Despite this presumed mechanism of barotrauma of descent, free divers are able to dive to depths beyond those that should cause mechanical damage to the lungs. Inne mechanizmy fizjologiczne muszą odgrywać rolę, chociaż dokładna patofizjologia tego stanu pozostaje niejasna. Podczas głębokiego nurkowania jama klatki piersiowej ulega zmniejszeniu i dochodzi do centralnego gromadzenia się krwi w klatce piersiowej z otaczających tkanek. Centralne gromadzenie się krwi w klatce piersiowej wyrównuje gradient ciśnień w momencie osiągnięcia RV i tym samym zmniejsza efektywną RV. Mechanizm ten zwiększa ciśnienie w naczyniowym łożysku płucnym powodując pęknięcie kapilar płucnych i krwotok śródpłucny. Jest to powód, dla którego wielu nurków swobodnych wykrztusza krew po głębokim nurkowaniu. Mechanizmy te pozwalają na skompresowanie płuc do około 5% całkowitej pojemności płuc u wysoko wyszkolonych mistrzów wstrzymywania oddechu. (2) Chociaż istnieje kilka opisów przypadków kompresji płuc występujących przy płytkim nurkowaniu, zazwyczaj przy powtarzających się nurkowaniach z krótkimi przerwami na powierzchni. (3) Indywidualna anatomia, rezerwy fizjologiczne, patologia i warunki dnia odgrywają rolę w rozwoju barotraumy płucnej. (2)

RESURFACING

Jak nurek wznosi się, ciśnienie wewnątrz pęcherzyków płucnych wzrasta jak ciśnienie wokół nurka maleje. Pamiętasz prawo Boyle’a? Jeżeli gaz wewnątrzpłucny jest uwięziony za zamkniętą głośnią, to w miarę jak nurek się wznosi i ciśnienie wokół niego maleje, objętość gazu wewnątrzpłucnego wzrasta. Wzrost ciśnienia w płucach powoduje wzrost ciśnienia przezpęcherzykowego, co prowadzi do urazu spowodowanego nadmiernym rozprężeniem i pęknięciem pęcherzyków płucnych. (4) Sytuacja gwałtownego wynurzania się na powierzchnię, np. gdy nurkowi zabraknie powietrza, wpadnie w panikę lub zrzuci ciężarki, jest często przyczyną płucnego urazu barotraumatycznego podczas wynurzania. Nurkowie, którzy wstrzymują oddech podczas wynurzania oraz osoby z obturacyjnymi chorobami dróg oddechowych, takimi jak astma czy przewlekła obturacyjna choroba płuc, są w grupie zwiększonego ryzyka. Prawdopodobnie miało to miejsce w przypadku naszego pacjenta, nie wykonał on wydechu i nie uwolnił się od narastającego ciśnienia podczas wynurzania, co spowodowało wystąpienie barotraumy płucnej.

W końcu ciśnienie wewnątrzpłucne wzrasta tak wysoko, że powietrze zostaje wtłoczone przez płucną błonę kapilarną. Specyficzne objawy kliniczne barotraumy płucnej zależą od ilości powietrza, które wydostaje się z pęcherzyków płucnych i miejsca, do którego się przemieszcza. Powietrze może rozerwać pęcherzyki płucne, powodując zlokalizowane uszkodzenie płuc i krwotok pęcherzykowy. (4) Powietrze śródmiąższowe może przemieszczać się wzdłuż oskrzeli do śródpiersia powodując pneumomediastinum, najczęstszą formę barotraumy płucnej. Powietrze to może przemieszczać się w kierunku górnym do szyi, powodując rozedmę podskórną. Rzadko powietrze może dotrzeć do opłucnej trzewnej, powodując odmę opłucnową.

Jeśli powietrze dostanie się do naczyń płucnych, może przemieszczać się do serca i embolizować do innych części ciała, powodując tętniczą zatorowość gazową (AGE). Objawy kliniczne mózgowego zatoru powietrznego są nagłe i mogą zagrażać życiu. Około 4% nurków, którzy doznają AGE umiera natychmiast z powodu całkowitej okluzji centralnego łożyska naczyniowego powietrzem. (5,6) Pacjenci z AGE, którzy trafiają do szpitala zazwyczaj prezentują hemokoncentrację spowodowaną wynaczynieniem osocza z uszkodzonego śródbłonka. (7) Stopień hemokoncentracji koreluje z wynikiem neurologicznym nurka. (7) Kinaza kreatyninowa jest podwyższona w przypadkach AGE i koreluje z wynikiem neurologicznym nurka. (8) Wszystkie przypadki AGE muszą być skierowane do leczenia tlenem hiperbarycznym tak szybko jak to możliwe. (9) Wszyscy podejrzani pacjenci z AGE powinni być skierowani na konsultację hiperbaryczną, nawet jeśli początkowe objawy neurologiczne ustąpią przed dotarciem do ED, aby zapobiec postępowi subtelnych deficytów neurologicznych, które nie zostaną natychmiast wykryte.

