Nucleïnezuuramplificatietests & Hun prestaties
De conventionele diagnostische tests, zoals kweek en enzyme-immunoassay die voorheen werden gebruikt voor de opsporing van chlamydia, hadden een gebrek aan gevoeligheid, vereisten levensvatbare organismen, steriele apparatuur, zorgvuldige transportcondities en invasieve bemonstering, waaronder speculumonderzoek bij vrouwen en urethra uitstrijkjes bij mannen, waarvoor een opgeleide zorgverlener en een klinische omgeving met een onderzoeksruimte nodig zijn. Met de komst van de nucleïnezuuramplificatietest (NAAT)-technologieën voor chlamydia-tests hebben we nu toegang tot gevoeligere tests die over het algemeen het gebruik mogelijk maken van zelf afgenomen monsters van materiaal dat verder verwijderd is van de oorspronkelijke infectieplaats (bv. urine voor een baarmoederhalsinfectie), die bijgevolg minder organismen kunnen bevatten dan in door de arts afgenomen swabs. Bovendien zijn de transportomstandigheden minder kritisch voor de testprestaties, wat betekent dat deze monsters buiten een traditionele klinieksetting kunnen worden verzameld en in sommige gevallen zelfs per post naar het diagnostische laboratorium kunnen worden verzonden.
Hoewel de komst van NAAT-tests een revolutie heeft teweeggebracht in het testen op chlamydia, zijn er een aantal factoren die in overweging moeten worden genomen bij het interpreteren van de resultaten van een studie of het selecteren van een test voor gebruik. Dit omvat het begrijpen van hoe de test oorspronkelijk werd geëvalueerd voor gebruik, zich bewust zijn van wat een positief of negatief resultaat betekent en hoe betrouwbaar het is, en het waarderen van hoe de testprestaties kunnen verschillen in andere bevolkingsgroepen.
Hoe werd de test geëvalueerd voor gebruik?
Gevoeligheid en specificiteit zijn de twee belangrijkste statistieken die worden gebruikt om de prestaties van een screeningtest te beoordelen in vergelijking met een gouden-standaardmethode. De gevoeligheid is de kans dat een diagnostische test positief zal zijn, gegeven dat de echte diagnose positief is; en de specificiteit is de kans dat de diagnostische test negatief zal zijn, gegeven dat de echte diagnose negatief is. De beste screeningtests hebben een hoge gevoeligheid en een hoge specificiteit. Een lage gevoeligheid leidt tot hoge fout-negatieve resultaten en een lage specificiteit leidt tot hoge fout-positieve resultaten. Er is bezorgdheid geuit over de geldigheid van de gepubliceerde gevoeligheid en specificiteit van NAAT’s voor chlamydia, aangezien er momenteel geen gouden-standaardtest is. Traditioneel heeft de chlamydia kweek gediend als de gouden standaard en wordt verondersteld bijna 100% specificiteit te hebben; echter, in vergelijking met NAATs, is aangetoond dat de kweek een veel lagere gevoeligheid heeft, aangezien het alleen levende organismen detecteert. Bijgevolg kan het schatten van de gevoeligheid en specificiteit van een nieuwe test door vergelijking met de kweek resulteren in vertekende schattingen van de gevoeligheid en specificiteit van de nieuwe test. In een poging om deze vertekening te minimaliseren, werd aanvankelijk de discrepantieanalyse-aanpak voorgesteld voor de evaluatie van NAAT’s voor chlamydia door een andere NAAT op het specimen uit te voeren om de “ware” resultaten te beoordelen. Indien deze extra test positief was, werd het positieve resultaat als een echt positief beschouwd. Er werd bezorgdheid geuit over het feit dat deze methode kan leiden tot overschatting van de gevoeligheid en specificiteit; deze methode wordt echter niet meer gebruikt. In plaats daarvan is een andere schattingsmethode voorgesteld, het patiënt-geïnfecteerde-statusalgoritme (PISA). Er zijn verschillende versies van PISA voorgesteld, maar in essentie houdt PISA in dat meerdere tests worden gebruikt om de “gouden standaard” te bepalen, en dat de sensitiviteit en specificiteit van een nieuwe test hiermee worden vergeleken. Er is echter aangetoond dat PISA ook vertekende schattingen van de testprestatieparameters kan opleveren. In een reeks gesimuleerde scenario’s, uitgevoerd door Hadgu en collega’s, bevatte geen van de 95% CI’s voor op PISA gebaseerde schattingen van gevoeligheid en prevalentie de werkelijke waarden. Bovendien veranderen de op PISA gebaseerde schattingen van gevoeligheid en specificiteit aanzienlijk naarmate de werkelijke prevalentie verandert. Meer geavanceerde statistische modelleringstechnieken, zoals latente-klassenmodellering, zijn voorgesteld als een alternatief voor het evalueren van de testprestaties. Hoewel PISA door de Amerikaanse FDA wordt goedgekeurd voor de evaluatie van chlamydia-diagnosetests, worden nu zowel PISA als latente-klassenmodellering gebruikt voor de evaluatie van tests.
