Open inschrijving op de marktplaats van de Affordable Care Act in New York gaat op 1 november weer van start.

De ACA doorstond in 2012 een zaak voor het Hooggerechtshof waarin de grondwettelijkheid ervan werd betwist; overleefde de agressieve campagne van de Republikeinen in het Congres om de wet in te trekken na het aantreden van president Donald Trump; en doorstond zelfs de afschaffing door het Congres van de boete voor het niet hebben van een verzekering (bekend als het individuele mandaat), die ooit als essentieel werd beschouwd voor het functioneren van de verzekeringsmarkt.

Dit jaar heeft de Trump-administratie hardnekkig de uitdaging van Texas tegen de ACA gesteund die in behandeling is bij het Hooggerechtshof, ook al zou het intrekken van de wet zonder een noodplan ongeveer 20 miljoen Amerikanen onverzekerd laten in het midden van een pandemie. De bevestiging deze week van de conservatieve rechter van het Hooggerechtshof, Amy Coney Barrett, heeft de dreiging die deze zaak vormt voor degenen die vertrouwen op de ACA verhoogd. (Mondelinge argumenten in de zaak zullen worden gehoord op 10 november.)

New York was al genereuzer in het verstrekken van ziektekostendekking voor inwoners met een laag inkomen voordat de wet van kracht werd dan de meeste staten, maar de ACA heeft nog steeds geholpen om het aandeel van New Yorkers die onverzekerd zijn in de helft te verminderen. Ongeveer 5,4% van de bevolking van de staat was onverzekerd in 2018, een daling ten opzichte van 10,7% in 2013, het jaar voordat de ACA in werking trad. De ACA zorgde ook voor miljarden dollars aan extra federale financiering voor gratis en gereduceerde ziektekostendekking, die moeilijk te vervangen zou zijn gezien het enorme begrotingstekort waarmee de staat momenteel wordt geconfronteerd.

Toch, voor alle vooruitgang die is geboekt bij het uitbreiden en beschermen van de gezondheidsdekking onder de ACA, is het niet zonder beperkingen.

Gothamist/WNYC heeft het afgelopen jaar samengewerkt met het bedrijf ClearHealthCosts om momentopnamen te maken van een gezondheidssysteem dat duur, onvoorspelbaar en ronduit zwendelig kan zijn, zelfs met de ACA in plaats. Ons crowdsourced project PriceCheckNYC is een kleine bijdrage geweest aan een grotere inspanning van journalisten in de afgelopen jaren om het gebrek aan transparantie of consistentie in de prijzen van de gezondheidszorg, de ingewikkelde aard van de facturering van de gezondheidszorg, en de manier waarop deze problemen met het systeem patiënten in voortdurende angst dat naar de dokter gaan hun bankrekeningen zal aftappen, zelfs als ze een verzekering hebben, te documenteren.

Ondertussen heeft de COVID-19 pandemie gediend om de diepe ongelijkheid te belichten die binnen de gezondheidszorg blijft bestaan, evenals de uitdagingen van het aanpakken van een volksgezondheidscrisis onder een dergelijk gefragmenteerd systeem.

Met dat in gedachten, zijn hier een paar dingen die de ACA heeft gedaan – en niet heeft gedaan – voor New Yorkers:

De ACA breidde de toegang tot ziektekostenverzekering uit.

Eén op de drie New Yorkers in de staat staat is ingeschreven in Medicaid, dat is een gratis, openbaar gezondheidsplan dat soms zeer lage eigen bijdragen in rekening brengt, als die er al zijn. New York was al genereuzer met Medicaid dan de meeste staten voordat de ACA werd aangenomen, maar de ACA maakte het mogelijk om het in aanmerking komen verder uit te breiden en voor de federale overheid om meer van de kosten op te nemen. New York is ook een van de twee staten die gebruikmaakten van de optie onder de ACA om een basisgezondheidsplan te creëren – hier bekend als het Essential Plan – voor mensen met lagere inkomens die niet in aanmerking komen voor Medicaid.

Het Essential Plan, betaald met federale financiering, bood dekking die gratis of $ 20 per maand was voor bijna 800.000 New Yorkers vanaf februari van dit jaar, en voegde meer dan 16.000 leden toe in de eerste maanden van de pandemie.

De online marktplaats voor ziektekostenverzekeringen van de ACA biedt ook premiesubsidies aan mensen met hogere inkomens en zonder de wet is het waarschijnlijk dat meer mensen zouden afzien van het krijgen van een verzekering vanwege een gebrek aan betaalbaarheid. Dankzij de ACA komen de meeste mensen die tijdens de pandemie de door de werkgever gesponsorde verzekering zijn kwijtgeraakt, in aanmerking voor Medicaid of gesubsidieerde ziektekostenverzekering.

Toch heeft de ACA de gezondheidszorg niet voor iedereen betaalbaar gemaakt.

