Badanie zewnątrzustne

Znaki i objawy są niezbędne do określenia etiologii i monitorowania postępu choroby, z powodu której pacjent poszukuje leczenia. Każdy pacjent powinien być oceniony za pomocą badania zewnątrzustnego i wewnątrzustnego.

Występowanie obrzęków szyi nie jest rzadkim zjawiskiem, zwłaszcza u pacjentów z infekcjami jamy ustnej lub nowotworami złośliwymi. Drenaż limfatyczny z miejsc w jamie ustnej odbywa się głównie do węzłów chłonnych podżuchwowych i podbródkowych, chociaż mogą być zajęte inne regionalne węzły chłonne. Limfadenopatia wtórna do infekcji charakteryzuje się ruchomymi i tkliwymi węzłami. Pacjenci z rakiem jamy ustnej zwykle prezentują powiększenie węzłów bez tkliwości, z twardymi lub twardymi węzłami chłonnymi w badaniu palpacyjnym i utrwalaniu (nieruchomość).

Patologie głównych gruczołów ślinowych są najlepiej wykrywane przez dokładną palpację skóry przedusznej w poszukiwaniu chorób związanych ze śliniankami przyusznymi (patrz drugi obrazek poniżej). Palpacja zewnątrzustna gruczołów podżuchwowych i podjęzykowych może często ujawnić ich powiększenie i tkliwość, jednak palpacja oburęczna często jest bardziej skuteczna.

Przedni szyjny łańcuch węzłów chłonnych jest często zajęty zarówno w stanach zapalnych jamy ustnej, jak i w chorobie przerzutowej. Zmiany węzłowe są wyczuwalne palpacyjnie na całej długości mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

Masy ślinianki przyusznej (zwłaszcza w płacie powierzchownym) mogą być wykryte palpacyjnie.

Ból mięśniowo-powięziowy i stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ) jest często spotykany u pacjentów. Wszyscy pacjenci powinni być zbadani pod kątem możliwej asymetrii twarzy i ograniczenia otwierania, odchylania lub pilnowania. Staw skroniowo-żuchwowy jest badany palpacyjnie pod kątem funkcji i tkliwości przy zamkniętych ustach, z pierwszym i drugim palcem nad stawem. Następnie pacjent proszony jest o wielokrotne otwieranie i zamykanie ust w celu oceny obecności trzeszczenia, objawowego klikania lub wyskakiwania. Można je również wykryć umieszczając czubki piątego palca w zewnętrznych kanałach słuchowych (patrz rysunek poniżej).

Wszystkie mięśnie żucia powinny być badane palpacyjnie pod kątem możliwej tkliwości podczas zaciskania i w spoczynku (szczególnie żwacz i mięśnie skroniowe, które mogą być badane palpacyjnie zewnętrznie). Podczas badania ważne jest, aby poprosić pacjenta o wskazanie szczególnych obszarów bólu (punktów spustowych). Żuchwowe przyczepy mięśnia skroniowego i mięśnia skrzydłowego przyśrodkowego są zwykle badane palpacyjnie poprzez włożenie drugiego palca do tylnego przedsionka szczęki.

Obie wargi powinny być zbadane wzrokowo i palpacyjnie. Granica czerwieni wargowej jest zwykle gładka i elastyczna (patrz rysunek poniżej).

Kremowe granice warg powinny być gładkie i elastyczne. Należy poprosić pacjentki o usunięcie szminki, która może przysłaniać podstawowe zmiany powierzchniowe.

Badanie wewnątrzustne

Tak jak w przypadku każdej innej części badania fizykalnego, badanie wewnątrzustne powinno być wykonywane w sposób systematyczny. Dla wielu pracowników służby zdrowia badanie jamy ustnej jest umiejętnością kliniczną, którą nabywa się tylko poprzez powtarzanie. Odpowiednie oświetlenie jest niezbędnym elementem dobrego badania jamy ustnej. Gabinety stomatologiczne są odpowiednio wyposażone do przeprowadzania tego typu badań; jednakże lekarze, którzy zazwyczaj nie korzystają ze stałych lub mocowanych na głowie lamp egzaminacyjnych, mogą być zmuszeni do polegania na ręcznych latarkach lub latarce z długopisem, uzupełnianych przez oświetlenie otoczenia.

