Abstract
Ważna rola obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) w ocenie anatomicznej, wykrywaniu i ocenie zaawansowania raka gruczołu krokowego jest dobrze ugruntowana. W niniejszej pracy skupiono się na istotnych faktach embriologicznych, anatomicznych i obrazowych dotyczących zarówno prawidłowego gruczołu krokowego, jak i kilku przykładów raka gruczołu krokowego, a także implikacjach związanych z oceną stopnia zaawansowania. Dyskusja obejmuje przede wszystkim ustalenia dotyczące obrazowania T2-zależnego w przeciwieństwie do innych sekwencji czynnościowych, w tym obrazowania dyfuzyjnego (diffusion weighted imaging, DWI) lub obrazowania MRI z dynamicznym wzmocnieniem kontrastowym oraz obrazowania spektroskopowego MR.
1. Wprowadzenie
Zachorowalność i śmiertelność z powodu raka gruczołu krokowego różnią się znacznie na całym świecie; jest to jednak najczęstszy nieskórny nowotwór złośliwy w świecie zachodnim, występujący u około 1 na 6 mężczyzn. Mimo że w Stanach Zjednoczonych jest on drugą co do częstości przyczyną zgonów mężczyzn z powodu nowotworów (po raku płuca), przeżycie swoiste dla tego nowotworu u większości chorych jest znakomite. W rzeczywistości, wskaźniki zgonów z powodu raka gruczołu krokowego były w znacznym spadku od połowy lat 90-tych. Jest to prawdopodobnie wynikiem wcześniejszego rozpoznania i leczenia. Obecnie, dzięki powszechnemu stosowaniu badań przesiewowych w kierunku raka gruczołu krokowego (tj. stosowaniu antygenu swoistego dla gruczołu krokowego lub cyfrowego badania odbytnicy), u ponad 90% pacjentów stwierdza się chorobę miejscową lub lokoregionalną. U większości mężczyzn, u których podejrzewa się raka gruczołu krokowego, tkankę uzyskuje się za pomocą przezodbytniczej biopsji ultrasonograficznej (TRUS), podczas której pobiera się losowo 12 rdzeni biopsyjnych (gdzie cel jest na ogół niewidoczny). Jednak w ciągu ostatniej dekady rola obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) w lokalizacji i ocenie zaawansowania raka gruczołu krokowego zmieniła się. Postępy w MRI pozwalają na lepsze wykrywanie i charakterystykę raka gruczołu krokowego dzięki zastosowaniu podejścia wieloparametrycznego, łączącego dane anatomiczne i czynnościowe. W niniejszym artykule omówimy techniki MRI gruczołu krokowego, rozwój/embriologię gruczołu krokowego oraz prawidłowy wygląd gruczołu krokowego w obrazowaniu T2-ważonym (T2WI). Następnie odbędzie się krótka dyskusja na temat raka gruczołu krokowego i przydatności MRI w ocenie jego zaawansowania.
2. Sekwencje MRI w obrazowaniu gruczołu krokowego
Wieloparametryczna ocena MRI gruczołu krokowego obejmuje trzy ogólne elementy: obrazowanie T2WI o wysokiej rozdzielczości i co najmniej dwie techniki czynnościowego MRI, w tym obrazowanie dyfuzyjne oraz obrazowanie spektroskopowe MR (MRSI) lub dynamiczne wzmocnione kontrastem MRI (DCE-MRI). T2WI zapewnia najlepsze zobrazowanie strefowej anatomii i torebki gruczołu krokowego. Badanie T2WI jest stosowane do wykrywania, lokalizacji i oceny zaawansowania raka gruczołu krokowego; nie jest ono jednak zalecane, ponieważ dodatkowe techniki czynnościowe poprawiają zarówno czułość, jak i swoistość. Sekwencja T2WI powinna być wykonana w 2-3 płaszczyznach. Sekwencja osiowa T2WI powinna być ortogonalna do odbytnicy i obejmować całą prostatę oraz pęcherzyki nasienne. Kierunek kodowania fazy powinien być zorientowany od lewej do prawej, aby artefakt ruchowy (np. z jelita grubego) nie nachodził na prostatę. W razie potrzeby można podać środek antyperystaltyczny w celu zmniejszenia artefaktów związanych z ruchem jelit. Chociaż cewka endorektalna nie jest bezwzględnie wymagana, konieczna jest miedniczna cewka fazowana z co najmniej 16 kanałami. Ponadto za dobrą praktykę uważa się stosowanie cewki endorektalnej zawsze, gdy jest to możliwe, aby uzyskać jak najlepsze obrazy podczas badania.
