Differential diagnosis

Whenever an older patient experiences a transient confusional state, unexplained loss of consciousness, or a fall without a clear environmental or medical explanation, the possibility of seizures must be considered.29,30 Epizodyczna dysfunkcja neurologiczna ma szeroki zakres diagnostyki różnicowej, jednak niektóre schorzenia występują znacznie częściej u osób starszych.

Do zaburzeń, które czasem trudno odróżnić od napadów, należą:31

• synkopy
• TIAs
• migrena
• zaburzenia snu
• paroksyzm toksyczno -…zaburzenia metaboliczne
• zaburzenia ruchowe
• choroby psychiczne

Synkopy

Potencjalne przyczyny
Synkopy u seniorów są szczególnie ważne do rozpoznania, ponieważ wraz ze starzeniem się stają się zarówno częstsze, jak i bardziej potencjalnie złowieszcze. Zazwyczaj średnie ciśnienie krwi musi spaść nagle i znacząco, zwykle do poziomu poniżej 50 mm Hg.32 Mechanizmy, które mogą spowodować wystarczający spadek perfuzji mózgowej, aby wywołać utratę przytomności i napięcia posturalnego, które charakteryzują omdlenia, obejmują:33

• nieodpowiednie odruchowe zmniejszenie częstości akcji serca, napięcia naczyniowego lub obu tych czynników
• arytmie powodujące zmniejszenie rzutu serca
• zmniejszenie rzutu serca z innych przyczyn

Najczęstszą manifestacją omdleń odruchowych jest proste omdlenie wazowagalne. Zwykle następuje ono po silnym bodźcu emocjonalnym i często (ale nie zawsze) ma silny komponent posturalny. Omdlenia wazowagalne są najczęstszą przyczyną omdleń u młodych ludzi, ale u seniorów mogą stanowić jedynie 1% do 5% przypadków.32 Do innych przyczyn odruchowych należą omdlenia w zatoce szyjnej, omdlenia przy mikcji i defekacji oraz omdlenia w trakcie i po jedzeniu.

Niezbędne jest wykluczenie zaburzeń rytmu serca, ponieważ nieleczone mogą prowadzić do nagłego zgonu. Zarówno bradykardie, jak i tachykardie mogą powodować omdlenia. Często współistnieją one u osób starszych.33 Sporadycznie jednak arytmie występujące przy zmienionej świadomości mogą być wywołane napadami drgawkowymi.34,35

Inne potencjalne przyczyny omdleń obejmują leki powodujące hipowolemię (np. leki moczopędne), zmniejszenie napięcia żylnego (np. azotany) lub zmniejszenie oporu systemowego (np. leki rozszerzające naczynia i inne leki przeciwnadciśnieniowe). Nielekowe przyczyny tych zjawisk, w tym utrata płynów i neuropatia autonomiczna, są również częste u seniorów.

Mdłości mogą być również spowodowane nagłym utrudnieniem przepływu krwi przez zator płucny lub bardziej przewlekłą niedrożnością spowodowaną stenozą aortalną w warunkach zwiększonego zapotrzebowania.

Diagnostyka
Jeśli historia epizodów zawiera komponent posturalny, przemawia to za rozpoznaniem omdlenia. (Jednak nawet omdlenia wazowagalne mogą wystąpić w pozycji leżącej na wznak przy wystarczającym bodźcu emocjonalnym.)

Objawy zwiastunowe, takie jak kołatanie serca, uczucie ciepła, diaforeza, zanikające widzenie i słyszenie, nudności i rozproszone osłabienie również przemawiają za rozpoznaniem omdlenia, chociaż wszystkie te objawy mogą również wystąpić podczas częściowej aury napadowej. W omdleniach ich początek jest często bardziej stopniowy, a nudności związane z omdleniami nie mają zwykle komponentu narastającego, tak częstego w napadach pochodzenia mezjalnego skroniowego. Bladość skóry jest częściej stwierdzana w omdleniach, ale może również występować podczas napadów limbicznych.

Z omdleniami może wystąpić sztywność lub szczere ruchy kloniczne, zwłaszcza jeśli osoba jest utrzymywana w pozycji z podniesioną głową.36 Z rzadkimi wyjątkami omdlenia konwulsyjne nie stanowią korowego napadu elektrycznego, ale występują z depresją korową, zwykle objawiającą się w zapisie EEG rozproszonym spłaszczeniem.37 Hipotezą jest uwolnienie mechanizmów pnia mózgu od hamowania korowego.

W przeciwieństwie do uogólnionego napadu toniczno-klonicznego, po omdleniu konwulsyjnym zwykle występuje niewielka dezorientacja lub senność. Nietrzymanie moczu i przygryzanie języka występują rzadko.

