Diagnostyka i leczenie urazów spowodowanych połknięciem substancji żrących otrzymały jedynie niewielką uwagę w literaturze. Co więcej, w naszym przeglądzie zidentyfikowaliśmy tylko trzy randomizowane badania kontrolne dotyczące skuteczności leczenia steroidami. W związku z tym obecna odpowiednia literatura składa się przede wszystkim z badań retrospektywnych i opisów przypadków.

Niewielkie doświadczenie z tą jednostką w jakimkolwiek ośrodku jest widoczne w stwierdzeniu, że 80% respondentów naszego badania traktuje mniej niż 10 przypadków rocznie. W oparciu o te ustalenia uważamy, że pacjenci powinni być włączani do dobrze zaprojektowanych, prospektywnych baz danych; ponadto, w celu ustanowienia wytycznych opartych na dowodach, należy skonstruować aktualny algorytm postępowania w oparciu o dostępną wiedzę.

Diagnostyka i wstępne leczenie

Wstępne podejście do postępowania powinno obejmować staranną ocenę rozległości urazu. Dlatego ważne jest udokumentowanie rodzaju połkniętego materiału, ilości połkniętego materiału oraz próba oszacowania czasu trwania narażenia w różnych narządach.

Staranna ocena objawów jest najważniejsza. Skargi na duszność, dysfagię, nadmierne ślinienie się, hematemesis lub chrypkę sugerują poważny uraz. Chociaż badania laboratoryjne nie zawsze korelują z ciężkim urazem, leukocytoza >20,000 wbc/ml, podwyższone CRP i pH <7.2 potwierdzają zakres i ciężkość urazu. Hipokalcemia może wystąpić po spożyciu fluorowodoru.

Czterdzieści procent pacjentów doznaje urazu górnych dróg oddechowych, a około 5-15 % cierpi na znaczną duszność, stridor lub obrzęk krtani, dyktujący natychmiastową intubację z powodu zbliżającego się kompromisu dróg oddechowych.

Wstępne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej może zidentyfikować odmę opłucnową, wysięk w opłucnej lub pneumomediastinum. Takie wyniki radiologiczne mogą również wskazywać na obecność perforacji. Ostatnie doświadczenia potwierdzają dokładność tomografii komputerowej jako narzędzia diagnostycznego z 75% czułością i 90% specyficznością w określaniu stopnia uszkodzenia, potrzeby interwencji chirurgicznej i zdolności przewidywania powikłań, takich jak zwężenie. System klasyfikacji urazu TK Ryu HH i wsp. opiera się na stopniu obrzęku wyściółki przełyku, zmętnieniu, przepuklinie tkanki i tłuszczu okołoprzełykowej oraz obecności płynu opłucnowego lub pneumomediastinum. Ostatnie badania Lurie Y i wsp. wykazały, że swoistość TK w przewidywaniu konieczności interwencji chirurgicznej, a nawet ewentualnej śmiertelności wynosiła > 90%, ale czułość tylko 30-40%. Na podstawie tych faktów autorzy ci doszli do wniosku, że wczesna endoskopia nie może być zastąpiona przez CT .

Wczesna endoskopia (w ciągu 12-24 h od połknięcia) pozwala na dokładną ocenę zmian anatomicznych, służąc jako cenna pomoc w podejmowaniu decyzji w celu ukierunkowania potrzeby dalszych interwencji. Należy unikać opóźnionej endoskopii (>48 h) ze względu na zwiększone ryzyko perforacji jako wyniku obrzęku tkanek i stanu zapalnego. Stopień uszkodzenia oparty na dokładnej ocenie endoskopowej i badaniu fizykalnym wydaje się być ściśle skorelowany ze stopniem pilności interwencji chirurgicznej, rozwojem późniejszych powikłań i ostateczną śmiertelnością. W serii badań przeprowadzonych przez Zarger SA i wsp. autorzy zauważyli, że wszyscy pacjenci, którzy ulegli urazowi mieli oparzenia w stopniu III. Ponadto u tych, którzy przeżyli w stopniu IIb i III rozwinęły się późne powikłania. Wreszcie, stwierdzenie oparzenia w stopniu IIa lub mniejszym zapowiadało przebieg kliniczny wolny od powikłań. Podczas gdy oparzenia III stopnia generalnie sugerują potrzebę pilnej interwencji chirurgicznej, należy zauważyć, że gastrektomia lub esofagektomia oparta wyłącznie na wynikach endoskopii może prowadzić do 10-15 % niepotrzebnych zabiegów chirurgicznych. Pomimo tych ustaleń i korelacji głębokości oparzenia z wynikiem, interesujące jest to, że <60% naszych respondentów stwierdziło, że konsekwentnie stosują ocenę stopnia uszkodzenia.

