Abstract
Objectives. Zbadanie wzorców stosowania aspiryny w małych dawkach u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) z wysokim ryzykiem wystąpienia choroby wieńcowej (CAD). Metody. Badanie przekrojowe 36 kolejnych chorych na RZS z wynikiem w skali Framingham ≥10% dla CAD. Kwalifikujący się pacjenci z RZS otrzymali kwestionariusz dotyczący czynników ryzyka CAD i stosowania aspiryny w małych dawkach. W przypadku osób niestosujących aspiryny o przyczynę niestosowania pytano zarówno pacjenta, jak i reumatologa. Pytania dla pacjentów dotyczyły porady lekarza, własnych preferencji, krwawienia z przewodu pokarmowego w wywiadzie, alergii na aspirynę lub jednoczesnego stosowania innych leków przeciwzapalnych. Pytania do reumatologów obejmowały świadomość zwiększonego ryzyka CAD, przypisanie, preferencje pacjenta, krwawienie z przewodu pokarmowego w wywiadzie, alergię na aspirynę i interakcje lekowe. Wyniki. W badaniu wzięli udział pacjenci; 8 pacjentów zgłosiło codzienne stosowanie aspiryny, natomiast 23 pacjentów nie stosowało jej. Głównym powodem nieprzyjmowania aspiryny przez pacjentów był brak zaleceń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (PCP) (), co było również głównym powodem podawanym przez reumatologów (). Wnioski. Badanie to potwierdziło niedostateczne stosowanie aspiryny u chorych na RZS obciążonych dużym ryzykiem CAD, co w dużej mierze wynika z przekonania, że jest to kwestia, którą powinien zajmować się lekarz POZ.
1. Wprowadzenie
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą układową chorobą zapalną, której główną przyczyną śmiertelności jest choroba wieńcowa (CAD), stanowiąca blisko 40-50% zgonów. To zwiększone obciążenie CAD, zwłaszcza zawałem serca (MI), w RZS jest niezależne od tradycyjnych czynników ryzyka CAD i przypisuje się je częściowo przewlekłemu ogólnoustrojowemu zapaleniu.
Wykazano, że aspiryna w małej dawce jest korzystna w pierwotnej i wtórnej prewencji choroby wieńcowej (CAD) w licznych badaniach w populacji ogólnej, ale nie badano tego u pacjentów z RZS.
Jednym z najczęściej stosowanych narzędzi do obliczania ryzyka CAD w populacji ogólnej jest wynik ryzyka Framingham, kompilacja tradycyjnych czynników ryzyka CAD, która szacuje 10-letnie ryzyko CAD, przy czym ryzyko ≥10% jest progiem dla zalecenia stosowania aspiryny w małych dawkach w celu zapobiegania CAD . Skala Framingham nie uwzględnia RZS jako czynnika ryzyka CAD, ale Chung i wsp. wykazali, że wyższa punktacja w skali Framingham jest niezależnie związana ze zwapnieniem tętnic wieńcowych określonym na podstawie tomografii komputerowej z wiązką wysokoelektronową u pacjentów z RZS .
Aby uwzględnić zwiększone ryzyko CAD związane z RZS, European League Against Rheumatism (EULAR) zaleciła w 2010 r. modele punktacji ryzyka CAD, które są dostosowane do pacjentów z RZS poprzez wprowadzenie mnożnika 1,5, gdy pacjent spełnia 2 z 3 następujących kryteriów: czas trwania choroby RZS 10 lat lub dłużej, dodatni wynik oznaczenia czynnika reumatoidalnego (RF) lub antycyklicznego cytrulinowanego peptydu (CCP) oraz obecność manifestacji pozastawowych .
Mimo istnienia narzędzi do obliczania ryzyka CAD w RZS, nie ma zaleceń dotyczących stosowania aspiryny w pierwotnej prewencji CAD w RZS, a decyzja w tej sprawie należy w dużej mierze do lekarza prowadzącego. Celem obecnego badania było sprawdzenie schematów stosowania aspiryny w małych dawkach u chorych na RZS z wynikiem w skali Framingham ≥10% dla CAD.
2. Materiały i metody
Wykonano badanie przekrojowe w ambulatoryjnej poradni reumatologicznej w Geisinger Medical Center, Danville, PA. W badaniu uczestniczyło wszystkich pięciu lekarzy z personelu reumatologicznego. Do badania włączono pierwszych 36 kolejnych pacjentów z RZS, zdefiniowanym na podstawie kryteriów klasyfikacji American College of Rheumatology z 1987 lub 2010 roku, lub przez reumatologa, widzianych w poradni reumatologicznej od 1 stycznia 2011 roku do 30 kwietnia 2013 roku i z wynikiem w skali Framingham ≥10% (http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp). Pacjenci zostali wykluczeni, jeśli mieli wcześniej istniejącą CAD, cukrzycę (DM), długotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe, krwawienie z przewodu pokarmowego lub zgłoszoną alergię na aspirynę.