Jeśli pacjenci noszą ruchome protezy, powinny one zostać usunięte w celu przeprowadzenia dokładnego badania wewnątrzustnego. Protezy powinny być ocenione pod względem dopasowania, ogólnego wyglądu i higieny.

Każda struktura anatomiczna powinna być zbadana wzrokowo i palpacyjnie; ewentualne zmiany powinny być ocenione pod względem wielkości, rozległości, grubości, tekstury, koloru, konsystencji i tkliwości. Błona śluzowa jamy ustnej jest tradycyjnie opisywana jako łososioworóżowa; jednakże istnieje duże zróżnicowanie w zależności od rasy, unaczynienia i keratynizacji.

Błona śluzowa warg

Odwróć wargi i zbadaj błonę śluzową warg (górną i dolną) (patrz zdjęcie poniżej).

Błona śluzowa warg jest zwykle gładka i lśniąca. Jeśli błona śluzowa jest sucha, mogą być widoczne punktowe wydzieliny śluzowe z mniejszych gruczołów ślinowych.

U zdrowych osób błona śluzowa warg sromowych jest gładka, miękka i dobrze nawilżona przez drobne gruczoły ślinowe. Lęk przed badaniem („zespół białego fartucha”) może powodować przemijającą hiposupularyzację. W takich przypadkach błona śluzowa może stać się lepka w dotyku. Mniejsze gruczoły ślinowe wargi dolnej są często wyczuwalne palpacyjnie. Warga dolna jest często narażona na urazy, które mogą powodować uszkodzenie przewodów ślinianek mniejszych, co prowadzi do powstania śluzówki, zmiany najczęściej spotykanej w błonie śluzowej wargi dolnej/wargowej.

Błona śluzowa policzka

Badanie błony śluzowej policzka jest najłatwiejsze do wykonania po częściowym otwarciu ust przez pacjenta, a następnie rozciągnięciu błony śluzowej policzka za pomocą lusterka do ust lub łopatki do języka. Otwór ślinianki przyusznej (tj. przewód Stensena) można znaleźć w postaci małej, punktowej masy tkanki miękkiej na błonie śluzowej policzków w sąsiedztwie pierwszych stałych zębów trzonowych.

Niektórzy pacjenci mogą prezentować łagodne szaro-białe, koronkowe linie na błonie śluzowej policzków, które znikają po rozciągnięciu błony śluzowej (leukoedema). Innym często spotykanym objawem na błonie śluzowej policzków lub warg są ziarnistości Fordyce’a. Reprezentują one ektopowe gruczoły łojowe.

Obrzęk błony śluzowej policzków. Mlecznobiały wygląd błony śluzowej reprezentuje obrzęk tkanki i znika po rozciągnięciu błony śluzowej.

Linia alba („biała linia”) jest również często obserwowana na błonie śluzowej policzków w wyniku przewlekłego urazu zębów. Linea alba objawia się jako pozioma biała smuga wzdłuż błony śluzowej policzka na poziomie płaszczyzny zgryzu obustronnie.

Linea alba błony śluzowej lewego policzka na poziomie płaszczyzny okluzyjnej. Otwór przewodu Stensena znajduje się powyżej linii alba, w sąsiedztwie pierwszego stałego trzonowca szczęki. Delikatne omacywanie ślinianki przyusznej powoduje wydzielanie się surowiczej śliny z przewodu.

Ślina powinna być w stanie wydostać się z przewodu, jednak konieczne może być masowanie gruczołu z zewnątrz. Ślina powinna być przejrzysta i wodnista, a pacjent nie powinien odczuwać żadnego dyskomfortu podczas zabiegu. Podobnie jak w przypadku warg, również błona śluzowa policzków powinna być dobrze nawilżona śliną. Drobne gruczoły ślinowe i ziarnistości Fordyce’a mogą nadawać ziarnistą teksturę błonie śluzowej policzków.

Język i dno jamy ustnej

Należy zbadać wszystkie powierzchnie języka, w tym grzbietową, boczne i brzuszną. Powierzchnię grzbietową języka najłatwiej jest uwidocznić, gdy pacjent wysunie język i spróbuje dotknąć nim czubka brody. Ewentualnie można uchwycić czubek języka palcami i gazikiem o wymiarach 2 X 2 cale. Grzbietowa powierzchnia języka jest równomiernie pokryta licznymi nitkowatymi brodawkami, jak pokazano poniżej. Pomiędzy brodawkami nitkowatymi znajdują się dziesiątki brodawek grzybowatych, z których każda zawiera jeden lub więcej kubków smakowych, jak pokazano poniżej.

