W Brazylii sezonowe wzrosty zachorowań na żółtą gorączkę historycznie występowały między grudniem a majem. W sezonach 2016-2017 i 2017-2018 liczba przypadków żółtej gorączki była znacznie większa niż w poprzednich latach (ryc. 1 & 2). Wzrost liczby przypadków był częściowo spowodowany geograficznym rozszerzeniem obszarów dotkniętych żółtą gorączką, aby objąć obszary wcześniej uważane za wolne od ryzyka (ryc. 3).

W obecnym sezonie 2018- 2019 (od lipca 2018 do marca 2019) w Brazylii w stanach São Paulo (62), Paraná (12) i Santa Catarina (1) odnotowano łącznie 75 potwierdzonych przypadków u ludzi, w tym 17 zgonów (wskaźnik śmiertelności przypadków = 23%). Spośród tych przypadków 88% (66/75) to mężczyźni, mediana wieku wynosi 43 lata, a 71% (53/75) to pracownicy wiejscy.

W stanie São Paulo, gminy, które zgłosiły potwierdzone przypadki to: Eldorado (16), Iporanga (15), Barra do Turbo (6), Cajati (5), Cananeia (4), Jacupiranga (4), Pariquera-açu (4), Juquia (1), Registro (1), Serra Negra (1), Sete Barras (1), Ribeira (1), Vargem (1), a w przypadku 2 przypadków gminy były nieznane. W stanie Parana gminy, w których odnotowano potwierdzone przypadki to: Guaraqueçaba (2), Antonina (2), São José dos Pinhais (2), Morretes (1), Andrinópolis (3), Paranaguá (1), a w 1 przypadku gmina jest nieznana. Stan Santa Catarina zgłosił jeden śmiertelny potwierdzony przypadek żółtej gorączki u ludzi. Przypadek to 36-letni mężczyzna, bez szczepienia, którego gmina jest nieznana.

Podobnie, w tym samym okresie sprawozdawczym od lipca 2018 r. do marca 2019 r., 33 potwierdzone epizootie zostały zgłoszone w pięciu stanach federalnych: São Paulo (20), Rio de Janeiro (8), Minas Gerais (1), Mato Grosso (2) i Paraná (2). W ciągu czterech tygodni poprzedzających niniejsze sprawozdanie, epizootie zostały potwierdzone w stanach São Paulo i Paraná.

Rysunek 1. Dystrybucja potwierdzonych przypadków żółtej gorączki u ludzi według roku. Brazil, 1980-2018.

2018 As of Epidemiological week 26Source: Dane opublikowane przez Ministerstwo Zdrowia Brazylii i odtworzone przez PAHO/WHO

Figura 2. Dystrybucja potwierdzonych przypadków żółtej gorączki u ludzi według tygodnia epidemiologicznego (EW). Brazylia, 2016-2019.

*Krzywa epidemii pokazująca dwie wcześniejsze fale transmisji, jedną w okresie sezonowym 2016-2017, z 778 przypadkami u ludzi, w tym 262 zgonami, i drugą w okresie sezonowym 2017-2018, z 1 376 przypadkami u ludzi, w tym 483 zgonami.

Źródło: Dane opublikowane przez brazylijskie Ministerstwo Zdrowia oraz Sekretariaty Stanu São Paulo i Paraná i odtworzone przez PAHO/WHO

Rysunek 3. Dystrybucja epizootii i potwierdzonych przypadków u ludzi w Brazylii od lipca 2018 r. do marca 2019 r.

Reakcja zdrowia publicznego

Biorąc pod uwagę ekspansję geograficzną w Brazylii przypadków u ludzi i fali epizootycznej w ostatnich dwóch okresach sezonowych, kraj musiał dostosować swoją politykę uodpornienia na żółtą gorączkę. Liczba obszarów z zalecanymi szczepieniami wzrosła z 3 526 gmin w 2010 roku do 4 469 gmin w 2018 roku.

Zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia, od kwietnia 2017 roku Brazylia przyjęła schemat szczepienia pojedynczą dawką w przypadku żółtej gorączki. Przyjęto również stosowanie dawek frakcjonowanych w odpowiedzi na ogniska epidemiczne i ryzyko urbanizacji żółtej gorączki, zwłaszcza w dużych miastach. Strategia ta została wdrożona w odpowiedzi na epidemię żółtej gorączki w 2018 r. w 77 gminach o największym ryzyku wystąpienia żółtej gorączki w stanach São Paulo (54 gminy), Rio de Janeiro (15 gmin) i Bahía (8 gmin).

Przed rozpoczęciem kampanii szczepień stany Rio de Janeiro i São Paulo zaszczepiły już około 13,2 mln osób. W trakcie kampanii zaszczepiono dodatkowo 13,3 mln osób w São Paulo, 6,5 mln w Rio de Janeiro i 1,85 mln w Bahia. Dzięki temu zasięg szczepień wyniósł odpowiednio 53,6%, 55,6% i 55,0% we wszystkich 77 gminach o największym ryzyku zachorowania na żółtą febrę1. Ponadto dane brazylijskiego Ministerstwa Zdrowia wskazują, że zasięg szczepień wynoszący co najmniej 95% osiągnięto w 17,8% (71/399) gmin Parany, 23,7% (118/497) gmin Rio Grande do Sul i 14,9% (44/295) gmin Santa Catarina.

Ocena ryzyka WHO

W nadchodzących miesiącach spodziewana jest dalsza transmisja w oparciu o wzorce sezonowe. Ostatnie przypadki zachorowań na żółtą febrę u ludzi podczas obecnego cyklu sezonowego odnotowano w stanach São Paulo, Paraná i Santa Catarina w południowo-wschodniej Brazylii.

Wstępna ocena zasięgu szczepień w gminach ze stanów Paraná, Rio Grande do Sul, São Paulo i Santa Catarina sugeruje wysoki odsetek osób pozostających podatnymi na zachorowanie oraz konieczność zintensyfikowania komunikacji w celu zachęcenia do przyjęcia większej liczby szczepionek wśród grup ryzyka.

Rozkład geograficzny przypadków u ludzi i epizootii z obecnego i poprzednich dwóch cykli sezonowych (rys. 3) sugeruje przemieszczanie się wirusa na południe, co stanowi dalsze ryzyko dla stanów Parana, Rio Grande do Sul i Santa Catarina. Ponadto obszary te mają ekosystemy sprzyjające transmisji żółtej gorączki i granice z innymi krajami, takimi jak Argentyna, Paragwaj i Urugwaj.

W sezonie 2017-2018 przypadki żółtej gorączki u ludzi nabyte w Brazylii zostały zgłoszone wśród podróżnych, z których większość przybyła z krajów, w których wektor jest nieobecny (lub nieobecny w okresie zimowym).

Do tej pory nie udokumentowano przenoszenia żółtej gorączki przez Aedes aegypti. Dochodzenie przeprowadzone przez Evandro Chagas Institute i zgłoszone przez brazylijskie Ministerstwo Zdrowia ujawniło wykrycie wirusa żółtej gorączki w komarach Aedes albopictus schwytanych na obszarach wiejskich 2 gmin w Minas Gerais (Ituêta i Alvarenga) w 2017 r. Znaczenie tego odkrycia wymaga dalszych badań. Ostatnie udokumentowane ognisko miejskiej żółtej gorączki w Brazylii odnotowano w 1942 roku. Sylwatyczny wirus żółtej gorączki jest przenoszony na małpy przez żyjące w lasach komary, takie jak Haemagogus i Sabethes spp. Ludzie, którzy są narażeni na kontakt z tymi komarami, mogą się zarazić, jeśli nie są zaszczepieni. W badaniach entomologicznych przeprowadzonych w niektórych dotkniętych stanach podczas epidemii w latach 2016-2017 stwierdzono, że izolowane komary Haemagogus były pozytywne w kierunku żółtej gorączki, co wskazuje na dominujące przenoszenie drogą sylwatyczną.

