Abstract
Antecedentes. La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) rara vez da lugar a ascitis difusa. La enfermedad adhesiva severa secundaria a la EPI puede conducir a la formación de quistes de inclusión e incluso a la nodularidad peritoneal pélvica debido a la cicatrización postinflamatoria y causar una elevación de los niveles séricos de CA-125. La constelación de estos hallazgos puede simular una neoplasia ovárica. Caso. Presentamos el caso de una mujer de 22 años que presentó múltiples quistes pélvicos y ascitis difusa debido a una infección por Chlamydia trachomatis. El examen ginecológico inicial no reveló evidencia obvia de EPI; sin embargo, una prueba de Chlamydia trachomatis positiva, los hallazgos patológicos y la exclusión de otras etiologías facilitaron el diagnóstico. Conclusión. La Chlamydia trachomatis y otros agentes infecciosos deben considerarse en el diagnóstico diferencial de una mujer joven sexualmente activa con dolor abdominal, ascitis y masas quísticas pélvicas. Un estudio exhaustivo en esta población puede reducir el número de procedimientos más invasivos, así como la repetición de procedimientos quirúrgicos innecesarios.
1. Introducción
Las infecciones por Chlamydia trachomatis pueden producirse en múltiples órganos, incluidos los pulmones, los ganglios linfáticos, la cavidad peritoneal y el sistema genitourinario. El aumento general de la actividad sexual con múltiples parejas entre las mujeres más jóvenes ha provocado un incremento de las infecciones de transmisión sexual, así como de sus secuelas agudas y crónicas. En consecuencia, la enfermedad inflamatoria intraabdominal que da lugar a una peritonitis ascítica también puede convertirse en una manifestación más común de la infección por Chlamydia trachomatis. La EPI grave debida a Chlamydia trachomatis puede dar lugar a ascitis significativa, masas pélvicas y nodularidad del fondo de saco en el examen, así como a un marcador tumoral Ca-125 elevado y a hallazgos de imagen que imitan una neoplasia ovárica.
2. Caso
Una paciente hispana de 22 años de edad, G2 P-0-2-0, fue trasladada desde un hospital externo para evaluación y manejo de un dolor abdominal que empeoraba y hallazgos de lesiones anexiales quísticas bilaterales con septaciones y gran ascitis. Sus antecedentes obstétricos y ginecológicos eran significativos por dos procedimientos de dilatación y legrado para un aborto electivo. Por lo demás, sus antecedentes quirúrgicos no eran significativos. Utilizaba píldoras anticonceptivas orales y seguía siendo sexualmente activa. Negaba cualquier antecedente de enfermedades de transmisión sexual y no tenía una prueba de Papanicolaou reciente. En su historial médico destacaba el trastorno bipolar y la depresión. Su historia social era notable por ser adoptada y no conocer a su familia biológica. También era fumadora.
Previamente había acudido a un servicio de urgencias (SU) de un hospital externo para que le evaluaran un dolor en el cuadrante inferior derecho sin informar de fiebre, escalofríos o flujo vaginal anormal. No tenía síntomas gastrointestinales ni urinarios importantes. La prueba de embarazo en orina fue negativa. Tras un estudio que incluía una ecografía pélvica, se pensó que el dolor se debía a la rotura de un quiste ovárico y se trató con medicamentos analgésicos. Sin embargo, regresó al servicio de urgencias dos semanas más tarde con dolor persistente y, al repetir la ecografía pélvica, se descubrió que tenía quistes ováricos septados bilaterales de mayor tamaño, que medían hasta 5 cm, con líquido libre en la pelvis. Fue trasladada a nuestro hospital para un examen y tratamiento adicionales.
En la presentación, informó de que el dolor se había desplazado del cuadrante inferior derecho al cuadrante inferior izquierdo y se agravaba con el ejercicio. También informó de saciedad temprana y notó un aumento de peso involuntario de 15 libras en los últimos 2 meses.
Su examen reveló que estaba afebril y era hemodinámicamente estable. Su abdomen estaba blando pero distendido y timpánico en los cuadrantes superiores con leve sensibilidad en el epigastrio a la palpación profunda. No había rebote ni guardia y el signo de Murphy era negativo. En esta exploración se obtuvo una onda de fluido. El examen pélvico reveló un mínimo flujo vaginal blanco-amarillento, sensibilidad bilateral de los anexos a la izquierda más que a la derecha con plenitud pélvica. El tacto rectal era normal.