Grzbietowa powierzchnia języka jest mieszaniną cienkich, zrogowaciałych, nitkowatych brodawek, przeplatanych różowymi brodawkami grzybowatymi.

Każda z różowych grzybkowatych brodawek jest związana z kilkoma kubkami smakowymi.

Brodawki okalające znajdują się w miejscu połączenia przednich dwóch trzecich i tylnej jednej trzeciej języka. Struktury te zwykle mają liczbę 8-12 i są ułożone w kształcie litery V przed otworem kątnicy, płytkim wgłębieniem, które stanowi pozostałość rozwojową przewodu tarczowo-gardłowego. Podobnie jak brodawki lejkowate, brodawki okalające również zawierają liczne kubki smakowe.

Język pokryty lub owłosiony charakteryzuje się hiperplastycznymi brodawkami nitkowatymi i nagromadzeniem keratyny z powodu zwiększonej retencji i zmniejszonego złuszczania wtórnego do odwodnienia. Pacjenci mogą skarżyć się na nieprzyjemny zapach z ust, a nawet zgrzytanie zębami, zwłaszcza jeśli nalot jest zlokalizowany w tylnej części języka w pobliżu brodawek okalających.

Powstawanie nalotu na grzbietowej powierzchni języka opisywano u pacjentów z suchością jamy ustnej lub z zespołami chorobowymi (np, trisomia 21); jednak obecność szczelinowatości nie ma znaczenia klinicznego w zdecydowanej większości przypadków.

Atrofia grzbietowej powierzchni języka może być wtórna do niedoborów żywieniowych, niektórych leków (np. hydroksymocznika), kandydozy rumieniowej i innych chorób śluzówkowo-skórnych. Oprócz dyskomfortu, pacjenci często zgłaszają zmienione odczuwanie smaku.

Brodawki językowe są strukturami obecnymi na tylno-bocznej stronie języka i zawierają dodatkowe kubki smakowe. Często można je pomylić z nieprawidłową tkanką, ponieważ mogą różnić się wielkością i wyglądem.

Boczną granicę języka można zbadać, chwytając czubek języka gąbką z gazy, wysuwając go i obracając na boki. Boczne granice języka nie są pokryte dużą liczbą brodawek. Błona śluzowa jest bardziej rumienista, a w miarę przesuwania się ku tyłowi wzdłuż bocznej granicy języka, pionowe pęknięcia stają się bardziej widoczne. U podstawy języka można znaleźć skupiska śluzówkowo-kolorowej tkanki o wrzecionowatej powierzchni. Ta dodatkowa tkanka limfatyczna (migdałek językowy) jest składnikiem pierścienia Waldeyera i może ulec powiększeniu w obecności infekcji lub miejscowego zapalenia.

Boczna granica języka czasami ma pewne powiązane pionowe pofałdowania, ale może wydawać się gładka i lśniąca. Migdałki językowe u tylno-bocznej podstawy języka stanowią przednie przedłużenie pierścienia Waldeyera. Tkanki te mogą ulec powiększeniu wtórnie do zapalenia, infekcji lub nowotworu.

Brzuszna powierzchnia języka jest najłatwiejsza do uwidocznienia, gdy pacjent dotyka czubkiem języka dna jamy ustnej. Naczynia podjęzykowe są często widoczne, zwłaszcza u osób starszych. Fronty tkanki, plica sublingualis, można często zaobserwować wysuwające się z brzusznej powierzchni języka, jak pokazano poniżej. Dno jamy ustnej, podobnie jak błona śluzowa policzków, ma kolor łososioworóżowy. Ujścia gruczołów podżuchwowych (tj. przewody Whartona) są obecne w postaci dwóch brodawek w linii środkowej po obu stronach wędzidełka językowego, jak pokazano poniżej.

Wędzidełko językowe jest pierwotnym miękkotkankowym połączeniem języka z dnem jamy ustnej. Nadmierne przyleganie wędzidełka może prowadzić do zaburzeń mowy.

Ostia przewodów Whartona, które znajdują się u podstawy wędzidełka językowego, występują jako dwie obustronne punkcikowate struktury. Śluzowa ślina może być wydzielana z tych przewodów podczas obustronnej palpacji gruczołów podżuchwowych.