W badaniu fizykalnym należy zwrócić uwagę na cechy układu sercowo-naczyniowego. Czasami ujawniają się ortostatyczne parametry życiowe. Badania pomocnicze, które warto rozważyć, obejmują:38

• ECG (elektrokardiogram)
• ambulatoryjne monitorowanie EKG (Holter)
• echokardiografię
• tilt-.stołu (w wybranych przypadkach)
• badania elektrofizjologiczne serca (w wybranych przypadkach)

TIAs

TIAs (transient ischemic attacks) są ważne do rozpoznania ze względu na wpływ, jaki leczenie może mieć na ryzyko wystąpienia w przyszłości udaru mózgu i zawału serca.39,40 Chociaż niedokrwienie na ogół wywołuje „objawy negatywne”, takie jak osłabienie lub utrata wzroku, a nie „objawy pozytywne”, takie jak sztywnienie, drżenie lub omamy wzrokowe, istnieje wiele wyjątków.

Do najbardziej dramatycznych należą tak zwane TIA z drżeniem kończyn, związane z ciężką chorobą tętnic szyjnych po stronie kontralateralnej w stosunku do zaatakowanej nogi, ręki lub obu.39,41 Rzadko są one obustronne. Twarz i funkcje poznawcze pozostają zachowane. Czas ich trwania może wynosić od sekund do minut, podobnie jak w przypadku napadów drgawkowych, ale w przeciwieństwie do napadów ruchowych te TIA są konsekwentnie poudarowe i reagują raczej na endarterektomię niż na leki przeciwpadaczkowe (AED).

Z kolei napady drgawkowe objawiające się zahamowaniem ruchowym, utratą wzroku i afazją przy zachowanej świadomości są rzadkie, ale dobrze udokumentowane. Odróżnienie ich od TIA może być trudne, ale badanie EEG jest nieocenione w potwierdzeniu ich padaczkowego pochodzenia.42,43

Do cech wywiadu przemawiających za rozpoznaniem TIA należą:

• stwierdzenie objawów zgodnych z niedokrwieniem w krążeniu przednim lub tylnym, lub w dystrybucji „lakunarnej”
• poprzednią chorobę naczyniową lub znane czynniki ryzyka
• znacznie wolniejsze ustępowanie niż w przypadku napadów (czas trwania do kilku godzin)

Badanie neurologiczne podczas objawów zwykle potwierdza dystrybucję naczyniową. Mogą być obecne siniaki.

Badania naczyniowe i kardiologiczne mogą potwierdzić podejrzewaną lokalizację lub mechanizm.

Badania neuroobrazowe mogą być niezwykle pomocne w wykazaniu dowodów albo wcześniejszych urazów naczyniowych, albo aktywnej zmiany odpowiadającej aktualnym objawom. Odpowiednio umiejscowiony zawał może jednak również stanowić podłoże dla napadów. EEG może być pomocne i diagnostyczne, jeśli jest rejestrowane obrazowo.

Migrena

Migrena może być trudna do odróżnienia od padaczki, a oba procesy mogą współistnieć. Migrena występuje częściej u młodszych niż u starszych dorosłych, ale migrena może częściej występować bez bólu głowy u seniorów.44,45

Aury migrenowe, takie jak scyntylacyjne skotomaty, hemianopia lub ślepota jednooczna, mogą być łatwiej mylone z TIA niż z napadami. Objawy „migreny podstawnej” mogą jednak obejmować zaburzenia świadomości, a także zawroty głowy, ataksję i zaburzenia widzenia.45 Może to imitować napad lub stan padaczkowy bezdrgawkowy.

Zaburzenia snu

Obturacyjny bezdech senny jest powszechny u osób starszych, występuje u 5% do 10% lub więcej seniorów.46 Nocne zaburzenia rytmu serca mogą zwiększać ryzyko niedokrwienia serca lub mózgu oraz nagłego zgonu. Najczęstszą konsekwencją bezdechu sennego jest nadmierna senność w ciągu dnia, która może w znacznym stopniu zaburzać funkcjonowanie. Senność może czasami objawiać się jako „mikrosny”, krótkie okresy braku reakcji, które mogą być mylone z napadami częściowymi. Rzadko, przerywana dezorientacja lub nawet pozorna demencja mogą być wynikiem nadmiernej senności.

Inne przyczyny słabego snu nocnego, takie jak zespół okresowych ruchów kończyn, mogą mieć podobne objawy w ciągu dnia.46 Czasami same ruchy kończyn mogą być mylone z aktywnością napadową. Zazwyczaj są one łatwe do odróżnienia, ponieważ występują jako stałe 0,5- do 5-sekundowe ruchy w 20-60-sekundowych odstępach, a nie w szybkim, rytmicznym wzorcu.

Somnambulizm i lęki nocne, klasyczne parasomnie snu wolnofalowego, mogą być mylone z napadami, ale są rzadkie w podeszłym wieku.46,47

Nocne moczenie nocne, stwarzające możliwość wystąpienia drgawek nocnych, może wystąpić u seniorów z powodu zakażenia dróg moczowych lub innej przyczyny urologicznej. Zazwyczaj jednak obecne jest również dzienne nietrzymanie moczu.

Zespół narkolepsji-katapleksji występuje na ogół we wczesnej dorosłości, chociaż może nie zostać rozpoznany aż do późniejszego wieku. Obturacyjny bezdech senny, który może współistnieć z narkolepsją, jest jednak znacznie częstszą przyczyną senności w ciągu dnia u osób starszych.

