By Michael Jaffin, DMD
Przewlekłe zapalenie przyzębia jest wynikiem interakcji między biofilmem płytki nazębnej a odpowiedzią immunologiczną organizmu. Biofilm jest wielowarstwowym ekosystemem mikrobiologicznym, który przylega do powierzchni struktury i zapewnia większą ochronę przed antybiotykami i odpowiedzią immunologiczną w porównaniu z samą mikrobiotą planktoniczną.1,2 Niektóre z kluczowych patogenów w zapaleniu przyzębia to P. gingivalis, T. denticola, T. forsythia, A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, C. rectus, jak również inne gram-ujemne beztlenowce, spirochety, pałeczki jelitowe i paciorkowce beta-hemolizujące żyją w biofilmach, co czyni je trudnymi do leczenia samymi antybiotykami.3 Celem tego artykułu jest lepsze zrozumienie antybiotyków przepisywanych w przypadku zapalenia przyzębia oraz ich wpływu na biofilmy i sposoby leczenia klinicznego.
Antybiotyki mają różne spektrum działania i wpływają na drobnoustroje w różny sposób. Amoksycylina jest penicyliną o szerokim spektrum działania należącą do rodziny beta-laktamów. Mechanizm działania antybiotyków beta-laktamowych polega na hamowaniu syntezy ściany komórkowej. Amoksycylina jest lekiem z wyboru w przypadku paciorkowców z grupy Viridens, E. corrodens, F. nucleatum, niebeta-laktamazowych Prevotella i Porphyromonas spp. Jeśli amoksycylina jest przyjmowana z kwasem klawulanowym (Augmentin), spektrum działania zwiększa się i obejmuje również drobnoustroje wytwarzające beta-laktamazę.4 Metronidazol jest bakteriobójczym nitroimazolem. Mechanizm działania polega na tym, że aktywna część cząsteczki uszkadza DNA bakterii i pierwotniaków, co prowadzi do śmierci komórki. Metronidazol jest skuteczny wobec beztlenowców obligatoryjnych, takich jak Porphyromonas spp, Prevotella spp, Bacteroides spp, Fusobacterium spp i Clostridium spp.4.A. actinomycetemcomitans (mikroorganizm odnotowany w agresywnym zapaleniu przyzębia) ma ograniczoną wrażliwość na metronidazol; jednakże, gdy metronidazol jest podawany w połączeniu z amoksycyliną, połączenie to prowadzi do większego wychwytu komórkowego metronidazolu, co z kolei prowadzi do większej skuteczności w porównaniu z każdym antybiotykiem osobno.5
Clindamyacyna jest antybiotykiem linkozamidowym. Jest antybiotykiem bakteriostatycznym, którego mechanizm działania polega na wiązaniu się z podjednostką 23s rybosomu 50s, co zapobiega syntezie białka bakteryjnego. Jest skuteczny przeciwko wielu gram-dodatnim i gram-ujemnym bakteriom beztlenowym i beztlenowym fakultatywnym, w tym Prevotella, Porphyromonas, Eubacteria i Streptococci spp.4
Tetracykliny (tetracyklina, minocyklina i doksycyklina) są antybiotykami bakteriostatycznymi o szerokim spektrum działania. Ich mechanizm działania polega na wiązaniu się z podjednostką rybosomalną 30s i zapobieganiu syntezie białka. Tetracykliny mają szerokie spektrum działania zarówno na bakterie gram-ujemne, jak i gram-dodatnie, w tym spirochety i A.a – oba te czynniki są głównymi graczami w zapaleniu przyzębia.4 Azytromycyna jest antybiotykiem makrolidowym. Działa bakteriostatycznie, a jej mechanizm działania polega na hamowaniu syntezy białek poprzez wiązanie się z rybosomem 50s. Jest skuteczna wobec gram-dodatnich aerobów i fakultatywnych aerobów, jak również spirochetów i pigmentowanych beztlenowców, takich jak T. forsythia, P. gingivalis, T. denticola i P. intermedia.4
Istnieje kilka uzasadnień dla stosowania antybiotyków w zakażeniach przyzębia. Kilka badań dotyczyło stosowania antybiotyków jako pierwotnej interwencji w zapaleniu przyzębia. Liczba bakterii P. gingivalis była mniejsza po zastosowaniu metronidazolu, jednak nie różniła się statystycznie od placebo.6 Przeprowadzono metaanalizę kilku badań dotyczących stosowania metronidazolu z amoksycyliną lub bez niej jako monoterapii (bez skalingu i root planingu). Ogólny wniosek był taki, że samo leczenie antybiotykami nie było wystarczającym sposobem leczenia zapalenia przyzębia.2 Najprawdopodobniej wynika to z faktu, że penetracja antybiotyków do biofilmu była niska, a w biofilmie występuje wyższa oporność.2
Zorganizowane biofilmy wykazują wyższą oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe.7 Istnieje kilka teorii dotyczących sposobu, w jaki biofilmy uzyskują odporność:

• Molekularna sygnalizacja/quorum sensing
• Horyzontalny transfer genów
• Różne fazy fizjologiczne w obrębie biofilmu
• Glikokaliks działający jako bariera mechaniczna.8

Zakłócenie mechanicznie biofilmu jest złotym standardem w zmniejszaniu liczby zachorowań.9 Antybiotyki systemowe pomagają zapobiegać rekolonizacji i reorganizacji biofilmu po jego zakłóceniu.6 Wiele badań ocenia wpływ różnych antybiotyków w połączeniu ze skalowaniem i root planingiem.
1. Tetracyklina podawana jako uzupełnienie skalingu i root planingu wykazała większą redukcję kieszonek niż sam skaling i root planing. Średnia redukcja głębokości kieszonek była od 0,2 mm do 0,8 mm większa niż w przypadku samego skalingu i root planingu po sześciu miesiącach (całkowita redukcja od 2,2 mm do 3,1 mm) w kieszonkach od 4 mm do 6 mm.10 Średni kliniczny przyrost poziomu przyczepu po sześciu miesiącach był o 0,04 mm do 0,3 mm lepszy niż w przypadku samego skalingu (przyrost netto o 1,06 mm do 1,7 mm).10 Jeśli do metaanalizy włączymy wyniki chirurgiczne, wówczas tetracylina ze skalingiem i root planingiem z lub bez wymiany płata przynosi korzyść netto w zakresie przyczepu w porównaniu z samą interwencją o 0.41 mm z P = 0,003.2
2. Sam metronidazol wykazał średnią zmianę PD w porównaniu z samym skalowaniem i planowaniem korzeni w zakresie od -,02 mm do 0,41 mm (zmniejszenie PD od 0,46 mm do 1,83 mm);10 jednakże wykazano, że te różnice w głębokości kieszonek nie osiągnęły istotności statystycznej.8 Kliniczne zmiany poziomu przyczepu u pacjentów przyjmujących metronidazol wynosiły od 0,2 mm do 1,2 mm różnicy w porównaniu z samym SRP (0,43 mm do 2,45 mm). Metronidazol z amoksycyliną po skalingu i planowaniu korzeni u pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia średnia różnica w klinicznym poziomie przyczepności w porównaniu z samym skalingiem i planowaniem korzeni wynosiła od 0,46 mm do 0,9 mm.
3. Augmentin ze skalingiem i planowaniem korzeni nie okazał się skuteczny w zmianach PD w ciągu jednego roku w porównaniu z samym SRP.11 Poziomy wapnia w Augmentinie różniły się od samego SRP o 0,16 mm do 1,3 mm (1 mm do 2,18 mm łącznie).10
4. Klindamycyna z SRP miała poziom wapnia o 1,6 mm lepszy niż sam SRP w miejscach 6 mm lub większych (zmiana o 3 mm) i o 1,4 mm lepszy niż sam SRP ogólnie (zmiana o 1,7 mm).2 Zmiany w PD wahały się od 0,2 mm do 2,3 mm pomiędzy badaniami.10
5. Azytromycyna i SRP wykazały wzrost PD o 0,3 mm w stosunku do samego SRP po roku, podczas gdy w miejscach o głębokości kieszonki 5 mm lub większej, azytromycyna wykazała poprawę o 0,8 mm w stosunku do samego SRP.12 W miejscach o głębokości kieszonki 6 mm lub większej, azytromycyna i SRP wykazały wzrost kal w stosunku do samego SRP o 0,9 mm po roku.12 Mikrobiologiczny skład poddziąsłowego biofilmu po roku od zastosowania SRP i azytromycyny zawierał znacznie mniej bakterii czerwonych złożonych.12 W ciągu roku wszystkie inne zmiany bakteryjne powróciły do poziomu zbliżonego do wyjściowego.12
Ogółem, polimikrobowa natura i odpowiedź gospodarza na polimikrobowy biofilm sprawiają, że odpowiedź na leczenie jest różna u każdego pacjenta. Niektóre biofilmy, takie jak te związane z miejscowym agresywnym zapaleniem przyzębia, reagują na leczenie antybiotykami.10 Najlepsze dowody wskazują, że antybiotyki przynoszą pewne dodatkowe korzyści w leczeniu zapalenia przyzębia w połączeniu ze skalowaniem i planowaniem korzeni; należy jednak dokonać analizy ryzyka i korzyści ze względu na możliwe działania niepożądane i pojawiające się szczepy lekooporne.13
Biogram autora
Mike Jaffin jest absolwentem SUNY Stony Brook Postgraduate Periodontal Program. Obecnie prowadzi prywatną praktykę w New Jersey.