Ślina często zbiera się na dnie jamy ustnej podczas badania jamy ustnej. Taką ślinę najłatwiej usunąć za pomocą gazika. Późniejsza palpacja dwumięśniowa ślinianek podżuchwowych i podjęzykowych powinna spowodować wydzielanie śliny z przewodów Whartona. Ślina ta jest na ogół bardziej lepka niż ślina z ślinianek przyusznych ze względu na wyższy odsetek śliny śluzowej.

Zarówno brzuszno-boczna powierzchnia języka, jak i dno jamy ustnej są częstymi miejscami występowania raka jamy ustnej. Biopsja nacinająca pozostaje złotym standardem w celu wykluczenia dysplazji lub inwazyjnego raka kolczystokomórkowego.

Podniebienie twarde

Podniebienie dzieli się na podniebienie miękkie od strony tylnej i podniebienie twarde od strony przedniej. Bezpośrednie oględziny podniebienia twardego są najłatwiejsze do przeprowadzenia przy użyciu lusterka wewnątrzustnego. Podniebienie twarde, podobnie jak przyczepione do niego dziąsło, jest zwykle mniej różowe niż inne miejsca błony śluzowej jamy ustnej ze względu na zwiększone rogowacenie (patrz zdjęcie poniżej). Podniebienie twarde w przedniej części pokryte jest licznymi włóknistymi grzbietami lub nierównościami (patrz drugi obrazek poniżej), a u wielu osób można zaobserwować wyraźną brodawkę sieczną w linii środkowej (otwarcie kanału siecznego).

Błona śluzowa podniebienia twardego charakteryzuje się zrogowaciałym nabłonkiem i pokryta jest szeregiem włóknistych grzbietów lub nierówności. Błona śluzowa nakłada się na kilka mniejszych gruczołów ślinowych.

Należy zwrócić uwagę na brodawkę sieczną w linii pośrodkowej w kierunku tylnym w stosunku do siekaczy szczękowych. Stanowi ona dolny aspekt przewodu nosowo-palatynowych i pokrywa się z istotną wiązką nerwowo-naczyniową, która zaopatruje podniebienie twarde przednie.

Mniejsze gruczoły ślinowe obficie występują w podniebieniu twardym; z tego powodu w tej lokalizacji stwierdza się dużą częstość występowania nowotworów mniejszych gruczołów ślinowych, zarówno łagodnych, jak i złośliwych.

Podniebienie miękkie i ustno-gardło

W przeciwieństwie do podniebienia twardego, podniebienie miękkie jest nierogowaciejące i ma kolor łososioworóżowy. Jest ono łatwo widoczne w badaniu bezpośrednim poprzez uciskanie tylnej części języka za pomocą łopatki i polecenie pacjentowi, aby powiedział „Ahhh”. Odchylenie podniebienia miękkiego na jedną lub drugą stronę może wskazywać na problem neurologiczny lub ukryty nowotwór. Gdy język tylny zostanie wciśnięty, a pacjent uniesie podniebienie miękkie, możliwe jest zbadanie gardła ustnego. Czasami może to być skomplikowane u pacjentów z nadaktywnym odruchem gagowym, jednak w takich przypadkach odruch ten można stłumić, stosując środki miejscowo znieczulające. Filary migdałków podniebiennych najłatwiej uwidocznić, przesuwając język na boki za pomocą łopatki do języka.

Podniebienie miękkie zwykle nie jest zrogowaciałe i jest bardziej unaczynione niż podniebienie twarde, co powoduje ciemniejszy czerwony kolor.

Krypty migdałkowe są silnie unaczynione i pojawiają się bardziej rumieniowo niż otaczające je tkanki. Pacjenci często mają nagromadzenie złuszczonych komórek nabłonka, pokarmu i innych resztek obecnych w kryptach migdałkowych, co może prowadzić do uczucia drapania w gardle i halitozy. Dodatkowe tkanki limfoidalne w tylnej części gardła (migdałki) są prawidłowe i pojawiają się jako blade, nieregularne grudki na błonie śluzowej. Tkanki te mogą się powiększać w obecności zapalenia lub infekcji. Zmiany w obrębie gardła nie są rzadkie, zwłaszcza w przypadku infekcji wirusowych jamy ustnej (np. herpangina; choroba dłoni, stóp i jamy ustnej).

