz ze wzrostem grupy wiekowej. Z kolei choroba nerek i migotanie/trzepotanie przedsionków występowały częściej u osób starszych niż 90 lat (Tabela 1).

Współczynniki śmiertelności podczas przyjęcia indeksowego, w ciągu 30 dni i w ciągu 1 roku były najwyższe dla weteranów w wieku 90 lat i starszych (Tabela 2). W tej najstarszej grupie wiekowej 8,5% zmarło podczas przyjęcia do szpitala, 14,0% zmarło w ciągu 30 dni, a 45,9% zmarło w ciągu 1 roku. Śmiertelność jednoroczna wśród weteranów rasy czarnej (n=2612) była nieco lepsza niż śmiertelność jednoroczna dla całej kohorty: 35,0% w porównaniu z 37,1%.

Śmiertelność trzydziestodniowa zmniejszyła się znacząco w czasie dla całej kohorty, z 14,4% w 1999 roku do 7,3% w 2008 roku (P<0,001). Spadek ten był największy w przypadku weteranów w wieku 90 lat i starszych, z 21% w 1999 r. Do 10% w 2008 r. (Ryc. 2). Śmiertelność trzydziestodniowa zmniejszyła się o 6,7% w przypadku pacjentów w wieku od 80 do 84 lat i 7,2% w przypadku pacjentów w wieku od 85 do 89 lat. Ogólny wskaźnik śmiertelności jednorocznej zmniejszył się znacząco w okresie badania, z 48,8% w 1999 roku do 27,2% w 2007 roku (P<0,001). Wskaźnik śmiertelności zmniejszył się o 26% dla pacjentów w wieku 90 lat i starszych, 23,2% dla pacjentów w wieku 80 do 84 lat i 19,2% dla pacjentów w wieku 85 do 89 lat (rysunek 3).

Powtórne przyjęcia z wszystkich przyczyn i z powodu HF w ciągu 30 i 90 dni były powszechne, w zakresie od 16% do 25% w różnych grupach wiekowych (Tabela 2). Liczba ponownych przyjęć z powodu HF w ciągu 30 dni zmniejszyła się nieznacznie, ale nieistotnie w okresie objętym badaniem i charakteryzowała się dużą zmiennością (ryc. 4). W 2008 roku 16,7% wszystkich pacjentów było ponownie hospitalizowanych w ciągu 30 dni z jakiejkolwiek przyczyny. Readmisje z wszystkich przyczyn w ciągu 30 dni były podobne we wszystkich grupach wiekowych i nie różniły się istotnie w różnych okresach czasu (ryc. 5).

Po dostosowaniu do danych demograficznych pacjentów, wcześniejszych diagnoz i chorób współistniejących podczas przyjmowania, jednoroczna śmiertelność była wyższa dla osób w wieku 90 lat i starszych (iloraz szans , 1,85; 95% przedział ufności , 1,64 do 2,09) i osób w wieku od 85 do 89 lat (OR, 1,35; 95% CI, 1,26 do 1,46) w porównaniu z osobami w wieku od 80 do 84 lat. Nie było istotnej różnicy wieku w skorygowanej 30-dniowej readmisji z wszystkich przyczyn w zależności od grupy wiekowej (OR, 0,91; 95% CI, 0,76 do 1,09 dla weteranów w wieku 90 lat i starszych; OR, 1,04; 95% CI, 0,95 do 1,14 dla 85- do 89-latków, w porównaniu z 80- do 85-latkami). Nie stwierdzono również różnicy w prawdopodobieństwie ponownego przyjęcia do szpitala z pierwotnym rozpoznaniem HF w zależności od grupy wiekowej (OR, 1,06; 95% CI, 0,82 do 1.36 dla weteranów w wieku 90 lat i starszych; OR, 1,09; 95% CI, 0,96 do 1,25 dla 85- do 89-latków, w porównaniu z 80- do 85-latkami).