1. Marsh PD. Dental plaque: biological significance of a biofilm and community lifestyle. Journal of Clinical Periodontol 2005; 32(Suppl. 6)7-15.

2. Haffajee AD, Socransky SS, Gunsolley JC. Systemic anti-infective periodontal therapy. A Systematic Review. Annals of Periodontology, 2003; 8:115-181.
3. Genco R, Kornman K, Williams R, Offenbacher S, Zambon JJ, Listgarten M, Michalowicz B, Page R, Shenken H, Slots J, Socransky S, VanDyke T. Consensus report periodontal disease: pathogenisis and microbial factors. Annals of Periodontology 1996; 1:926-932.
4. Pallasch TJ. Antibacterial and Antibiotic Drugs CH 39 Pharmacology and Theraputics for Dentisry 5th ed., Mosby, 2004.
5. Van Winkelhoff AJ, Tijhof CJ. DeGraff J. Microbiological and clinical results of metronidazole plus amoxicillin in therapy in A.a.-associated periodontitis. J Periodontology 1992; 63:52-55.
6. Slots J, Ting M. Antybiotyki systemowe w leczeniu chorób przyzębia. Periodontologia 2000, 2002; 28:106-176.
7. Roberts A, Mullany P. Genetyczne podstawy horyzontalnego transferu genów wśród bakterii jamy ustnej. Periodontolgy 2000, 2000; 42:36-46.
8. Herrera D, Alonso B, Leon R, Roldan S, Sanz M. (2008)Antimicrobial therapy in periodontitis: the use of antimicrobials against subgingival biofilm. J Clinical Periodontology, 2008; 35(Suppl. 8)45-66.
9. Lindhe J, Liljenberg B, Adielson B, Borjesson I. Use of metronidazole as a probe in the study of human periodontal disease. J clinical Periodontology, 1983; 10:100-112
10. Herrera D, Sanz M, Jepsen S. Needleman I, Roldan S. A systematic review on the effect of systemic antibiotic as an adjunct to scaling and root planing in periodontitis patients. J Clinical Periodontology 2002; 29(Suppl. 3):136-159.
11. Winkle E, van Winkelhoff A, Timmerman M, van der Velden U. Clinical and microbiological effects of initial periodontal therapy in conjunction with amoxicillin and calvulanic acid in patients with adult periodontitis. A randomized double-blind, placebo-controlled study. J Clinical Periodontology, 1999; 26:461-468.
12. Haffajee AD, Torresyap G, Socransky S. Clinical changes following four different periodontal therapies for the treatment of chronic periodontitis: one-year results. J Clinical Periodontology 2007; 34:243-253.
13. Slots J. Position paper: systemic antibiotics in periodontics. J Periodontolgy #2004; 75:1553-1565.
Dodatkowe źródła
– Armitage GC. Porównanie cech mikrobiologicznych przewlekłego i agresywnego zapalenia przyzębia. Periodontology 2000, 2010; 53:70-88.
– Deas D, Mealey B (2010) Response of chronic and aggressive periodontitis to treatment. J Clinical Periodontology, 2010; 53:154-166.
– Heutz-Mayfield L, Lang N. Comparative biology of chronic and aggressive periodontitis vs perio-implantitis. Periodontology 2000 2010; 53:167-181.
– Mestnick MJ, Feres M, Figueiredo, Duarte O, Gomes E, Faveri L (2010) Short-term benefits of the adjunctive use of metronidazole plus amoxicillin in the microbial profile and in the clinical parapeters of subjects with generalized aggressive periodontitis. J Clinical Periodontolgy, 2010; 37:353-365.
– Takahshi N, Ishihara K, Kimizuka R, Okuda K, Kato T. The effects of tetracycline, mincycline, doxycycline and oxyfloxacin on P. intermedia biofilm. Oral Microbiology Immunology 2006; 21:366-371.

.