Krwawienie z wcześniejszych biopsji może powodować artefakty imitujące nowotwór, a tym samym ograniczać lokalizację zmiany i jej ocenę. Aby przeciwdziałać temu zjawisku, odstęp czasowy między biopsją a badaniem MRI powinien wynosić co najmniej 4-6 tygodni. Można również uzyskać wstępną sekwencję obrazowania T1-ważonego w celu oceny krwawienia związanego z biopsją. Znaczący krwotok powinien wykluczyć pozostałą część badania, a jednostka może być ponownie zaplanowana 4-6 tygodni później, aby umożliwić rozwiązanie krwotoku .
Jak wcześniej wspomniano, sekwencje obrazowania T1-ważone powinny być uzyskane w celu oceny wcześniejszych krwotoków związanych z biopsją. Jednak dodatkowe zastosowania tej sekwencji obejmują ocenę regionalnego powiększenia węzłów chłonnych i kostnych przerzutów w obrębie miednicy.
3. Embriologia gruczołu krokowego i jego rozwój
W trzecim miesiącu ciąży gruczoł krokowy rozwija się z nabłonkowych inwolucji z tylnej zatoki moczowo-płciowej. Aby proces ten mógł zachodzić normalnie, wymagana jest obecność 5α-dihydrotestosteronu. Cząsteczka ta jest syntetyzowana z płodowego testosteronu przez działanie 5α-reduktazy i jest zlokalizowana w zatoce moczowo-płciowej i zewnętrznych narządach płciowych człowieka. Niedobór 5α-reduktazy powoduje szczątkową lub niewyczuwalną prostatę oraz poważne nieprawidłowości w obrębie zewnętrznych narządów płciowych, chociaż najądrza, nasieniowody i pęcherzyki nasienne pozostają prawidłowe. W okresie przedpokwitaniowym budowa ludzkiej prostaty pozostaje względnie identyczna, jednak wraz z początkiem pokwitania ulega ona zmianom morfologicznym w kierunku fenotypu dorosłego. Ostatecznie gruczoł powiększa się, osiągając średnią masę dorosłego człowieka wynoszącą około 20 g w wieku 25-30 lat .
4. Anatomia gruczołu krokowego
Gruczoł krokowy jest największym gruczołem pomocniczym męskiego układu rozrodczego. Wydziela on cienki, lekko zasadowy płyn, który stanowi część płynu nasiennego. Zbudowany jest z elementów gruczołowych i zrębu, które są ściśle połączone w obrębie pseudokapsuły. Warstwa wewnętrzna torebki prostaty zbudowana jest z mięśni gładkich, a warstwa zewnętrzna pokryta jest kolagenem. Zaopatrzenie nerwowe prostaty pochodzi ze splotu gruczołowego, a zaopatrzenie tętnicze z odgałęzień tętnicy biodrowej wewnętrznej. Drenaż limfatyczny z gruczołu krokowego odbywa się głównie przez węzły biodrowe wewnętrzne.
Gruczoł krokowy znajduje się za dolną częścią spojenia łonowego, przed odbytnicą i poniżej pęcherza moczowego w przedziale podotrzewnowym między przeponą miednicy a jamą otrzewnej. Gruczoł krokowy, klasycznie opisywany jako „orzech włoski”, ma kształt stożka i otacza cewkę moczową bliższą wyjścia z pęcherza moczowego.