Los resultados de sus análisis de sangre revelaron una anemia leve con una hemoglobina de 10,8 g/dl. El recuento de glóbulos blancos y de plaquetas estaba dentro de los límites normales con 6.800/microlitro y 358.000/microlitro, respectivamente. El perfil metabólico completo estaba dentro de los límites normales y no había evidencia de disfunción hepática. Los análisis de CA 125 e inhibina en suero demostraron niveles aumentados en 97,1 U/mL y 35 pg/mL, respectivamente. Las concentraciones séricas de los demás marcadores tumorales estaban dentro de los límites normales.
La prueba de la sonda de ADN de Chlamydia trachomatis y N. gonorrhoeae se realizó en urgencias en el momento del examen vaginal. La prueba de C. trachomatis fue positiva y se inició inmediatamente el tratamiento con 2 gramos de dosis única de azitromicina intravenosa durante su visita a urgencias. También se trató a su pareja. Dado que la prueba de C. trachomatis fue positiva, se realizaron otras pruebas serológicas para descartar infecciones de transmisión sexual (ITS) como el VIH y la VDRL con el consentimiento de la paciente. Sin embargo, todas las pruebas de ITS posteriores fueron negativas.
Se había solicitado una tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis debido a los hallazgos de la ecografía y reveló lesiones quísticas complejas que realzaban el borde en los anexos derecho e izquierdo que medían 3,5 cm y 1,4 cm, respectivamente, con otros múltiples nódulos en ambos anexos (Figura 4). También se apreciaron en la TC densidades de tejido blando que realzaban en el mesenterio, realce peritoneal en la pelvis, gran cantidad de ascitis y una lesión hepática indeterminada de 1 cm (Figura 3). Los diagnósticos diferenciales en este momento eran amplios, incluyendo enfermedades infecciosas, inflamatorias o posiblemente malignas. Las imágenes de tórax no aportaron nada. Teniendo en cuenta los hallazgos en la TC de la enfermedad mesentérica y la lesión hepática, que muy bien podrían verse en los cánceres de ovario metastásicos, decidimos investigar más a fondo la posibilidad de una neoplasia maligna.
El trabajo se inició con una paracentesis que fue diagnóstica y terapéutica en este punto. El líquido peritoneal era de color pajizo, el examen citológico fue negativo para células malignas, y no se detectó ningún organismo fúngico o bacteriano ni en el examen microscópico directo del líquido, ni en la tinción de Gram, ni en el cultivo.
Dado el escaso conocimiento de sus antecedentes familiares, así como la posibilidad de un tumor ovárico de células germinales en este grupo de edad, se aconsejó a la paciente sobre la opción de realizar una laparoscopia diagnóstica para investigar más a fondo los hallazgos. Dio su consentimiento para una laparoscopia exploratoria, posibles cistectomías unilaterales o bilaterales, biopsia de hígado y cualquier otro procedimiento necesario. Los hallazgos intraoperatorios fueron consistentes con el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, ascitis loculada y EPI severa en general (Figuras 1 y 2). Finalmente, se le practicó una resección en cuña del segmento 3 del hígado por un nódulo de 1 cm, lavados pélvicos, biopsias omental y peritoneal, y una extensa lisis de las adherencias abdominopélvicas. La lesión hepática fue un hallazgo muy inesperado, incluso con infecciones por Chlamydia trachomatis, y los médicos responsables querían descartar otras etiologías, como una lesión hepática primaria frente a un depósito metastásico de otro lugar.
El examen patológico demostró tejido fibroso en múltiples biopsias de nódulos peritoneales y pélvicos y la biopsia omental mostró proliferación linfoide atípica. La biopsia del hígado mostró una hepatitis reactiva inespecífica.
También se realizó una citometría de flujo del líquido peritoneal y pruebas de reordenamiento de los genes de las células B y T debido al hallazgo de una proliferación linfoide atípica en la patología. Todos estos resultados no mostraron anomalías significativas, por lo que se pensó que la proliferación linfoide atípica era consecuencia de una EPI grave. El título de anticuerpos IgG contra Chlamydia trachomatis en el líquido ascítico era de 1 : 1024.
Por lo tanto, se diagnosticó a esta paciente una EPI complicada. Como había sido tratada previamente con azitromicina intravenosa, fue tratada con metronidazol 500 mg dos veces al día y doxiciclina 100 mg dos veces al día después de recibir una dosis única de ceftriaxona 250 mg por vía intramuscular. Tuvo un curso postoperatorio sin complicaciones y fue dada de alta a casa en el día postoperatorio 3.