WHO nadal monitoruje sytuację epidemiologiczną i dokonuje przeglądu oceny ryzyka w oparciu o najnowsze dostępne informacje. Obecnie, w oparciu o dostępne informacje, WHO ocenia ogólne ryzyko jako Wysokie na poziomie krajowym, Umiarkowane na poziomie regionalnym i Niskie na poziomie globalnym.

Rada WHO

W dniu 25 stycznia 2019 r., PAHO/WHO zaalarmowała2 państwa członkowskie o rozpoczęciu okresu sezonowego dla żółtej gorączki, a co za tym idzie, o najwyższym ryzyku przeniesienia choroby na nieszczepionych ludzi. W związku z tym PAHO/WHO zaleca państwom członkowskim posiadającym obszary zagrożone żółtą gorączką, aby kontynuowały wysiłki w celu uodpornienia podatnych populacji i podjęły niezbędne działania, aby podróżni byli poinformowani i zaszczepieni przed podróżą do obszarów, w których zalecane jest szczepienie przeciwko żółtej gorączce.

WHO zaleca szczepienie międzynarodowych podróżnych w wieku powyżej 9 miesięcy udających się do Brazylii. Zaktualizowane obszary zagrożone transmisją żółtej gorączki i związane z nimi zalecenia dotyczące szczepień podróżnych międzynarodowych zostały zaktualizowane przez WHO w dniu 3 maja 2018 r.3; mapa zrewidowanych obszarów zagrożonych i zaleceń dotyczących szczepień przeciwko żółtej gorączce jest dostępna na stronie internetowej WHO International Travel and Health:

• WHO International Travel and Health

Żółtej gorączce można łatwo zapobiec poprzez uodpornienie, jeśli szczepionka zostanie podana co najmniej 10 dni przed podróżą. Pojedyncza dawka szczepionki przeciwko żółtej febrze wystarcza do zapewnienia ochrony na całe życie przed zakażeniem tą chorobą: dawka przypominająca szczepionki nie jest konieczna i nie powinna być wymagana od osób podróżujących za granicę jako warunek wjazdu. Szczepionka jest stosowana od wielu dziesięcioleci, jest bezpieczna i niedroga.

WHO odradza stosowanie jakichkolwiek ogólnych ograniczeń w podróżowaniu lub handlu z Brazylią w oparciu o informacje dostępne dla tego zdarzenia.

Źródła

Informacje na temat sytuacji związanej z żółtą gorączką w Brazylii i innych krajach obu Ameryk są regularnie publikowane na stronie internetowej PAHO/WHO oraz na stronie Ministerstwa Zdrowia Brazylii:

• PAHO: Epidemiological Alerts and Updates

• Febre Amarela: causas, sintomas, diagnóstico, prevenção e tratamento

Informacje na temat sytuacji związanej z żółtą gorączką w stanach São Paulo, Paraná i Santa Catarina dostępne są na:

• Żółta gorączka w São Paulo
• Żółta gorączka w Paraná
• Żółta gorączka w Santa Catarina

Więcej informacji na temat żółtej gorączki można znaleźć w:

• PAHO/WHO yellow fever fact sheet
• WHO yellow fever health topics
• WHO list of countries with vaccination requirements and recommendations for international travellers
• WHO yellow fever risk mapping and recommended vaccination for travellers
• WHO strategy for yellow fever epidemic preparedness and response

1Dane te są wstępne i mogą ulec zmianie.

• 2Panamerykańska Organizacja Zdrowia / Światowa Organizacja Zdrowia. Aktualizacja epidemiologiczna: Żółta gorączka. 25 stycznia 2019, Waszyngton, D.C: PAHO/WHO; 2019.

• 3Updates on yellow fever vaccination recommendations for international travelers related to the current situation in Brazil

.