Nasz pacjent nurkował na głębokość 50 stóp i zgłosił wstrzymanie oddechu podczas wynurzania, dlatego jest prawdopodobne, że doświadczył barotraumy płucnej podczas wynurzania. Jednakże, przypadki ściśnięcia płuc zdarzały się przy swobodnym nurkowaniu na bardziej płytkie głębokości. (3) Niezależnie od tego, postępowanie na oddziale ratunkowym w przypadku spektrum barotraumy płucnej jest podobne.

ZARZĄDZANIE BAROTRAUMĄ PŁUCNĄ

Przede wszystkim przerwij nurkowanie! Zapewnij bezpieczeństwo poszkodowanemu nurkowi i pomóż mu się zrelaksować. Pomóż poszkodowanemu nurkowi wyjść z wody, aby zapobiec jakiemukolwiek intensywnemu wysiłkowi fizycznemu. Jeśli to możliwe, każ nurkowi oddychać 100% tlenem. Unikaj ekspozycji na ciśnienie (np. podczas lotu lub powtórnego nurkowania). Po przybyciu do szpitala, przeprowadź pełny wywiad i badanie fizykalne. Oceniaj, czy nie występują objawy AGE, takie jak przemijający epizod dysfunkcji neurologicznej bezpośrednio po wynurzeniu.

Nurek z miejscowym uszkodzeniem płuc bez jakichkolwiek dowodów na AGE nie wymaga rekompresji i powinien być leczony wspomagająco, polegającym na odpoczynku i podawaniu dodatkowego tlenu w ciężkich przypadkach. Większość odmy opłucnowej związanej z nurkowaniem jest mała, dlatego leczenie może polegać po prostu na podawaniu dodatkowego tlenu i ścisłej obserwacji. Jeżeli nurek wymaga rekompresji, należy założyć dren do klatki piersiowej, aby zapobiec odmie opłucnowej podczas dekompresji z komory hiperbarycznej. W zależności od miejsca, w którym prowadzisz praktykę, rozważ przeniesienie pacjenta do ośrodka opieki specjalistycznej, jeśli obraz kliniczny pogarsza się, jeśli występują kolejne epizody krwioplucia lub jeśli pacjent wymaga dalszych badań, takich jak bronkoskopia. Do tej pory nie udało mi się znaleźć żadnych danych potwierdzających stosowanie steroidów, diuretyków lub innych leków w leczeniu tego stanu. Pacjenci powinni odpoczywać przez co najmniej dwa tygodnie przed wznowieniem nurkowania, a najlepiej po uzyskaniu zgody na nurkowanie od lekarza posiadającego wiedzę na temat urazów związanych z nurkowaniem.

POTRZEBUJESZ PORADY?

Divers Alert Network (DAN) jest organizacją medyczną non-profit zajmującą się bezpieczeństwem nurkowania. Personel medyczny DAN jest pod telefonem 24 godziny na dobę, 365 dni w roku, aby zająć się nagłymi wypadkami nurkowymi. Można się z nimi skontaktować poprzez stronę DAN.org oraz poprzez gorącą linię medyczną 1-919-684-9111.

TAKE HOME POINTS

• Ciśnienie przyczynia się do większości problemów medycznych związanych z nurkowaniem.

• Przestrzenie w ciele, które zawierają powietrze, w tym płuca, zatoki, jelita i ucho środkowe przestrzegają prawa Boyle’a; ciśnienie danej ilości gazu w stałej temperaturze zmienia się odwrotnie proporcjonalnie do jego objętości.

• Gdy nurkujesz głębiej, zmniejsza się objętość powietrza w uchu środkowym, zatokach, płucach i przewodzie pokarmowym. Po wynurzeniu ciśnienie gazu maleje, a objętość się rozszerza.

• Podczas nurkowania na wstrzymanym oddechu na duże głębokości, nurkowie mogą doświadczyć „ściśnięcia płuc”, czyli przesiąkania płynu lub krwi z pękniętych naczyń włosowatych płuc, co powoduje niekardiogenny obrzęk płuc.

• Na wznoszeniu, nadmierne rozciągnięcie powoduje pęknięcie pęcherzyków płucnych i może spowodować ucieczkę powietrza do lokalizacji pozapęcherzykowych.

  • Możliwe prezentacje to pneumomediastinum, rozedma podskórna, odma opłucnowa lub embolizacja gazu tętniczego.

• Leczenie zazwyczaj polega na opiece wspomagającej, odpoczynku, unikaniu dalszej ekspozycji na ciśnienie (latanie lub powtórne nurkowanie) i uzupełniającym tlenie w razie potrzeby.

• Ocenić pod kątem jakichkolwiek historycznych wskazówek lub wyników badania fizykalnego sugerujących AGE, ponieważ ci pacjenci wymagają leczenia hiperbarycznego.

• W razie wątpliwości należy zadzwonić na całodobową infolinię medyczną Divers Alert Network (DAN) pod numer 1-919-684-9111.

Recenzenci wydziałowi: Dr. Kristina McAteer i Dr. Victoria Leytin

Śledź dyskusję tutaj na Rysunku 1

Źródła

.