Prostata jest podzielona na cztery regiony: strefę centralną (CZ), strefę przejściową (TZ), strefę obwodową (PZ) oraz przedni zrąb włóknisto-mięśniowy (rycina 1) i składa się z wierzchołka, podstawy oraz powierzchni przedniej, tylnej i dolno-bocznej. Wierzchołek to dolna 1/3 gruczołu krokowego, środkowa część gruczołu krokowego to środkowa 1/3 gruczołu krokowego, która obejmuje verumontanum w cewce moczowej środkowej, a podstawa to górna 1/3 gruczołu krokowego tuż poniżej pęcherza moczowego (ryc. 2 i 3).
Anatomia strefowa gruczołu krokowego. ED: przewody wytryskowe; SV: pęcherzyki nasienne; AFS: przedni zrąb włóknisto-mięśniowy.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Normalna prostata od wierzchołka do podstawy u 54-letniego mężczyzny (płaszczyzna osiowa).letniego mężczyzny (płaszczyzna osiowa). (a) Osiowe T2WI na poziomie wierzchołka. Wierzchołek składa się z dystalnej części cewki moczowej gruczołu krokowego (biała strzałka) otoczonej luźno upakowaną tkanką strefy obwodowej o wysokiej intensywności sygnału (∗). Odbytnica znajduje się w tylnej części (R) i jest poszerzona przez cewkę endorektalną. Mięśnie levator ani położone są bocznie (L). Prawidłowa prostata od wierzchołka do podstawy u 54-letniego mężczyzny (płaszczyzna osiowa). (b) Na poziomie śródgruczołowym gęsto upakowane strefy centralna/przejściowa otoczone są tkanką strefy obwodowej o wysokiej intensywności sygnału (∗), podzieloną przez kilka przegród zrębowych, które są oznaczone cienkimi ciemnymi pasmami liniowymi sygnału T2. Przedni zrąb włóknisto-mięśniowy jest ciemnym pasmem T2 tkanki położonym przednio (strzałka). Kąt odbytniczo-protostatyczny widoczny jest od tyłu (groty strzałek). Prawidłowa prostata od wierzchołka do podstawy u 54-letniego mężczyzny (płaszczyzna osiowa). (c) Poziom podstawy. Podstawa gruczołu krokowego składa się prawie w całości ze strefy centralnej/strefy przejściowej (CZ/TZ); u tego osobnika stwierdza się jednak dużą ilość strefy obwodowej (∗). Wiązki nerwowo-naczyniowe są zlokalizowane tylno-bocznie (strzałki). Ponadto na tym poziomie widoczne są przewody wytryskowe (groty strzałek). B: pęcherz moczowy; R: odbytnica (z cewką endorektalną).
Koronalny obraz prostaty. W wierzchołku dystalny odcinek cewki moczowej zostaje otoczony przez zwieracz zewnętrzny cewki moczowej o niskiej intensywności sygnału (białe groty strzałek), który rozciąga się w dół do opuszki cewki moczowej (UB) i jest objęty przez dolno-dolny aspekt mięśnia dźwigacza ani (L). Ponadto w śródpiersiu przewody wytryskowe łączą się z cewką moczową prostaty w verumontanum, oznaczonym jako struktura o wysokiej intensywności sygnału (strzałka). Kąt prostaty-pęcherzyk nasienny jest również najlepiej widoczny w płaszczyźnie koronowej (czarne groty strzałek).
Strefa obwodowa jest większą ze stref, obejmującą około 70% tkanki gruczołowej. Rozciąga się ona od podstawy do wierzchołka wzdłuż tylnej powierzchni i otacza dystalną cewkę moczową. W tej strefie rak, przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego i zanik pozapalny występują stosunkowo częściej niż w innych strefach. Strefa obwodowa zawiera liczne elementy przewodowe i akinarne z nielicznie splecionymi mięśniami gładkimi; dlatego zwykle charakteryzuje się wysoką intensywnością sygnału w sekwencjach T2-zależnych MRI (ryc. 2 i 3).