W całym okresie badania 80% do 90% pacjentów było wypisywanych do społeczności, a nie do domów opieki lub domowej opieki podstawowej. Odsetek wypisów do społeczności pozostawał stabilny, wahając się od 85,9% do 89,3% w okresie badania (P=0,72). Najstarsi pacjenci, w wieku 90 lat i starsi, rzadziej byli wypisywani do społeczności w porównaniu z pacjentami w wieku od 80 do 84 lat (84,0% versus 88,9%, P<0,001) w całym okresie badania.

Dyskusja

To badanie jest pierwszym, które opisuje długoterminowe wyniki w dużej kohorcie bardzo starszych pacjentów z HF w Stanach Zjednoczonych. Stwierdziliśmy, że wskaźniki śmiertelności poprawiły się w okresie objętym badaniem. Odsetki ponownych przyjęć z powodu HF również uległy poprawie, ale wskaźniki ponownych przyjęć z wszystkich przyczyn pozostały wysokie, bez szczególnego trendu w czasie. Po kontroli demografii i chorób współistniejących, jednoroczna śmiertelność była wyższa w starszych grupach wiekowych, ale readmisje nie różniły się między grupami wiekowymi.

Śmiertelność trzydziestodniowa zmniejszyła się w okresie badania we wszystkich grupach wiekowych, zgodnie z trendami obserwowanymi w młodszych weteranach, a także beneficjentach Medicare.10,11 Stopień poprawy dla naszej bardzo starej kohorty VA był jednak większy niż w przypadku pacjentów Medicare. Bueno i in11 zgłosili spadek śmiertelności 30-dniowej o 1,1% w latach 1999-2006 wśród beneficjentów Medicare w wieku 65 lat i starszych; znaleźliśmy 7,1% spadek śmiertelności 30-dniowej dla wszystkich bardzo starszych pacjentów w okresie badania i 10% spadek śmiertelności 30-dniowej dla pacjentów w wieku 90 lat i starszych. Jednoroczna śmiertelność wśród naszej bardzo starej kohorty była również porównywalna z pacjentami Medicare; jednak zaobserwowaliśmy większą poprawę w czasie.12

Survivor bias może odpowiadać za lepsze wyniki, które znaleźliśmy u naszych pacjentów w porównaniu z młodszymi populacjami Medicare. Nasi pacjenci wydają się zdrowsi niż pacjenci z rejestrów HF, takich jak Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) i Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE).13,14 Pacjenci, którzy po raz pierwszy zostali przyjęci do szpitala z niewydolnością serca w bardzo podeszłym wieku, mogą być zdrowsi, z łagodniejszą etiologią niewydolności serca i prawdopodobnie będą mieli lepsze wyniki.

Zmiany w schematach postępowania z HF mogły przyczynić się do korzystnej poprawy śmiertelności obserwowanej w tej analizie. Nacisk na ocenę wyników doprowadził do częstszego stosowania opartych na dowodach naukowych metod leczenia skurczowej HF w wielu środowiskach świadczeniodawców.13,15 Pod koniec lat 90. ubiegłego wieku wyraźny niedobór tych metod u pacjentów w wieku powyżej 80 lat, w porównaniu z młodszymi pacjentami, stworzył większą szansę na poprawę sytuacji w latach 2000 w tej bardzo starej grupie wiekowej.8,15,16

Pod koniec lat 90. XX wieku VA zrestrukturyzował swój system dostaw, aby zapewnić opiekę w ramach zintegrowanych sieci usług dla weteranów, czyli VISN, które promowały efektywne wykorzystanie połączonych zasobów i ciągłość opieki.17 Struktura ta zachęcała również do pionowej integracji opieki w całym epizodzie ostrej opieki, a nie tylko w trakcie spotkania w szpitalu. W tym samym okresie VA podjęło duże wysiłki na rzecz poprawy jakości, które obejmowały elektroniczną dokumentację medyczną, nową infrastrukturę, w tym urządzenia do cewnikowania serca, programy zapewnienia jakości i systematyczne audyty dokumentacji medycznej.18-20 W przypadku chorób serca wysiłki te spowodowały zmniejszenie wskaźników śmiertelności po ostrym zawale mięśnia sercowego21, a także poprawę zgodności ze skutecznymi terapiami.22 Wydaje się, że pacjenci z HF również skorzystali z tych inicjatyw w zakresie jakości i systemu dostarczania.