Zelfs als de ACA de toegang tot ziektekostenverzekering in New York heeft uitgebreid, vinden sommigen het nog steeds te duur, vooral omdat de goedkoopste plannen vaak de slechtste dekking bieden. Sommige New Yorkers – meestal degenen die rond de $ 50.000 per jaar verdienen – zijn gevallen van wat de Kaiser Family Foundation de “subsidiecliff” noemt, wat betekent dat ze te veel verdienen voor overheidsbijstand en te weinig om zich comfortabel premies te kunnen veroorloven op zelfs de goedkoopste plannen met de hoogste aftrekbare bedragen.

Veel van degenen die met Gothamist/WNYC spraken over hun ziektekostenverzekering in het afgelopen jaar waren ingeschreven in een ACA-plan omdat ze zelfstandigen waren. De ACA voorkwam dat ze onverzekerd raakten, maar sommigen zeiden nog steeds dat hun fluctuerende inkomens het moeilijk maakten om te winkelen voor en zich een dekking te veroorloven.

Velen die verzekerd zijn, vinden dat ze nog steeds verantwoordelijk zijn voor buitensporige medische rekeningen wanneer ze zorg zoeken, zonder van tevoren te weten wat ze zullen betalen. Een New Yorker, wiens verhaal PriceCheckNYC niet haalde, sneed zich vorig jaar in zijn hand en ging naar de eerste hulp van het Mount Sinai Morningside-ziekenhuis, omdat hij dacht dat de wond ernstiger was dan ze in werkelijkheid was. Zijn snee werd dichtgeplakt met vloeibaar verband, voor minder dan $5 bij CVS. De patiënt, een Oscar Health-lid, ontving vervolgens een rekening van $ 1.430,96.

Gothamist/WNYC stelde vast dat het grootste deel van die vergoeding – $ 1.220,04 – het basistarief was dat Oscar had onderhandeld voor een lid om de ER in Mount Sinai te bezoeken (de kosten voor “doktersservice” waren apart). Dergelijke onderhandelde tarieven worden natuurlijk beschouwd als bedrijfseigen informatie, en daarom geheim gehouden. Het gebrek aan transparantie is normaal.

De ACA creëerde nieuwe dekkingsvereisten voor zorgverzekeraars, waar New York grotere beschermingen aan heeft toegevoegd.

Misschien wel de belangrijkste en bekendste consumentenbescherming die onder de ACA is ingevoerd, was de vereiste dat gezondheidsplannen dekking bieden voor mensen met reeds bestaande aandoeningen, zoals diabetes of hartaandoeningen, zonder hen hogere premies te laten betalen (gezien de mogelijke langetermijneffecten ervan, zou COVID-19 binnenkort ook als een reeds bestaande aandoening kunnen worden beschouwd).

Maar de ACA heeft ook een reeks andere dekkingsvereisten ingevoerd die de toegang tot zorg hebben verbeterd en de volksgezondheid hebben bevorderd. Deze omvatten dekking voor dingen zoals gratis geboortebeperking (iets dat de Trump-administratie heeft weggehakt) en kankerscreenings.

Gouverneur Andrew Cuomo en de wetgevende macht van de staat hebben de afgelopen jaren maatregelen ingevoerd om deze mandaten te versterken en te versterken om ze te beschermen tegen een mogelijke intrekking van de ACA en om weerstand te bieden tegen de Trump-administratie. Dergelijke fail-safes hebben echter hun beperkingen. Omdat de staatswet niet van toepassing is op alle gezondheidsplannen, bereikt de ACA nog steeds meer mensen.

Maar verzekeringsmandaten, inclusief die met betrekking tot COVID-19, kunnen vlekkerige resultaten hebben.

Onder het huidige systeem, waarin iedereen door een ander gezondheidsplan wordt gedekt en sommige mensen nog steeds onverzekerd zijn, is het moeilijk om universele normen voor toegang tot gezondheidszorg te creëren. Dekkingsmandaten hebben de neiging om met voorbehouden te komen, waardoor het voor patiënten moeilijk is om te zien of de rekening die ze ontvangen geldig is.

Om één voorbeeld uit de PriceCheckNYC-archieven te geven: een borstkankerscreening is gratis onder de ACA, tenzij het een andere test dan een mammogram omvat. New York eist nu dat verzekeraars ook andere tests dekken, maar sommige ziektekostenverzekeraars hoeven dat niet omdat ze onder de federale wetgeving vallen in plaats van onder de staatswet. Zorgaanbieders hoeven patiënten niet van tevoren te vertellen wat een procedure zou kunnen kosten, en als er naar gevraagd wordt, zullen ze het vaak legitiem niet weten.

Omdat de regels voor facturering in de gezondheidszorg zo ingewikkeld zijn, kunnen elke verzekeraar en zorgaanbieder ze anders interpreteren, of ze helemaal negeren, zonder dat er consequenties aan verbonden zijn. Wanneer er een verschil is, hebben ze de neiging om elkaar de schuld te geven, waardoor de patiënt in het midden blijft.