Strefa centralna znajduje się u podstawy gruczołu krokowego pomiędzy strefą obwodową a przejściową i stanowi około 25% tkanki gruczołowej. Jest to struktura w kształcie stożka, która otacza przewody wytryskowe i zwęża się ku wierzchołkowi w verumontanum. Verumontanum jest podłużnym fałdem śluzówki, który tworzy eliptyczny odcinek cewki moczowej gruczołu krokowego, wyznaczając punkt, w którym przewody wytryskowe wchodzą do cewki moczowej (ryc. 3).
Strefa przejściowa stanowi jedynie 5% tkanki gruczołowej i składa się z dwóch małych płatów tkanki gruczołowej, które otaczają proksymalny odcinek cewki moczowej gruczołu krokowego tuż nad verumontanum. Jest to część tkanki gruczołowej, która powiększa się w wyniku łagodnego przerostu gruczołu krokowego. Hiperplazja ta nie obejmuje strefy obwodowej w momencie jej wystąpienia (Rycina 4). W badaniu MRI strefa przejściowa składa się zwykle z obszarów guzkowych o różnej intensywności sygnału, zależnej od względnej ilości przerostu gruczołowego i zrębu. Hiperplazja gruczołowa zawiera stosunkowo więcej elementów przewodowych i akinarnych oraz wydzieliny, co powoduje większą intensywność sygnału w sekwencjach T2-ważonych MRI (ryc. 4). Hiperplazja zrębu zawiera więcej elementów mięśniowych i włóknistych, co skutkuje niższą intensywnością sygnału (ryc. 4). W zależności od pochodzenia hiperplazji, termin „hiperplazja płata środkowego” może być używany do określenia hiperplazji gruczołów okołocewkowych. Następcze uciśnięcie strefy przejściowej (zwanej również „pseudokapsułą chirurgiczną”) może być niezauważalne lub widoczne jako niewyraźna ciemna obwódka, oddzielająca gruczoł przejściowy od strefy obwodowej.
(a)
(b)
(a)
(b)
Złośliwy przerost gruczołu krokowego. (a) Osiowe T2WI gruczołu krokowego na poziomie śródpiersia. Hyperplasia comprises both glandular (white asterisk) and stromal (black asterisk) elements. Białe groty strzałek: przedni zrąb włóknisto-mięśniowy; czarne groty strzałek: kąt odbytniczo-prostatyczny; PZ: strefa obwodowa; C: przypadkowa torbiel przewodu Müllera. Benign prostatic hyperplasia. (b) T2WI osiowe prostaty na poziomie śródgruczołowym. Hiperplazja składa się zarówno z elementów gruczołowych (biała gwiazdka), jak i zrębu (czarna gwiazdka). AFS: przedni zrąb włóknisto-mięśniowy; białe strzałki: wiązki nerwowo-naczyniowe otoczone tłuszczem; R: odbytnica z cewką endorektalną.
Przedni zrąb włóknisto-mięśniowy tworzy wypukłość przedniej powierzchni zewnętrznej i jest pozbawiony tkanki gruczołowej, a zamiast niej składa się z elementów włóknistych i mięśni gładkich. Z tego powodu obszar ten charakteryzuje się stosunkowo niską intensywnością sygnału w badaniu T2WI (ryc. 2, 3 i 4). Wierzchołkowa połowa tego obszaru jest bogata w mięśnie prążkowane, które łączą się z gruczołem i mięśniami przepony miednicy. W miarę jak rozciąga się on ku bokowi i tyłowi, staje się cieńszy i tworzy włóknistą torebkę, która otacza gruczoł krokowy. Chociaż termin „torebka” jest używany w aktualnym piśmiennictwie, nie ma zgody co do obecności prawdziwej torebki. W badaniu T2WI jest ona zwykle widoczna jako ostro odgraniczony brzeg w tylno-bocznej części gruczołu krokowego. Ponadto przedni zrąb włóknisto-mięśniowy jest oddzielony od spojenia łonowego splotem żylnym Santoriniego (odprowadzającym żyły grzbietowe prącia) i pewną ilością tkanki więzadłowo-włóknistej w przestrzeni Retziusa .