Właściwie chciałoby się porównać nasze wyniki z innymi badaniami pacjentów w bardzo podeszłym wieku. Podczas gdy badania dotyczące pacjentów z HF w podeszłym wieku są ograniczone do populacji amerykańskiej, badanie Euro HF Survey zapewnia podobną grupę wiekową do porównania. W kohorcie europejskiej śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła 10,7% (w porównaniu z naszym wskaźnikiem 6,7%), a śmiertelność jednoroczna wynosiła 28,4% (w porównaniu z naszym wskaźnikiem 37,1%).8 Można przypisać te niewielkie różnice bardziej agresywnemu wykorzystaniu usług opieki krytycznej w Stanach Zjednoczonych23 lub większemu odsetkowi kobiet, z dłuższą oczekiwaną długością życia, w kohorcie europejskiej.

Rejestry ADHERE i OPTIMIZE pozwalają na porównanie z innymi grupami wiekowymi przyjmowanymi z powodu HF, w tym z osobami młodszymi niż 65 lat. Śmiertelność podczas przyjęcia do szpitala w ADHERE wynosiła 3,2% w 2004 roku (w porównaniu z 6,5% w naszej analizie)13; śmiertelność 60- do 90-dniowa po wypisie w OPTIMIZE wynosiła 8,6% (w porównaniu z 10,2% dla śmiertelności 30-dniowej w naszej analizie).14 Oczekuje się lepszych wyników w tych kohortach, biorąc pod uwagę młodszy rozkład wieku i większy odsetek pacjentów płci żeńskiej.

Wskaźniki wszystkich przyczyn 30-dniowej readmisji pozostały stabilne w okresie badania we wszystkich grupach wiekowych osób w bardzo podeszłym wieku; wskaźniki te są porównywalne z wskaźnikami wszystkich przyczyn readmisji dla weteranów w wieku 65 lat i starszych.10 Dla porównania, u pacjentów Medicare w ostatnich latach również obserwowano stagnację 30-dniowych readmisji z wszystkich przyczyn, z niewielkim wzrostem w ostatniej dekadzie.11,12,24

Stagnacja wskaźników readmisji z wszystkich przyczyn podkreśla potrzebę zwrócenia uwagi na schorzenia niekardiologiczne podczas hospitalizacji z powodu HF wśród osób starszych. Curtis i wsp.12 stwierdzili, że przyczyny readmisji niezwiązane z HF obejmowały zapalenie płuc, niewydolność nerek i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, czyli schorzenia, którym można zapobiec. Na przykład istnieją dowody na to, że nieselektywni antagoniści receptora β mogą pogarszać przewlekłą obturacyjną chorobę płuc25 oraz że pacjenci w podeszłym wieku mogą być bardziej podatni na działania niepożądane po rozpoczęciu leczenia skurczowej HF.26,27 Świadczeniodawcy mogą być w stanie zapobiec niektórym niekardiologicznym ponownym przyjęciom do szpitala poprzez staranny dobór leków i ścisłe monitorowanie. Ponadto starsi pacjenci są narażeni na zwiększone ryzyko zakażeń szpitalnych; proste środki higieniczne i środki zapobiegające aspiracji mogą zmniejszyć liczbę ponownych przyjęć spowodowanych zapaleniem płuc.28

Stwierdziliśmy, że >80% pacjentów zostało wypisanych do domu, podczas gdy około 50% pacjentów Medicare HF zostało wypisanych do domu.11,15 Nasi bardzo starzy pacjenci mają mniej schorzeń współistniejących niż młodsze populacje, co może wyjaśniać tę rozbieżność. Ponadto system płatności VA wykorzystuje te same fundusze do płacenia za opiekę ostrą i postacute;w, tworząc zachętę do wysyłania pacjentów do domu. Z drugiej strony, płatności Medicare za ostrą i postacute;żową opiekę nie są powiązane, a dostawcy usług zdrowotnych mogą być bardziej skłonni do wysyłania pacjentów do wykwalifikowanych placoacute;wek opiekuńczych. Niedawno przyjęty projekt ustawy o reformie opieki zdrowotnej może zmienić tę dynamikę dzięki zastosowaniu systemów płatności wiązanych, które mogą zachęcić dostawców Medicare do wypisywania pacjentów do domu.29 Wreszcie, nie można wykluczyć możliwości, że weterani mają różne preferencje dotyczące opieki zdrowotnej i odrzucają opiekę w domu opieki.