Ataki „napadowej nocnej dystonii” są prawdopodobnie napadami płatów czołowych.46

Zaburzenia zachowania podczas snu z szybkimi ruchami gałek ocznych (REM) to niedawno poznana bezsenność, występująca najczęściej u starszych mężczyzn. Polega na nagłych wybudzeniach ze snu REM, po których natychmiast następują złożone i często gwałtowne zachowania (czasami wyglądające na wyreżyserowane), mimo że pacjent nie reaguje i nie ma amnestii w tych okresach. Istnieje znaczne ryzyko zranienia pacjenta lub partnera w łóżku. Zachowania te są często interpretowane jako aktywność obronna związana ze snem, z utratą atonii somatycznej, która jest normalnie obecna podczas snu REM i śnienia. Epizody te łatwo błędnie zinterpretować jako złożone napady częściowe lub pobudzenie popółpauzalne.47

Polisomnografia jest niezbędna w diagnostyce bezdechu sennego, okresowych ruchów kończyn i parasomni. W większości laboratoriów możliwe jest wykonanie pełniejszego zapisu EEG niż minimum potrzebne do oceny snu i należy to zrobić, gdy rozważa się napady nocne.

Test wielokrotnej latencji snu jest sposobem ilościowego określenia senności w ciągu dnia. Jest on niezbędny w diagnostyce narkolepsji i może być pomocny w ocenie wpływu innych zaburzeń snu na czujność w ciągu dnia.

Zaburzenia toksyczno-metaboliczne

Większość zaburzeń toksyczno-metabolicznych wywołuje długotrwały stan splątania, który nie sugeruje izolowanego napadu, chociaż należy brać pod uwagę stan padaczkowy bezdrgawkowy48-50 lub przedłużający się stan po napadzie. Obraz może być mylony przez mioklonie, które mogą występować w wielu zaburzeniach elektrolitowych, zatruciach, mocznicy i sepsie.

EEG może wykazywać ostrą aktywność, chociaż zwykle nie są to szczere spajki i nie ma dominującego ogniska, chyba że istnieje wcześniej istniejąca choroba ogniskowa. Wzorzec fali trójfazowej, najsilniej związany z encefalopatią wątrobową, jest również często obserwowany w mocznicy, śpiączce poanoksycznej i innych encefalopatiach. Czasami ten wzorzec może być trudny do odróżnienia od uogólnionych zespołów ostrego i powolnego lub nawet szczerego spike-wave w nonconvulsive generalized status epilepticus, które klinicznie również mogą przypominać encefalopatię metaboliczną.51

W wątpliwych przypadkach infuzja benzodiazepiny może być pomocna, jeśli zarówno EEG, jak i stan pacjenta ulegną poprawie, chociaż badanie to nie zawsze jest łatwe do interpretacji w praktyce.

Kliniczne objawy zaburzeń stężenia glukozy, zwłaszcza hipoglikemii u pacjentów przyjmujących insulinę lub leki hipoglikemizujące, mogą być krótkotrwałe. Zazwyczaj pacjent wykazuje niepokój, drżenie, pocenie się i tachykardię odpowiadającą aktywacji współczulnego układu nerwowego, ale czasami może wystąpić utrata przytomności, a nawet prawdziwe napady drgawkowe. Hiperglikemia nieketotyczna może powodować ogniskowe mioklonie i prawdziwe ogniskowe lub uogólnione napady drgawkowe, podobnie jak mocznica.

Zaburzenia ruchowe

Zaburzenia ruchowe mogą być mylone z napadami ruchowymi. Charakterystyka zaburzeń ruchowych obejmuje:

• zachowanie świadomości
• zwykle obustronne
• ogólnie nie epizodyczne, chociaż mogą się nasilać i słabnąć

Wysokie dawki leków AED mogą rzeczywiście powodować zaburzenia ruchowe u niektórych pacjentów. Na przykład, walproinian często powoduje drżenie zależne od dawki, a fenytoina rzadko wywołuje dystonię.

Zaburzenia psychiczne

Chociaż zaburzenia psychiczne, zwłaszcza depresja, są częste u seniorów, nowe psychogenne napady niepadaczkowe są prawdopodobnie rzadkie. Nie zostało to jednak dokładnie zbadane.

Przed postawieniem tego rozpoznania należy wykluczyć fizjologiczne zdarzenia niepadaczkowe, takie jak opisane powyżej. Należy zastosować monitorowanie wideo-EEG w celu poszukiwania zmian EEG w okresie napadowym lub po napadach.52 Należy sprawdzić, czy zdarzenia te nie przypominają napadów, podczas których często występuje ujemny powierzchniowy zapis EEG, takich jak proste napady częściowe lub z płatów czołowych. Indukcja placebo może mieć również znaczenie w diagnostyce.

Adaptacja z: Bromfield EB. Epilepsja i osoby w podeszłym wieku. In: Schachter SC, Schomer DL, eds. The comprehensive evaluation and treatment of epilepsy. San Diego, CA: Academic Press; 1997. s. 233-254.
Za zgodą Elsevier (www.elsevier.com).