Strefy te mają różne pochodzenie embriologiczne i można je odróżnić na podstawie wyglądu, anatomicznych punktów orientacyjnych, funkcji biologicznych i podatności na patologię (tabela 1). Około 70% wszystkich raków gruczołu krokowego powstaje w PZ, który wywodzi się głównie z zatoki moczowo-płciowej. Natomiast bardzo niska częstość występowania raka gruczołu krokowego jest stwierdzana w CZ, która wywodzi się z przewodu Wolffa. TZ ma podobne pochodzenie embriologiczne jak PZ, jednak odsetek raków gruczołu krokowego powstających w TZ jest niższy i wynosi około 25%. Można to wyjaśnić różnicami w komponencie zrębu tych dwóch stref. Stroma TZ jest bardziej włóknista i postuluje się, że łagodny przerost gruczołu krokowego (BPH), który powstaje głównie w TZ, jest chorobą zrębu włóknisto-mięśniowego. Informacje te, w tym skład poszczególnych stref, podsumowano w tabeli 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Jak wcześniej wspomniano, gruczoł krokowy składa się z wierzchołka, podstawy oraz powierzchni przedniej, tylnej i dolno-bocznej. Wierzchołek spoczywa na górnej powierzchni przepony moczowo-płciowej i styka się z powierzchnią przyśrodkową mięśni dźwigacza ani. Na poziomie wierzchołka gruczoł krokowy składa się z tkanki strefy obwodowej o wysokiej intensywności sygnału T2 (owijającej się wokół dystalnej cewki moczowej gruczołu krokowego). Następnie stosunek tkanki strefy obwodowej do tkanki strefy przejściowej/centralnej stopniowo zmniejsza się ku górze, aż do poziomu podstawy gruczołu krokowego, na którym to poziomie gruczoł krokowy prawie w całości składa się z tkanki strefy centralnej/przejściowej o mieszanej intensywności sygnału. Podstawa jest połączona z szyją pęcherza moczowego, a cewka moczowa gruczołu krokowego wchodzi do jej środka w pobliżu powierzchni przedniej, która jest wąska i wypukła. Powierzchnia tylna jest trójkątna, płaska i opiera się na przedniej ścianie odbytnicy (co umożliwia badanie palpacyjne). Powięź Denonvilliera, cienka, włóknista warstwa tkanki łącznej, oddziela prostatę i pęcherzyki nasienne od odbytnicy w kierunku tylnym. Powierzchnia dolno-boczna łączy się z powierzchnią przednią i spoczywa na powięzi mięśnia dźwigacza ani powyżej przepony moczowo-płciowej.
Luźna tkanka łączna i tłuszczowa, zawierająca okołoprostatyczny splot żylny przemieszany z tętnicami, nerwami i układem limfatycznym, znajduje się w tylno-bocznej części gruczołu krokowego. Struktury te są określane jako pęczki naczyniowo-nerwowe, zawierające włókna nerwowe ważne dla prawidłowej funkcji erekcji (ryc. 2(c) i 4(b)). Ogólnie rzecz biorąc, gruczoł krokowy jest narządem wyjątkowo dobrze unerwionym. Prostata jest unerwiona zarówno przywspółczulnie (przez nerwy podżołądkowe i miedniczne), jak i współczulnie (przez obwodowy zwoje podżołądkowe). Ostatecznie, nerwy te są kluczowe w regulacji fizjologii, morfologii i wzrostu dojrzewania gruczołu .
