Treatment / Management

Zarządzanie ostrą niewydolnością prawokomorową

Zarządzanie ostrą niewydolnością prawokomorową rozpoczyna się od oceny ciężkości stanu pacjenta i decyzji o przyjęciu pacjenta na oddział intensywnej terapii (ICU) lub oddział opieki pośredniej, jeśli jest to wskazane. Konieczna jest szybka identyfikacja i leczenie czynników wyzwalających (np. sepsa, arytmia, odstawienie leków). W przypadku zawału RV konieczna jest szybka rewaskularyzacja, podobnie jak terapia reperfuzyjna u pacjenta z ZP wysokiego ryzyka. Ponieważ zakażenie wiąże się z bardzo złym rokowaniem w ostrej RVF, ważne są środki zapobiegawcze oraz szybkie wykrycie i leczenie zakażenia.

Podstawowe metody leczenia koncentrują się na trzech czynnikach: optymalizacji stanu objętościowego, zwiększeniu kurczliwości RV i zmniejszeniu obciążenia następczego RV.

Obciążenie objętościowe może być właściwe, jeśli pacjent jest hipotensyjny i ma niskie lub prawidłowe ciśnienie napełniania. Umieszczenie PAC lub monitorowanie centralnego ciśnienia żylnego jest często pomocne, ponieważ podczas gdy RV jest zależna od obciążenia wstępnego. Obciążenie objętościowe może nadmiernie rozciągnąć RV i spowodować dalszy spadek rzutu serca. W przypadku przeciążenia objętościowego wskazana jest diureza dożylna lub terapia nerkozastępcza, jeśli usunięcie objętości nie jest możliwe za pomocą leków. Poza poprawą objawów diureza przynosi dodatkowe korzyści w postaci zmniejszenia TR, przywrócenia synchronicznego skurczu RV i zmniejszenia współzależności międzykomorowej. W celu utrzymania eurowolemii zaleca się ograniczenie sodu, codzienne ważenie oraz ścisłe monitorowanie ilości przyjmowanych płynów i wydalanego moczu.

Należy również podjąć wysiłki w celu przywrócenia rytmu zatokowego u pacjentów z arytmią przedsionkową, biorąc pod uwagę udział skurczu przedsionków w rzucie serca w RVF. Ponadto należy leczyć hemodynamicznie istotne tachy- i bradyarytmie. Wykazano, że digoksyna przynosi pewne korzyści u pacjentów z ciężkim PAH. Należy jednak zachować ostrożność u krytycznie chorego pacjenta, biorąc pod uwagę jej wąskie okno terapeutyczne i możliwe działania niepożądane.

W przypadku niestabilności hemodynamicznej wskazane jest stosowanie wazopresorów. Noradrenalina jest lekiem z wyboru w celu poprawy hipotensji systemowej i przywrócenia perfuzji mózgowej, sercowej i narządów końcowych. Inotropy, w tym dobutamina, lewosimendan i inhibitor fosfodiesterazy 3 – milrinon są również pomocne, ponieważ poprawiają kurczliwość i rzut serca. Dobutamina jest inotropem z wyboru w RVF, ponieważ prowadzi do zwiększenia kurczliwości mięśnia sercowego przez receptor beta i rozszerzenia naczyń/ zmniejszenia obciążenia następczego przez receptor beta. Należy jednak zachować ostrożność podczas stosowania dobutaminy i milrinonu, ponieważ oba te leki mogą obniżać ciśnienie systemowe. Jeśli tak się stanie, może być konieczne dodanie wazopresora.

Jeśli przeciążenie ciśnieniowe jest etiologią RVF, jak to ma miejsce w PAH, podstawową terapią jest zmniejszenie obciążenia następczego za pomocą leków rozszerzających naczynia płucne. Leki te są ukierunkowane na trzy szlaki terapeutyczne: tlenek azotu (NO), endotelinę i prostacyklinę. Wykazano, że niezależnie od klasy stosowanego leku, ostra reaktywność ma znaczenie prognostyczne w ostrej RVF. Wykazano, że niektóre z tych leków, takie jak antagonista receptora endoteliny (ERA) bosentan i inhibitor fosfodiesterazy-5 (PDE5) sildenafil, oprócz zmniejszania obciążenia następczego, bezpośrednio zwiększają kurczliwość RV. Do leków rozszerzających naczynia płucne stosowanych w leczeniu ostrej RVF należą:

• Wstrzyknięty tlenek azotu (iNO) działa poprzez szlak cyklicznego monofosforanu guanozyny (cGMP), powodując rozszerzenie naczyń płucnych. Jest on szybko inaktywowany przez hemoglobinę w naczyniach włosowatych płuc, zapobiegając w ten sposób ogólnoustrojowemu niedociśnieniu. iNO działa tylko w wentylowanych obszarach płuc, obniżając PAP i PVR oraz poprawiając utlenowanie, bez pogarszania hipoksji spowodowanej niedopasowaniem wentylacja-perfuzja lub shuntingiem, które można zaobserwować w przypadku ogólnoustrojowych leków rozszerzających naczynia. Dobrze przebadano iNO u pacjentów z ostrą RVF i wykazano, że w połączeniu z dobutaminą poprawia CO, utlenowanie i PVR. Należy zachować ostrożność, aby uniknąć methemoglobinemii, a iNO musi być wycofywany powoli, aby uniknąć dekompensacji hemodynamicznej z odbicia PH.
• Dożylne (IV) prostacykliny epoprostenol i treprostinil działają poprzez szlak cyklicznego adenozynomonofosforanu, powodując silne rozszerzenie naczyń płucnych, rozszerzenie naczyń ogólnoustrojowych i hamowanie agregacji płytek krwi. Epoprostenol jest prostacykliną z wyboru u krytycznie chorych pacjentów z ostrą RVF ze względu na jego 6-minutowy okres półtrwania. Podawanie epoprostenolu rozpoczyna się od dawki 1 ng/kg/min do -2 ng/kg/min, a następnie zwiększa się dawkę w zależności od tolerancji, zachowując ostrożność u pacjentów z chorobami współistniejącymi, hipoksemią lub niestabilnością hemodynamiczną. Podobnie jak iNO, prostacykliny zmniejszają PAP i PVR oraz zwiększają rzut serca, jednak działania niepożądane zależne od dawki (hipotensja, nudności/wymioty/biegunka i ból głowy) często ograniczają miareczkowanie. Prospektywne dane wykazujące korzyści z leczenia dożylnymi prostacyklinami w ostrej RVF są ograniczone.
• Iloprost i treprostinil: prostacykliny podawane wziewnie. Obie zmniejszają PVR i poprawiają rzut serca, z mniejszą ilością ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Chociaż treprostinil może być również podawany podskórnie, jest on gorszy u krytycznie chorych, niestabilnych hemodynamicznie pacjentów ze względu na nieprzewidywalne wchłanianie i dłuższy okres półtrwania.
• ERAs i inhibitory PDE5: doustne, płucne leki rozszerzające naczynia, które zmniejszają PAP, zmniejszają PVR i poprawiają rzut serca u pacjentów z RVF. ERA blokują receptory endoteliny-A i endoteliny-B w komórkach śródbłonka i komórkach mięśni gładkich naczyń, zmniejszając wazokonstrykcyjne, proliferacyjne i prozapalne działanie endoteliny. Zastosowanie ERA w OIT jest ograniczone ich dłuższym okresem półtrwania i hepatotoksycznością (bosentan). Inhibitory PDE5 blokują degradację cGMP. Poza wspomnianymi wcześniej efektami hemodynamicznymi, wykazano, że PDE5i zmniejszają hipoksyjny skurcz naczyń płucnych (HPV) i wzrost regulacji cytokin prozapalnych indukowanych przez HPV. Ograniczone dane dotyczące stosowania inhibitorów PDE5 na oddziałach intensywnej terapii sugerują potencjalne korzyści u pacjentów z RVF po naprawie zastawki mitralnej, pomostowaniu aortalno-wieńcowym lub wszczepieniu LVAD, a także w celu zmniejszenia PH z odbicia u pacjentów z PAH odstawiających iNO.

Należy zachować ostrożność u pacjentów wymagających wentylacji mechanicznej, ponieważ nadmierna objętość oddechowa (V) i dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) zwiększają PAP, RAP i obciążenie następcze RV. Ponadto PEEP może pogorszyć obraz choroby poprzez zmniejszenie powrotu żylnego w RV zależnego od obciążenia wstępnego. Podczas gdy permisywna hiperkapnia prowadzi do skurczu naczyń, zwiększając PAP i pogarszając RVF, hiperwentylacja w sposób ostry zmniejsza PAP i skurcz naczyń wywołany kwasicą. Należy zachować ostrożność, aby uniknąć wysokiego V w tej sytuacji. Optymalne ustawienie respiratora dla pacjenta z RVF to takie, które zapewnia odpowiednie utlenowanie i wentylację przy najniższym V, ciśnieniu plateau i PEEP.

Zabiegi chirurgiczne i terapie interwencyjne

Dla pacjentów z odwracalną RVF oporną na leczenie farmakologiczne wskazane są zabiegi chirurgiczne jako pomost do wyzdrowienia lub transplantacja. Operacja może być również wskazana u pacjentów z RVF w przebiegu choroby zastawkowej serca, wrodzonej choroby serca i przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH). Konieczna jest odpowiednia diureza przedoperacyjna, a w okresie okołooperacyjnym konieczne może być zastosowanie leków rozszerzających naczynia płucne i inotropów. Ponadto nieodwracalne uszkodzenie narządów końcowych jest przeciwwskazaniem do leczenia chirurgicznego.