Wszystkie harmonogramy reumatologów były codziennie przesiewane pod kątem kwalifikujących się pacjentów z RZS. Przed rutynową wizytą u reumatologa pacjent otrzymywał kwestionariusz dotyczący przyjmowania aspiryny. W kwestionariuszu pacjenta pytano o jego płeć, pochodzenie etniczne, poziom wykształcenia, status palenia, osobistą, medyczną lub rodzinną historię nadciśnienia, cukrzycy lub wysokiego poziomu cholesterolu, a następnie o codzienne stosowanie aspiryny. Pacjenci, którzy nie stosowali aspiryny, byli proszeni o podanie powodu niestosowania, takiego jak lekarz nie radził, preferencje własne, krwawienie z przewodu pokarmowego w wywiadzie, alergie lub jednoczesne stosowanie innych leków przeciwzapalnych lub inny powód, dla którego pacjent mógł wypełnić puste pole.
W przypadku pacjentów niestosujących aspiryny, kwestionariusz był podawany reumatologowi prowadzącemu w celu opisania powodów, dla których, ich zdaniem, pacjent nie stosował aspiryny. W tym kwestionariuszu reumatologa pytano, czy był świadomy wysokiego ryzyka CAD u pacjentów z RZS, czy był świadomy, że kwalifikujący się pacjent może odnieść korzyść ze stosowania aspiryny w małej dawce w celu pierwotnej prewencji CAD, oraz o powody, dla których pacjent nie przyjmował aspiryny, takie jak „lekarz POZ powinien to zrobić”, „nie myślałem, żeby to przepisać”, preferencje pacjenta, krwawienie z przewodu pokarmowego w wywiadzie, alergia na aspirynę, interakcja z innymi lekami lub inne powody, dla których reumatolog mógł wypełnić puste pole.
Dane zostały ręcznie pobrane z elektronicznej dokumentacji medycznej, w tym wiek, płeć, czas trwania RZS, manifestacje pozastawowe, palenie tytoniu, ciśnienie krwi, DM, CAD, hiperlipidemia, cholesterol całkowity, lipoproteina o wysokiej gęstości (HDL), dodatni wynik testu na obecność czynnika reumatoidalnego (RF), dodatni wynik testu na obecność przeciwciał przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP), stosowanie kortykosteroidów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), leków obniżających stężenie lipidów i leków przeciwnadciśnieniowych.
Test Studenta i test chi kwadrat, które zostały wykonane, były odpowiednie do porównania różnic między grupami pacjentów w zależności od stosowania aspiryny.
To badanie zostało zatwierdzone przez odpowiednią Geisinger Health System Institutional Research Board. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę przed udziałem w badaniu.
3. Wyniki
Pacjenci kwalifikowali się do włączenia do badania. Pięciu pacjentów odmówiło udziału w badaniu. Charakterystykę 31 włączonych pacjentów przedstawiono w tabeli 1. Ośmiu pacjentów stosowało codziennie małą dawkę aspiryny, a 23 nie stosowało aspiryny. Pacjenci, którzy stosowali aspirynę, palili mniej, ale poza tym byli podobni do osób niestosujących aspiryny.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| RF: czynnik reumatoidalny; anty-CCP: przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi; EULAR: Europejska Liga do Walki z Reumatyzmem; NSAID: niesteroidowe leki przeciwzapalne. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
W przypadku 23 pacjentów, którzy nie przyjmowali aspiryny, powody nieprzyjmowania aspiryny przedstawiono w tabeli 2(a) dla pacjentów i tabeli 2(b) dla reumatologów. Głównym powodem podawanym przez pacjentów dla nieprzyjmowania aspiryny było to, że nie zostali poinstruowani przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (PCP), aby to zrobić (), a następnie preferencje pacjenta, aby nie przyjmować aspiryny (). Krwawienie z przewodu pokarmowego nie zostało zgłoszone przez żadnego z pacjentów.
| (a) Powody podawane przez pacjentów | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| PCP: lekarz podstawowej opieki zdrowotnej; GI: gastrointestinal. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (b) Powody reumatologów | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| PCP: lekarz podstawowej opieki zdrowotnej; GI: gastrointestinal. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Głównym powodem nieprzyjmowania aspiryny przez pacjentów wymienianym przez reumatologów było to, że lekarz POZ powinien zalecić pacjentowi aspirynę (), a następnie polifarmacja () lub preferencje pacjentów/nierozważanie aspiryny ( dla obu). Krwawienie z przewodu pokarmowego było problemem tylko u jednego pacjenta.