Het feit dat het zo moeilijk is om verzekeringsmandaten op te sporen en af te dwingen, heeft hen een relatief zwak instrument gemaakt om te proberen de toegang tot gezondheidszorg te verbeteren tijdens een crisis zoals de COVID-19-pandemie. Toch zijn dergelijke mandaten het belangrijkste instrument waarop federale en staatswetgevers hebben moeten vertrouwen, omdat veel van de financiering van de gezondheidszorg via verzekeraars wordt gesluisd.

Bijvoorbeeld, Cuomo mandateerde toegang tot gratis telegezondheidsbezoeken vroeg in de pandemie om meer mensen in staat te stellen zorg te ontvangen zonder hun huis te verlaten. Maar hoe elk bezoek werd betaald zonder de last op de patiënt te leggen, was aan verzekeraars en artsen om uit te zoeken. Het was onvermijdelijk dat sommige patiënten nog steeds werden belast. De resultaten zijn even vlekkerig geweest met de wet die het Congres heeft aangenomen om patiënten toegang te geven tot gratis coronavirustests.

Velen van degenen die met Gothamist/WNYC hebben gesproken over hun gezondheidsrekeningen, hebben gezegd dat de verwarring en onzekerheid die inherent zijn aan het gezondheidssysteem hen ontmoedigt om zorg te zoeken.

De ACA heeft nieuwe inkomstenstromen gecreëerd voor ziekenhuizen die patiënten met een laag inkomen bedienen.

Door de ACA zijn patiënten met een laag inkomen minder vaak onverzekerd, wat betekent dat de zogenaamde “vangnet” -ziekenhuizen die hen vaak bedienen, door de verzekering worden vergoed voor meer van de zorg die ze verlenen. In het algemeen verbeterde de ACA de financiële stabiliteit van vangnetinstellingen in staten die ervoor kozen de toegang tot Medicaid uit te breiden.

Maar vangnetziekenhuizen zijn nog steeds in het nadeel.

In New York City zijn er nog steeds meer dan 500.000 mensen die geen toegang hebben tot ziektekostenverzekering vanwege hun immigratiestatus, van wie velen afhankelijk zijn van het openbare ziekenhuissysteem en andere vangnetfaciliteiten voor zorg. Ondertussen leveren patiënten die verzekerd zijn via Medicaid nog steeds niet zoveel geld op voor ziekenhuizen als particulier verzekerde patiënten, omdat Medicaid lagere tarieven betaalt voor dezelfde zorg. Over het algemeen geldt dat hoe meer particulier verzekerde patiënten een ziekenhuis bedient, hoe financieel stabieler het is en hoe beter het is toegerust.

Dat betekent dat, zelfs met meer mensen die verzekerd zijn onder de ACA, er nog steeds diepe structurele ongelijkheid binnen het gezondheidssysteem bestaat – iets dat tijdens de pandemie in volle omvang te zien is geweest.

De strijd voor hervorming van de gezondheidszorg gaat door.

Uiteindelijk heeft de ACA de afgelopen jaren veel gedaan om de gezondheidsdekking en consumentenbescherming in de VS en in New York in het bijzonder te verbeteren. Zelfs veel Republikeinen aarzelen om hun gewicht in de schaal te leggen achter een zaak die de ACA volledig zou weggooien.

Maar er zijn ook veel diepgewortelde problemen met het gezondheidssysteem die zijn blijven etteren. Zowel Republikeinen als Democraten hebben de noodzaak van radicale verandering van het gezondheidssysteem erkend, zij het met verschillende strategieën in gedachten.

U.S. Senator Bernie Sanders en andere progressieve Democraten hebben Medicare for All gepusht, een model dat veel variaties kent (inclusief een staatsversie die bekend staat als de New York Health Act), maar in zijn zuiverste vorm zou een enkel overheidsgezondheidsplan voor iedereen creëren.

Ondertussen hebben de Trump-administratie en Republikeinse wetgevers, die de voorkeur geven aan een marktgebaseerde oplossing, geprobeerd de inspanningen voor de hervorming van de gezondheidszorg te verschuiven naar het creëren van volledige transparantie in gezondheidsprijzen, een stap die ziekenhuizen en verzekeraars verzetten. Zij stellen dat een echte markt voor gezondheidszorg consumenten in staat zou stellen om te zoeken naar de beste prijzen en concurrentie zou bevorderen, waardoor de kosten zouden dalen (hoewel onduidelijk blijft wat er daadwerkelijk zou gebeuren).

Democratische presidentskandidaat Joe Biden heeft eenvoudigweg beloofd om de ACA te beschermen en uit te breiden, deels door een openbare verzekeringsoptie te creëren waar iedereen voor kan kiezen.

De volgende hoorzitting van het Hooggerechtshof over de zaak die de ACA aanvecht, zal op 10 november worden gehouden.