Weno-tętnicza (VA) pozaustrojowa oksygenacja membranowa (ECMO) może być wskazana jako terapia ratunkowa u pacjentów z masywną zatorowością płucną i opornym na leczenie wstrząsem kardiogennym po trombolizie systemowej. ECMO może być również stosowane jako pomost do przeszczepienia płuc lub serca u chorych z ciężką RVF spowodowaną schyłkową postacią PAH.

Mechaniczne wspomaganie za pomocą urządzenia wspomagającego pracę prawej komory (RVAD) może być opcją dla chorych z izolowaną RVF oczekujących na przeszczep. Jednak ECMO może być lepszą opcją leczenia w celu odciążenia RV w warunkach znacznie zwiększonego PVR, ponieważ pompowanie krwi do PA może pogorszyć PH i spowodować uszkodzenie płuc.

Pacjenci z RVF spowodowanym LVF mogą odnieść korzyści z implantacji LVAD, uzyskując poprawę PAP przed przeszczepieniem serca i prawdopodobnie lepsze przeżycie po przeszczepieniu. LVAD mogą jednak pogorszyć lub doprowadzić do powstania nowej RVF z powodu zmian geometrii RV i dynamiki przepływu/ciśnienia, w związku z czym może być wymagane wspomaganie dwukomorowe.

Tromboendarterektomia płucna (PTE) jest leczeniem z wyboru u pacjentów z CTEPH i często jest leczeniem operacyjnym. Wykazano, że PTE poprawia stan czynnościowy, tolerancję wysiłku, jakość życia, wymianę gazową, hemodynamikę, czynność RV i przeżywalność, szczególnie u pacjentów ze zmianami proksymalnymi i minimalną chorobą małych naczyń. PTE nie jest zalecane u pacjentów z masywnie zwiększonym PVR (powyżej 1000 dyn/cm do 1200 dyn/cm). Wykazano, że wyniki PTE są bezpośrednio skorelowane z doświadczeniem chirurga i ośrodka, zgodnością między chorobą anatomiczną a PVR, przedoperacyjnym PVR, brakiem chorób współistniejących (szczególnie splenektomii i shuntu komorowo-przedsionkowego) oraz pooperacyjnym PVR. Śmiertelność operacyjna w doświadczonym ośrodku wynosi od 4% do 7%, a PTE nie powinno być opóźniane u kandydatów do operacji na korzyść leczenia rozszerzającego naczynia płucne.

Chirurgiczna embolektomia lub przezskórna embolektomia może być stosowana w ostrej RVF w przebiegu masywnej PE, ale dane porównujące embolektomię z trombolizą są ograniczone.

Balonowa septostomia przedsionkowa (BAS) jest wskazana u pacjentów z PAH z omdleniami lub oporną na leczenie RVF w celu odbarczenia RA i RV oraz poprawy CO poprzez wytworzenie shuntu prawo-lewego. BAS może być stosowany jako pomost do transplantacji lub jako terapia paliatywna w zaawansowanym RVF/PAH i ma zastosowanie w krajach trzeciego świata, w których nie ma dostępu do leków rozszerzających naczynia płucne. Śmiertelność związana z BAS jest niska (około 5%), szczególnie w doświadczonych ośrodkach, jednak samoistne zamknięcie ubytku często wymaga powtórzenia zabiegu. Przeciwwskazaniem do BAS jest wysoki RAP (większy niż 20 mmHg), saturacja tlenem poniżej 90% na powietrzu atmosferycznym, ciężka RVF wymagająca wsparcia kardio-oddechowego, PVRI większy niż 55 U/m i ciśnienie końcoworozkurczowe LV większe niż 18 mmHg.

Terapia resynchronizująca (CRT) przywraca mechaniczną synchronię w niewydolnej LV, co prowadzi do poprawy hemodynamiki i odwrotnego remodelingu oraz poprawy zachorowalności i śmiertelności w LVF. Badania na zwierzętach i małe serie przypadków sugerują, że stymulacja RV powoduje ostrą poprawę hemodynamiczną u pacjentów z RVF w przebiegu PAH, jednak brak danych wskazujących na długoterminowe korzyści kliniczne w tej populacji.

Ultimately, heart, lung, or combined heart-lung transplantation (HLT) is the treatment of last-resort for end-staged RVF. U chorych z RVF spowodowaną PAH, RAP większe niż 15 i CI mniejsze niż 2,0 są złymi wskaźnikami prognostycznymi i wskazaniem do przeszczepienia. Nie jest jasne, w którym momencie RVF jest nie do naprawienia, jednak ogólnie RV jest odporna i najczęściej wystarcza sam przeszczep płuc z szacowanym 1-rocznym przeżyciem 65%-75% i 10-letnim 45%-66%.

Wrodzeni pacjenci z RVF w przebiegu zespołu Eisenmengera mogą być poddani przeszczepowi płuc z naprawą prostych shunts (ASDs) w czasie operacji lub kombinowanej HLT, która wykazała korzyść w zakresie przeżycia w tej populacji.