4. Dyskusja
Prezentowane badanie sugeruje niedostateczne stosowanie aspiryny u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów z wysokim ryzykiem CAD na podstawie wyniku ryzyka Framingham ≥10%. Około 61% tych pacjentów spełniało również kryteria EULAR dotyczące postępowania w przypadku ryzyka sercowo-naczyniowego. Tylko 8 pacjentów włączonych do badania przyjmowało aspirynę. Najczęstszą przyczyną niewystarczającego stosowania aspiryny było to, że lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (PCP) nie zalecał pacjentom jej przyjmowania. Może to wynikać z przekonania, że lekarz POZ zajmuje się całym spektrum problemów medycznych pacjentów, w przeciwieństwie do reumatologa, który leczy tylko chorobę stawów, jaką jest reumatoidalne zapalenie stawów. Dlatego lekarz POZ powinien zajmować się kwestiami profilaktyki, w tym profilaktyką CAD. Nie wiadomo jednak, czy społeczność lekarzy POZ jest w pełni świadoma zwiększonego ryzyka CAD w RZS.
Nie przeprowadzono innych badań dotyczących stosowania aspiryny w pierwotnej prewencji CAD u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, ale nasze spostrzeżenia pokrywają się z wynikami badań donoszących o niedostatecznym stosowaniu aspiryny w populacji ogólnej.
Nie ma szczegółowych wytycznych dotyczących stosowania aspiryny w prewencji CAD u chorych na RZS. Jeśli chodzi o zarządzanie ryzykiem CAD u chorych na RZS, ogólnym zaleceniem jest podejmowanie interwencji zgodnie z krajowymi wytycznymi. W USA wytyczne American Heart Association z 2002 i 2007 roku zalecają stosowanie aspiryny w prewencji pierwotnej CAD u pacjentów, u których dziesięcioletnie ryzyko choroby wieńcowej wynosi ≥10%. Wytyczne American College of Chest Physicians z 2012 roku sugerują stosowanie małej dawki aspiryny (75-100 mg dziennie) u osób w wieku 50 lat lub starszych bez choroby sercowo-naczyniowej. Wytyczne US Preventive Services Task Force z 2009 roku zachęcają do stosowania aspiryny w wybranych populacjach, biorąc pod uwagę względne korzyści sercowo-naczyniowe i krwawienia z przewodu pokarmowego . Biorąc pod uwagę, że ryzyko wystąpienia CAD w RZS jest wyższe niż w populacji ogólnej, oczywistym wydaje się leczenie chorych na RZS aspiryną w celu profilaktyki CAD zgodnie z powyższymi wytycznymi. Jednak RZS jest również niezależnie związane ze zwiększonym ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego, a stosowanie NLPZ i kortykosteroidów również przyczynia się do tego zwiększonego ryzyka. Ponadto stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), takich jak ibuprofen i naproksen, może zaburzać przeciwpłytkowe działanie aspiryny, co może być dodatkowym powodem, dla którego nie należy przepisywać aspiryny pacjentom z RZS, u których stosowanie NLPZ jest bardziej prawdopodobne niż w populacji ogólnej.
Niemniej jednak, obawa przed krwawieniem z przewodu pokarmowego lub jednoczesne stosowanie NLPZ i/lub kortykosteroidów nie były głównymi powodami, dla których pacjenci z RZS nie przyjmowali aspiryny. W rzeczywistości, obawa przed krwawieniem z przewodu pokarmowego została odnotowana tylko przez jednego reumatologa, a stosowanie NLPZ lub kortykosteroidów nie różniło się między pacjentami stosującymi aspirynę i niestosującymi jej.
Głównym wnioskiem, który wyłonił się z tego badania jest to, że większość zarówno pacjentów, jak i reumatologów postrzega kwestię stosowania aspiryny w celu zapobiegania CAD jako kwestię, która powinna być rozpatrywana przez lekarza POZ. Wydaje się, że istnieje luka w opiece, w której reumatolodzy postrzegają lekarza POZ jako głównego właściciela zagadnień związanych z zapobieganiem CAD, ale lekarz ten niekoniecznie jest informowany o zwiększonym ryzyku CAD w RZS.
W podsumowaniu tego badania wykazano niedostateczne stosowanie aspiryny u pacjentów z RZS obciążonych dużym ryzykiem CAD, głównie z powodu przekonania, że jest to kwestia, którą powinien zająć się lekarz POZ. Niezwykle ważne jest, aby środowisko reumatologów poświęciło swój wysiłek na edukację swoich kolegów z podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie zwiększonego ryzyka CAD u chorych na RZS. Ponadto konieczna jest dalsza dyskusja między reumatologami a lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej na temat własności opieki nad CAD, najbardziej wyniszczającym schorzeniem współistniejącym z RZS.