Dziąsła

Dziąsła bada się najłatwiej przy częściowo zamkniętych ustach i wargach rozchylonych palcami, łopatką do języka lub plastikowym rozwieraczem warg. Przyczepione dziąsła (tzn. dziąsła przylegające do koron zębów) są zrogowaciałe i wydają się bledsze niż inne błony śluzowe jamy ustnej (patrz pierwszy obrazek poniżej). Tkanka ta jest zwykle twarda, prążkowana i mocno przytwierdzona do leżącej pod nią kości. Błona śluzowa wyrostka zębodołowego rozciąga się od dziąsła przyczepionego do przedsionka. W przeciwieństwie do dziąseł przyczepionych, błona śluzowa wyrostka zębodołowego nie jest zrogowaciała (patrz drugi obrazek poniżej). Przyczepione dziąsła są często pigmentowane, a ich intensywność jest w pewnym stopniu proporcjonalna do obecności pigmentacji skórnej; natomiast błona śluzowa wyrostka zębodołowego rzadko jest pigmentowana (zob. trzeci obrazek poniżej).

Przyczepione dziąsła przylegające do zębów są zrogowaciałe i ściśle związane z kością. Zdrowe dziąsła są prążkowane i przypominają skórkę owoców cytrusowych (peau d’ orange).

Błona śluzowa wyrostka zębodołowego rozciąga się od połączenia śluzówkowo-dziąsłowego do pokrycia fałdu śluzówkowo-okostnowego. Nie jest ona zrogowaciała i często wydaje się ciemniejsza niż błona śluzowa wyrostka zębodołowego.

Osoby kolorowe często mają pigmentację wewnątrzustną, włączając w to przyczepione dziąsła. Ilość pigmentacji jest na ogół proporcjonalna do ilości pigmentacji skórnej. Gdy występuje, pigmentacja rasowa jest obustronna.

Zmiany w wyglądzie klinicznym dziąseł mogą być wskaźnikiem zapalenia dziąseł lub choroby ogólnoustrojowej. Najczęstszą przyczyną rumienia dziąseł jest niewłaściwa higiena jamy ustnej. Złogi płytki nazębnej i kamienia nazębnego powodują stan zapalny dziąseł, a jeśli nie zostaną usunięte, prowadzą do zajęcia struktur podporowych zębów. Obecność zatrzymanej płytki nazębnej i kamienia nazębnego stanowi również podłoże dla wielu reaktywnych zmian dziąsłowych (np. ziarniniak pyogenny). Dziąsło jest również pierwotnym miejscem występowania chorób śluzówkowo-skórnych (takich jak liszaj płaski, pemfigoid śluzówkowy, pęcherzyca zwykła).

Zęby

Badanie zębów powinno być ostatnią częścią badania jamy ustnej. Uzębienie dziecięce lub podstawowe składa się w sumie z 20 zębów (2 trzonowych, 1 kła i 2 siekaczy w każdym kwadrancie). Uzębienie dorosłych, czyli uzębienie wtórne, obejmuje 32 zęby (3 trzonowe, 2 przedtrzonowe, 1 kłąb i 2 siekacze w każdym kwadrancie).

Widoczna może być dowolna liczba wad rozwojowych zębów. Częściowa anodoncja jest częstym zjawiskiem, szczególnie dotyczy to siekaczy bocznych szczęki. Można również zauważyć zęby nadliczbowe (np. mesiodens). Braki zębowe i zęby nadliczbowe są powszechnie spotykane w różnych schorzeniach dziedzicznych (np. zespół Gardnera, zespół cyfryzacji jamy ustnej twarzy). Rażąca próchnica powierzchni zgryzowych zębów objawia się zwykle jako przebarwione ubytki i jest następstwem niewłaściwej higieny jamy ustnej. Próchnica dotycząca powierzchni interproksymalnych (tj. kontaktujących się z zębami) może nie być klinicznie widoczna bez pomocy wewnątrzustnych zdjęć radiologicznych. Próchnica przyszyjkowa (próchnica na brzegach dziąsłowych zębów przylegających do przylegającego dziąsła) może być pierwszym objawem suchości jamy ustnej. Próchnica powierzchni korzeni jest również często obserwowana u pacjentów geriatrycznych z recesją dziąseł

.