Limitations

Nasze badanie ma kilka ograniczeń metodologicznych. Wysoki odsetek mężczyzn w populacji VA ogranicza możliwość zastosowania naszych ustaleń do kobiet. Ponadto do identyfikacji incydentalnych zdarzeń HF wykorzystaliśmy hospitalizacje, a trendy wyników u pacjentów leczonych wyłącznie w warunkach ambulatoryjnych mogą się różnić. Dane administracyjne mają ograniczenia, ponieważ nie pozwalają na określenie ciężkości choroby i stanu objawów, takich jak klasa New York Heart Association. Brakowało danych dotyczących rasy / pochodzenia etnicznego dla 4966 weteranów, co ogranicza wnioski z analizy stratyfikowanej pod względem rasy / pochodzenia etnicznego.

W okresie badania średnia liczba incydentalnych zdarzeń HF w najstarszej grupie (w wieku 90 lat i starszych) wynosiła 325 rocznie, w porównaniu z 1948 dla młodszych grup wiekowych (w wieku od 80 do 89 lat). Chociaż zaobserwowaliśmy zmiany w częstości występowania i wynikach między 1999 a 2008 r. u najstarszych pacjentów, te szacunki są niepewne ze względu na małą liczbę przypadków.

Starsi weterani kwalifikują się również do Medicare, a zatem mogli zostać przyjęci do HF poza VA. Bardziej prawdopodobne jest, że podwójna opieka zmniejszyła się w czasie, a nie wzrosła, biorąc pod uwagę recesję gospodarczą. Jeśli tak jest, nasze badanie nie uwzględnia zdarzeń we wczesnych latach i jest bardziej dokładne w późniejszych latach, co sugeruje, że trendy poprawy mogą być silniejsze niż zgłoszone tutaj. Wreszcie, informacje na temat funkcji lewej komory były niedostępne, więc nie byliśmy w stanie scharakteryzować populacji pod tym względem.

Wnioski

W nadchodzących latach możemy spodziewać się rosnącej liczby przyjęć do HF w starzejącej się populacji.30 Nasze badanie dostarcza nowych informacji na temat charakterystyki i wyników u najstarszych pacjentów z HF w Stanach Zjednoczonych i wskazuje obszary przyszłych badań. Zgodnie z prognozami spisu powszechnego w Stanach Zjednoczonych do 2050 roku ponad 15% populacji będzie miało 65 lat i więcej, a 5% populacji będzie miało 85 lat i więcej; w liczbach bezwzględnych ponad 20 milionów Amerykanów będzie miało więcej niż 85 lat.31 Chociaż przeżywalność pacjentów z HF poprawia się, wskaźniki readmisji są w stagnacji i pozostają wysokie niezależnie od wieku. Wyniki te podkreślają wyzwanie, jakim jest identyfikacja interwencji w celu zmniejszenia liczby ponownych przyjęć do szpitala, które często są spowodowane chorobami niekardiologicznymi, szczególnie w świetle oczekujących zmian w refundacji Medicare za 30-dniowe ponowne przyjęcia do szpitala.29 Uzasadnione są przyszłe badania nad określeniem czynników predykcyjnych i identyfikacją skutecznego leczenia pacjentów z NS w bardzo podeszłym wieku.

Źródła finansowania

Badanie to było wspierane przez dotacje z Veteran’s Affairs Health Services Research Development Office, (CHF QUERI-04-326). Wyrażone poglądy są poglądami autorów i nie muszą być poglądami Departamentu Spraw Weteranów lub innych powiązanych organizacji. Dr Shah jest wspierany przez granty z American Heart Association Pharmaceutical Round Table i Stanford NIH/NCRR CTSA, grant KL2 RR025743.

Disclosures

None.

Footnotes

.