5. Pęcherzyki nasienne i przewody wytryskowe
Pęcherzyki nasienne to sparowane woreczki w kształcie grapelek wypełnione płynem o wysokiej intensywności sygnału na T2WI (ryc. 3 i 5). Leżą one pomiędzy pęcherzem moczowym a odbytnicą, tuż po stronie ogonowej odpowiedniego przewodu wyprowadzającego. Ich wielkość może się różnić w zależności od wieku i stanu poejakulacyjnego. Ogonowa końcówka każdego pęcherzyka nasiennego łączy się z odpowiadającym mu przewodem wyprowadzającym, tworząc przewód wytryskowy, który jest otoczony grubym płaszczem mięśniowym o niskiej intensywności sygnału T2 i przechodzi przez środkową strefę gruczołu krokowego, aby zakończyć się w verumontanum (ryc. 2(c), 3, i 5).
(a)
(b)
(a)
(b)
Pęcherzyki nasienne. (a) Koronalne T2WI ukazujące prostatę i pęcherzyki nasienne. Pęcherzyki nasienne są wypełnionymi płynem woreczkami o wysokiej intensywności sygnału ze ścianą o niskiej intensywności sygnału, ułożonymi we wzór przypominający grapele. Białe groty strzałek: kąt prostata-pęcherzyki nasienne; PB: cewka prącia; L: levator ani; czarne groty strzałek: zwieracz zewnętrzny cewki moczowej; PZ: strefa obwodowa. Pęcherzyki nasienne. (b) Osiowe T2WI ukazujące pęcherzyki nasienne. Pęcherzyki nasienne są wypełnionymi płynem woreczkami o wysokiej intensywności sygnału ze ścianą o niskiej intensywności sygnału, ułożonymi na wzór grapelek. BL: pęcherz moczowy; R: odbytnica z cewką endorektalną.
6. Rak gruczołu krokowego
Rak gruczołu krokowego zwykle przedstawia się jako okrągłe lub źle zdefiniowane ognisko o niskiej intensywności sygnału w strefie obwodowej w badaniu T2WI. Ponieważ większość raków prostaty powstaje w strefie obwodowej, wiele z nich można łatwo wykryć w tle o wysokiej intensywności sygnału, jakim jest luźno upakowana prawidłowa tkanka gruczołowa strefy obwodowej (ryc. 6). Niestety, objaw ten nie jest w żadnym razie specyficzny. Inne jednostki, takie jak przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego, krwotok, tkanka bliznowata, zanik, śródnabłonkowa neoplazja gruczołu krokowego i zmiany po leczeniu mogą imitować raka w badaniu T2WI. Guzy zlokalizowane w TZ są jeszcze trudniejsze do wykrycia, ponieważ gęsto upakowane elementy zrębu o niskiej intensywności sygnału T2 i guzki BPH w TZ pokrywają się z rakami prostaty (ryc. 7). Guzy TZ są często widoczne jako masa o jednorodnym sygnale z niewyraźnymi marginesami („erased charcoal sign”).
(a)
(b)
(a)
(b)
50-letni mężczyzna z rakiem prostaty. (a) Axial T2WI showing low signal within the rightward aspect of the peripheral zone (∗). Zwraca uwagę prawidłowo wyglądająca kontralateralna strefa obwodowa (PZ) składająca się z elementów gruczołowych. Ponadto prawy kąt odbytniczo-prostatyczny wydaje się nieco słabo zdefiniowany, choć nie widać wyraźnego wybrzuszenia. 50-letni mężczyzna z rakiem prostaty. (b) Axial T1WI showing an enlarged right external iliac chain lymph node, a regional lymph node according to the TNM staging system. Obejmowałoby to chorobę N1, która mieściłaby się w kategorii stadium IV.