Gdy endoskopia w znieczuleniu jest wykonywana przez wykwalifikowany zespół, ryzyko perforacji jest niskie i procedura może być zakończona nawet w obecności oparzeń drugiego lub trzeciego stopnia. Ważne jest, aby uniknąć nadmiernego napompowania przełyku, a także należy zauważyć, że nie zawsze jest możliwe przejście przez obszar oparzenia i może być trudno ocenić stopień oparzenia poza najdalszym punktem widzenia endoskopu .

Choć ważne jest, aby utrzymać wysoki stopień podejrzenia podczas pracy, należy podkreślić, że do 10-30% pacjentów może nie mieć uszkodzenia przełyku lub żołądka; odpowiednio, można argumentować, że rutynowa endoskopia może być niepotrzebna . W podobny sposób, w populacji pediatrycznej, dowody sugerują, że ryzyko znacznego uszkodzenia przełyku lub żołądka u tych dzieci, które są bezobjawowe, wynosi <2%. W związku z tym w grupie pediatrycznej należy unikać rutynowej endoskopii .

Obecne przeciwwskazania do esofagoskopii to oczywista, jawna perforacja, oparzenie nadgłośniowe lub nagłośniowe z obrzękiem i oparzenia trzeciego stopnia w podgłośni . W tych warunkach wystarczające powinno być wykonanie tomografii komputerowej. Wynik naszego badania sugeruje, że połowa respondentów opowiedziała się za wykonaniem badań kontrastowych. W ostrej fazie CMI należy stosować wodne środki kontrastowe. Barium contrast studies may be of help in evaluating stricture formation and their length in a later stage.

Recently, Endoscopic Ultrasonography (EUS) has been suggested as a helpful adjunct to evaluate patients with MCI presented for the evaluation of patients. Taka ocena, gdy jest wykonywana przez wykwalifikowanego technika, pozwala na doskonałą ocenę stopnia oparzenia i zapewnia precyzyjną ocenę głębokości uszkodzenia przełyku. Jednak w chwili obecnej procedura ta nie wykazała przewagi w przewidywaniu bezpośrednich powikłań, konieczności operacji i późniejszego rozwoju zwężenia. W związku z tym, w obecnym czasie, EUS nie jest szeroko stosowany u tych pacjentów .

W odniesieniu do stosowania rurki NG u pacjentów z podejrzeniem urazu, nasze wyniki ankiety sugerują, że 93 procent wstawiło rurkę nosowo-żołądkową, gdy istnieją dowody na uraz ustno-gardłowy lub gdy endoskopia sugeruje znaczny uraz, podczas gdy 7 procent unikało umieszczenia rurki NG w jakimkolwiek scenariuszu. Spośród tych, którzy popierali tę praktykę, 67% wolało robić to podczas wykonywania endoskopii. Teoretyczną zaletą tej praktyki jest pełnienie funkcji stentu, utrzymywanie integralności światła, minimalizowanie tworzenia się zwężeń i zapewnienie ciągłej drogi dla żywienia dojelitowego. W wielu badaniach sugerowano, że pozostawienie zgłębnika nosowo-żołądkowego na 1-2 tygodnie po oparzeniach stopnia 2b lub wyższego zmniejsza potrzebę późnego rozszerzania zwężenia. Ponadto, teoretyczną wadą jest to, że przedłużone stosowanie zgłębnika może w rzeczywistości promować tworzenie się zwężeń z powodu zwłóknienia wokół zgłębnika .

Nasze badanie nie wykazało żadnego stałego konsensusu dotyczącego stosowania antybiotyków w tej grupie pacjentów. Około jedna trzecia respondentów wskazała, że podawała profilaktyczne antybiotyki wszystkim pacjentom, podczas gdy jedna trzecia sugerowała stosowanie antybiotyków tylko u pacjentów poddawanych pilnym zabiegom chirurgicznym. Pozostała grupa podawała antybiotyki w zależności od ciężkości oparzenia. Co ciekawe, nieudowodniony „mit chirurgiczny”, który powstał w rękopisie sprzed ponad 60 lat, sugerował, że stosowanie antybiotyków w ostrej fazie oparzenia zmniejsza tworzenie się zwężeń. Podsumowując, na podstawie wyników naszego badania wydaje się, że najczęstszą obecną praktyką jest podawanie antybiotyków tylko w przypadku podejrzenia aktywnej infekcji lub gdy rozważane jest leczenie steroidami.