En el día postoperatorio 25 se quejaba de nuevo de distensión abdominal y se encontró que tenía una reacumulación de ascitis. Se repitió la paracentesis terapéutica. Se encontró de nuevo que tenía principalmente ascitis loculada y como tal se drenaron 600 cc de líquido peritoneal serosanguíneo para el alivio sintomático. Continuó con la terapia antibiótica y recibió un total de 28 días de antibióticos después del alta. Estaba completamente asintomática en una cita de seguimiento ocho meses después de su presentación inicial. Su ecografía pélvica de seguimiento mostró unos ovarios de apariencia normal bilateralmente y una cantidad mínima de líquido libre pélvico.
3. Discusión
El diagnóstico de la infección por C. trachomatis suele basarse en la detección de anticuerpos IgM e IgG contra C. trachomatis en fluidos corporales, como secreciones, lágrimas, suero y moco cervical mediante métodos de inmunofluorescencia. Los títulos de anticuerpos en la ascitis de esta paciente apoyaron el presunto diagnóstico de peritonitis por C. trachomatis con formación de ascitis. Hay muy pocos informes sobre la determinación de los títulos de anticuerpos en la ascitis. Los primeros casos notificados de ascitis asociada a la clamidia se produjeron en 1978. Se cree, basándose en la literatura, que los títulos elevados de anticuerpos en el líquido ascítico son sugestivos de peritonitis por C. trachomatis. Además, otros hallazgos sugestivos de ascitis por C. trachomatis incluyen la ausencia de enfermedad hepática crónica, con un análisis del líquido ascítico que muestra un predominio de linfocitos y el hallazgo de un proceso exudativo, evidenciado por el alto contenido de proteínas. El examen de la ascitis de nuestra paciente también mostró resultados similares.
El tratamiento general de la ascitis asociada a C. trachomatis es la administración de azitromicina o doxiciclina. La revisión de la bibliografía publicada anteriormente demuestra que los síntomas de los pacientes, incluida la formación de ascitis, suelen disminuir tras el tratamiento con antibióticos.
También se ha sugerido que la ascitis por C. trachomatis puede ser una afección autolimitada y su resolución puede no depender necesariamente de la administración de antibióticos.
Como la incidencia de las infecciones genitourinarias por C. trachomatis va en aumento, los clínicos pueden encontrar más casos de peritonitis por Chlamydia trachomatis, ascitis y formación de adherencias. Por lo tanto, C. trachomatis y otras etiologías infecciosas deben figurar en el diagnóstico diferencial de una paciente premenopáusica sexualmente activa con dolor abdominal, ascitis y masas quísticas pélvicas, y deben realizarse las pruebas apropiadas en una fase temprana del estudio de estas pacientes. La principal dificultad en casos como éste es equilibrar la consideración de que una paciente tenga más de una etiología para su cuadro clínico con el riesgo de investigar en exceso. El equipo gestor de este caso tenía como objetivo no pasar por alto un posible diagnóstico de cáncer dados los hallazgos de imagen a pesar de la sonda de ácido nucleico de Chlamydia trachomatis positiva.
Este caso es importante ya que se trata de una presentación poco frecuente de la infección por Chlamydia trachomatis y subraya la relevancia de la evaluación estándar de las infecciones de transmisión sexual combinada con el análisis microbiológico del líquido ascítico para evaluar a las mujeres jóvenes con ascitis y masas pélvicas antes de proceder a procedimientos quirúrgicos más invasivos.
Puntos adicionales
(1) Las infecciones por C. trachomatis pueden producirse en múltiples órganos, incluidos los pulmones, los ganglios linfáticos, la cavidad peritoneal y el sistema genitourinario. (2) La enfermedad adhesiva grave puede dar lugar a la formación de quistes de inclusión en la pelvis que pueden simular una neoplasia ovárica. (3) Las pacientes con EPI complicada por la formación de abscesos tuboováricos, ascitis o nodularidad debido a la cicatrización postinflamatoria pueden simular una neoplasia ovárica. (4) C. trachomatis y otras etiologías infecciosas deben estar en el diagnóstico diferencial en una paciente joven sexualmente activa con dolor abdominal, ascitis y masas quísticas pélvicas.
Intereses concurrentes
Los autores declaran no tener intereses concurrentes ni publicaciones previas y cumplen todas las condiciones requeridas para ser autores.