Rak gruczołu krokowego. Osiowe T2WI ukazujące guz prawej przedniej strefy przejściowej w obrębie śródpiersia, prawdopodobnie obejmujący również część przedniego zrębu włóknisto-mięśniowego. Zwróć uwagę, że guz tworzy niewielkie przednie wybrzuszenie (groty strzałek). Zgodnie z systemem klasyfikacji TNM guz ten obejmuje mniej niż 50% pojedynczego płata gruczołu krokowego, co wskazuje na guz T2.
Ocena torebki gruczołu krokowego, pęcherzyków nasiennych i tylnej ściany pęcherza moczowego jest również ważna przy interpretacji T2WI. Kryteria rozszerzenia zewnątrzwydzielniczego to: asymetria, nieregularność i pogrubienie pęczka naczyniowo-nerwowego; wybrzuszenie, utrata torebki i wzmocnienie torebki; mierzalna choroba zewnątrzwydzielnicza i zatarcie kąta odbytniczo-prostatycznego (ryc. 8). Nieprawidłowo niska intensywność sygnału rozszerzającego światło pęcherzyka nasiennego, ogniskowe pogrubienie ściany pęcherzyka nasiennego, wypełnienie kąta prostata-pęcherzyk nasienny oraz wzmocnienie/ograniczenie dyfuzji sugerują inwazję do pęcherzyka nasiennego (rycina 9).
(a)
(b)
(a)
(b)
Rak gruczołu krokowego. (a) Axial T2WI showing multifocal peripheral zone tumors (∗). Zwraca uwagę subtelne asymetryczne tylno-boczne wybrzuszenie wzdłuż lewego kąta odbytniczo-protostatycznego, które może świadczyć o ewentualnym rozszerzeniu zewnątrztorebkowym (groty strzałek). TZ: strefa przejściowa ze zmianami BPH; R: odbytnica z cewką endorektalną; PZ: strefa obwodowa o prawidłowym wyglądzie. Rak gruczołu krokowego. (b) Koronalny T2WI przez centralną część guza lewej tylno-bocznej strefy obwodowej (∗). Ponownie zwróć uwagę na subtelne asymetryczne tylno-boczne wybrzuszenie, które mogłoby być niepokojące dla ewentualnego rozszerzenia zewnątrztorebkowego (groty strzałek).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Rak gruczołu krokowego z inwazją do pęcherzyków nasiennych. (a) Axial T2WI showing a right posterolateral peripheral zone tumor (∗) which is contiguous with the adjacent seminal vesicle tubules (arrowheads). Zgodnie z systemem staging TNM odpowiada to co najmniej guzowi T3 (stadium III). Rak gruczołu krokowego z inwazją do pęcherzyków nasiennych. (b) Sagittal T2WI showing a right posterolateral peripheral zone tumor (∗) which is contiguous with the adjacent seminal vesicle tubules (arrowheads). Zgodnie z systemem staging TNM odpowiada to co najmniej guzowi T3 (stadium III). B: pęcherz moczowy; SV: prawidłowo wyglądające kanaliki pęcherzyków nasiennych. Rak gruczołu krokowego z inwazją do pęcherzyków nasiennych. (c) Koronalne T2WI ukazujące guz prawej tylno-bocznej strefy obwodowej (∗), przylegający do przylegających kanalików pęcherzyka nasiennego (groty strzałek). Dodatkowy guz widoczny jest w kontralateralnej strefie obwodowej (również ∗). Zgodnie z systemem staging TNM odpowiada to co najmniej guzowi T3 (stadium III). B: pęcherz moczowy; SV: prawidłowo wyglądające kanaliki pęcherzyka nasiennego. B: pęcherz moczowy.
7. Staging raka gruczołu krokowego
Systemy klasyfikacji stosowane do staging raka gruczołu krokowego to system TNM i system Jewetta. System Jewetta został pierwotnie wprowadzony w 1975 roku i od tego czasu był modyfikowany. W 1997 roku American Joint Committee on Cancer (AJCC) i Union for International Cancer Control (UICC) wprowadziły poprawiony system tumor, nodes, metastasis (TNM), w którym zastosowano te same szerokie kategorie stopnia zaawansowania T, co w systemie Jewetta, ale uwzględniono podkategorie stopnia zaawansowania T, takie jak stopień opisujący pacjentów zdiagnozowanych za pomocą badań przesiewowych PSA.