Nie było zgody wśród respondentów badania co do podawania steroidów. 45% respondentów nie podawało steroidów w żadnym przypadku, podczas gdy 25% rutynowo podawało steroidy pacjentom z urazami żrącymi. 30% zalecało wybiórcze podawanie steroidów pacjentom, którzy doznali oparzeń dużego stopnia. Chociaż nie zostało to udowodnione klinicznie, teoretyczną podstawą do podawania steroidów w tej grupie jest zmniejszenie tworzenia kolagenu poprzez zmianę szlaków fibronektyny i cytokin m, co prowadzi do zmniejszenia tworzenia się zwężeń. Warto zauważyć, że niektóre badania na zwierzętach sugerują taką korzyść, natomiast badania kliniczne nie dostarczyły przekonujących danych. Jedno z badań z 1990 roku porównywało dzieci, które otrzymywały prednizolon w dawce 2 mg/kg z grupą kontrolną i nie wykazało żadnej redukcji w tworzeniu się zwężeń. Warto zauważyć, że jedno z badań wykazało, że łączne stosowanie antybiotyków, steroidów i wczesnego rozszerzania nie zmniejszyło tworzenia się zwężeń i faktycznie zwiększyło ryzyko perforacji. Dwa nowsze badania randomizowane wykazały, że deksametazon (1 mg/Kg/dobę) w porównaniu z prednizolonem (2 mg/Kg/dobę) zmniejsza tworzenie się zwężeń, podczas gdy inne najnowsze doniesienie wykazało, że połączenie metyloprednizolonu (1 g/1,73 m2 dziennie przez 3 dni), ranitydyny, ceftriaksonu i całkowitego żywienia pozajelitowego spowodowało powstanie 10-15% zwężeń, podczas gdy grupa otrzymująca to samo leczenie, ale bez metyloprednizolonu, spowodowała powstanie ponad 30-45% zwężeń. Podsumowując, wszystkie te badania dotyczą głównie dzieci i cierpią z powodu ograniczonej liczebności próby .

Wszyscy respondenci byli zgodni, że objawy zapalenia otrzewnej i obecność pneumoperitoneum i/lub perforacji przełyku są wskazaniem do natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Podobnie, większość respondentów sugerowała, że wszelkie kliniczne lub radiologiczne dowody perforacji również nakazują pilną operację. Innym późnym wskazaniem do pilnej interwencji chirurgicznej, które powinno być rozpoznane, jest krwawienie z powodu martwicy rozwijającej się kilka dni po wstępnym przyjęciu. Inne nieprawidłowości, które mogą towarzyszyć późniejszemu pogorszeniu stanu klinicznego i sugerować konieczność interwencji chirurgicznej to: utrzymująca się kwasica, niewydolność nerek lub rozległe oparzenia wymagające oceny endoskopowej. Podczas gdy większość respondentów wykonywała laparotomię, wstępna laparoskopia była również wymieniana jako realna alternatywa u bardziej stabilnych pacjentów, ale jest ona wyraźnie zależna od operatora, w oparciu o zestaw umiejętności i doświadczenie chirurga, ponieważ dokładna eksploracja żołądka i dwunastnicy może być dość trudna dla początkującego laparoskopisty. Przy wystarczających umiejętnościach laparoskopia może być cennym uzupełnieniem oceny urazów żołądka stopnia 2 lub wyższego, co pozwala na uniknięcie resekcji żołądka w przypadku braku istotnych uszkodzeń. Duża perforacja przełyku (rzadka) może wymagać wykonania ezofagektomii w trybie nagłym wraz z wyłonieniem szyjnej esophagostomii i gastrostomii, podczas gdy perforacja żołądka jest zarządzana poprzez resekcję żołądka. Konieczność nagłej esofago- i gastrektomii jest rzadka. Dodatkowa jejunostomia żywieniowa może okazać się ratunkiem w takich przypadkach dla celów żywienia dojelitowego, ponieważ ostateczna rekonstrukcja jest możliwa dopiero po wygojeniu urazu i ustabilizowaniu stanu pacjenta (ryc. 3).

As is shown in our survey of expert opinion inconsistencies exist in regard to diagnosis and management of CIM injuries. Zmiana paradygmatu w strategiach leczenia w kierunku zachowawczych, nieoperacyjnych metod, w tym przezskórnego drenażu wysięków opłucnowych, kolekcji lub ropni, jest dostrzegana i wskazuje na potrzebę dalszych badań i oceny aktualnej wiedzy.

Wskazana jest dalsza, oparta na dowodach naukowych inicjatywa konsensusu w sprawie postępowania w CIM.