Signs and Symptoms

Mechanizm urazu jest ważny. Świadczeniodawca powinien dokładnie rozważyć każdy wywiad, który wskazuje na możliwość urazu typu „klatka piersiowa”, a mianowicie wymuszone wyprostowanie i popchnięcie do przodu lub bezpośredni uraz przedniej części szyi (uduszenie, powieszenie).

Pacjenci będą zgłaszać dysfonię, odynofagię, dysfagię, ból szyi, duszność lub krwioplucie. Badania sugerują, że chrypka jest najczęstszym objawem urazu krtani. Juutilainen i wsp. dokonali przeglądu 33 przypadków urazów zewnętrznych krtani, a w 28 (85%) z nich wystąpiła chrypka. Badanie fizykalne może ujawnić stridor, duszność, wybroczyny, rozedmę podskórną, krwioplucie, utratę uwypuklenia tarczycy lub ślinotok. Należy jednak pamiętać, że żaden pojedynczy objaw nie koreluje z ciężkością urazu, a brak tych objawów nie wyklucza możliwości wystąpienia urazu krtani.

Postępowanie wstępne

Prowadzenie dróg oddechowych ma kluczowe znaczenie. Jeżeli u pacjenta z podejrzeniem urazu krtani nie występują objawy niewydolności oddechowej lub zaburzenia drożności dróg oddechowych, należy przeprowadzić standardowe badanie urazowe.

Jeśli drogi oddechowe nie są drożne (niewydolność oddechowa, niedrożność dróg oddechowych, stridor, brak zalegania wydzieliny, niedotlenienie), priorytetem staje się udrożnienie dróg oddechowych. W takich przypadkach preferowana jest tracheotomia, a nie intubacja dotchawicza, ponieważ intubacja może pogłębić uraz krtani i przyspieszyć całkowitą niedrożność. Intubacja może być również niezwykle trudna ze względu na zniekształconą anatomię i słabą wizualizację, z ryzykiem wprowadzenia rurki intubacyjnej przez fałszywe światło powstałe w wyniku urazu. Ponadto odpowiednie ułożenie może stanowić wyzwanie w przypadku towarzyszących urazów szczękowo-twarzowych i/lub konieczności zastosowania środków ostrożności dotyczących kręgosłupa C. Mimo to nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do intubacji dotchawiczej i jeśli pacjent jest w stanie krytycznym, najbardziej doświadczony specjalista od udrożniania dróg oddechowych powinien podjąć taką próbę. Ponownie, większość literatury otolaryngologicznej opowiada się za tracheotomią, ale jeśli badanie palpacyjne krtani ujawni ciągłość chrząstki tarczowatej i chrząstki tarczowatej, można wykonać cricothyroidotomię, jeśli jest to jedyna dostępna, celowa droga oddechowa.

Co ważne, urazy krtani niosą ze sobą duże ryzyko współistniejących urazów. Częstość występowania towarzyszących urazów wewnątrzczaszkowych wynosi 13-15%; złamania podstawy czaszki i twarzy obserwuje się w około 21%; złamania kręgosłupa C obserwuje się w 8%; a urazy przełyku/gardła występują w około 3% tych przypadków. Dlatego najlepiej jest mieć niski próg dla dodatkowych badań obrazowych. Tomografia komputerowa jest metodą obrazowania z wyboru, ale powinna być wykonywana tylko u tych pacjentów, u których drogi oddechowe są stabilne lub zabezpieczone. Nie ma jednoznacznej literatury na temat przydatności CTA w tępych urazach krtani, ale jeśli u pacjenta występują jakiekolwiek twarde oznaki uszkodzenia naczyniowego (bulgotanie/thrill, powiększający się krwiak, deficyt tętna) lub oznaki ostrego udaru niedokrwiennego, należy mieć poważne obawy co do powiązanego urazu naczyniowego.

Klasyfikacja i postępowanie ostateczne

Schemat klasyfikacji Schafera-Fuhrmana został stworzony w celu scharakteryzowania urazów krtani.

Stopień I: Niewielkie krwiaki lub rany krtani, bez złamań

Stopień II: Obrzęk, krwiak, niewielkie przerwanie ciągłości błony śluzowej bez odsłoniętej chrząstki, złamanie bez przemieszczenia, różny stopień upośledzenia drożności dróg oddechowych

Stopień III: Masywny obrzęk, duże uszkodzenia błony śluzowej, odsłonięta chrząstka, przemieszczone złamanie(a), nieruchomość strun głosowych

Stopień IV: Grupa III z poważnym zaburzeniem błony śluzowej, zaburzeniem przodomózgowia i niestabilnym złamaniem, 2 lub więcej linii złamań

Stopień V: Całkowite oddzielenie krtani od tchawicy

Ten schemat klasyfikacji opiera się zarówno na obrazowaniu TK, jak i na bezpośredniej wizualizacji. Jako część badania w przypadku uszkodzenia krtani należy wykonać giętką laryngoskopię fiberoskopową, zwykle przez otolaryngologa. Podczas laryngoskopii należy zwracać uwagę na wszelkie deformacje, obrzęk, krwiaki, rany, odsłonięte chrząstki oraz częściowe lub całkowite unieruchomienie strun głosowych (sugerujące uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego).

Nie ma jednoznacznych zaleceń dotyczących badania urazu przełyku. W niektórych przypadkach uszkodzenie przełyku można uwidocznić w obrazowaniu TK (pasma przełyku lub gaz, światło połączone z gazem/płynem). Jeśli jednak podejrzenie uszkodzenia przełyku jest duże, można wykonać dodatkowe badania, zaczynając od badania połykania gastrografiny, a następnie rozcieńczonego baru w celu pełniejszej oceny.

Ostateczne postępowanie w przypadku urazów krtani zależy od wzorca urazu. Urazy z grupy I i niektóre z grupy II mogą być leczone zachowawczo. Na ogół polega to na stosowaniu nawilżonego powietrza, odpoczynku głosowego, uniesienia głowy, steroidów, leków antyrefluksowych i antybiotyków. Pacjenci są często przyjmowani na oddział intensywnej terapii przez pierwsze 24-48 godzin z powodu potencjalnego zagrożenia dróg oddechowych. Mogą być poddawani seryjnej laryngoskopii w celu codziennego monitorowania urazu.

Urazy z grupy III-grupy V wymagają interwencji chirurgicznej. Są to schematy urazów, które zwykle wymagają tracheotomii. Pacjenci z grupy V zawsze są poddawani tracheotomii i stanowią poważne wyzwanie chirurgiczne. Warto zauważyć, że istnieje wiele metod operacyjnych i interwencji w przypadku urazów krtani, które wykraczają poza zakres tego postu.

Wynik przypadku

Pacjent został obejrzany i zbadany przez otolaryngologa w ED. Wykazało to krwiak nadkrtaniowy, ale bez ran lub odsłoniętej chrząstki. Jego fałdy głosowe były ruchome. Pacjent został przyjęty na oddział intensywnej terapii urazowej, gdzie przeszedł negatywny wynik połykania baru i ostatecznie nie wymagał interwencji chirurgicznej.

Wydziałowy recenzent: Dr. Kristina McAteer

.