Według wytycznych AJCC węzły regionalne (N) znajdują się w miednicy prawdziwej, poniżej rozwidlenia tętnic biodrowych. Należą do nich węzły podżuchwowe, obturatorowe, biodrowe (wewnętrzne, zewnętrzne) i krzyżowe (boczne, przedkrzyżowe i promontoryjne). Węzły chłonne odległe znajdują się poza granicami miednicy właściwej. Zajęcie odległych węzłów chłonnych jest klasyfikowane jako M1a.
System TNM AJCC (wydanie siódme) przedstawiono w tabelach 2 i 3.
|
||||||||||||||||||||||||||
| *Tumor, który jest stwierdzany w jednym lub obu płatach przez biopsję igłową, ale nie jest wyczuwalny palpacyjnie lub wiarygodnie widoczny w badaniach obrazowych, jest klasyfikowany jako T1c. **Inwazja do wierzchołka gruczołu krokowego lub do torebki gruczołu krokowego (ale nie poza nią) jest klasyfikowana jako T2, a nie T3. ***W przypadku obecności więcej niż jednego miejsca przerzutu stosuje się najbardziej zaawansowaną kategorię pM1c. |
||||||||||||||||||||||||||
Jedną z ważniejszych ocen jest to, czy guz jest ograniczony do gruczołu (≤T2, organ-confined), czy wykracza poza gruczoł (≥T3, tumor extends beyond prostate). Generalnie, guzy ≥T3 wykazują rozszerzenie pozagruczołowe/ekstrakapsularne, samo lub w połączeniu z inwazją pęczka naczyniowo-nerwowego i/lub inwazją pęcherzyka nasiennego. Wysoka rozdzielczość przestrzenna i ostre odgraniczenie torebki prostaty w MR pozwala na ocenę tych krytycznych kryteriów diagnostycznych. Niestety, niektóre nowotwory mogą nie wykazywać cech rozrostu zewnątrztorebkowego, a mimo to stanowić niezmieniony nowotwór. Wykrywanie nieprawidłowych węzłów chłonnych w MRI jest obecnie ograniczone do oceny ich wielkości i wzmocnienia. Ogólnie rzecz biorąc, węzły chłonne o wymiarze powyżej 5 mm w osi krótkiej są uważane za podejrzane. Przerzuty do kości, które w raku gruczołu krokowego mają charakter sklerotyczny, są rozpoznawane jako ogniska o wysokim sygnale na obrazach T2WI i niskim sygnale na obrazach T1-zależnych z tłumieniem tłuszczu. Takie zmiany powinny się wzmocnić po podaniu gadolinowego środka kontrastowego MR.
8. Wnioski
MRI jest podstawową metodą obrazowania w ocenie gruczołu krokowego. Polepszenie natężenia pola i wprowadzenie wieloparametrycznego obrazowania czynnościowego MR poprawiło wykrywalność nowotworu i dokładność w ocenie zaawansowania miejscowego raka gruczołu krokowego. Obecnie MRI jest jedyną metodą, która może być wykorzystana do oceny choroby jedno- lub dwubarwnej, rozległości zewnątrzwydzielniczej i inwazji na pęcherzyki nasienne i/lub inwazji na inne sąsiadujące struktury, takie jak pęcherz moczowy, odbytnica, zwieracz zewnętrzny, mięśnie dźwigacza lub ściana miednicy. Dlatego zrozumienie prawidłowej anatomii MR gruczołu krokowego i przyległych struktur miednicy ma zasadnicze znaczenie dla późniejszej interpretacji obrazu.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie istnieje konflikt interesów dotyczący publikacji tej pracy.
.