Hoe betrouwbaar is een positief resultaat?
Reproduceerbaarheid van NAAT’s, een maat voor de mate waarin de resultaten van een test consistent blijven bij herhaalde tests van hetzelfde specimen onder dezelfde omstandigheden van een diagnostische of screeningstest, is van primair belang. NAAT’s hebben in het verleden aanzienlijke problemen gehad met de reproduceerbaarheid. Ongeveer tien jaar geleden waren er problemen met de ligasekettingreactie van Abbott Laboratories (IL, VS), waaraan veel ruchtbaarheid is gegeven en die er uiteindelijk toe hebben geleid dat de test niet meer op de markt is gebracht. In een overzicht van de reproduceerbaarheid van chlamydia NAAT vonden Hadgu et al. dat voor onderzoeken waarbij PCR werd gebruikt, tussen 37,5 en 96,7% van de positieve resultaten werd bevestigd; en voor strand displacement amplification (SDA) werd tussen 79,3 en 93,7% van de positieve resultaten bevestigd. Een andere studie van Schachter en collega’s beoordeelde de reproduceerbaarheid en stelde vast dat 96,7% van de positieve resultaten met PCR, 83,8% van de SDA en 97,7% van de TMA werden bevestigd. Hadgu et al. merkten op dat veel van de reproduceerbaarheidsproblemen bij NAAT’s zich lijken voor te doen bij specimens van geringe positiviteit, en als gevolg daarvan bevelen sommige auteurs aan monsters van geringe positieve resultaten opnieuw te testen als middel om het aantal mogelijke vals-positieve resultaten te verminderen. Anderen beschouwen deze laag-positieve specimens als echte positieven en vinden dat hertesten niet nodig is, omdat zij aanvoeren dat “het niet herhalen van een positieve test niet betekent dat het oorspronkelijke testresultaat vals-positief was”. Gezien echter de potentiële impact van een positieve chlamydia-test op een individu en de potentiële impact die een positieve diagnose op relaties kan hebben, moeten positieve resultaten worden geïnterpreteerd met inachtneming van de seksuele voorgeschiedenis en het klinische beeld van de betrokkene en moet bij twijfel een hertest worden overwogen.
Ook mag niet worden vergeten dat voor de interpretatie van een positief resultaat bij NAAT’s geen levensvatbare organismen nodig zijn. NAAT’s hebben een superieure analytische gevoeligheid, aangezien zij mogelijk een positief signaal kunnen produceren vanaf slechts één kopie van het doel-DNA of -RNA in de reactie. Deze hoge gevoeligheid kan echter problemen veroorzaken omdat, hoewel een positief NAAT-resultaat op een klinische infectie kan wijzen, de test ook dode organismen kan amplificeren of positief kan zijn als gevolg van contaminatie van het oppervlak (inclusief contaminatie van de recipiënt in het geval van zelf afgenomen specimens) en bijgevolg een vals-positieve diagnose kan stellen. Bijgevolg is het belangrijk dat een persoon niet te snel na de behandeling opnieuw op infectie wordt getest. Studies hebben de dynamiek onderzocht van chlamydia DNA- of RNA-klaring na behandeling voor chlamydia-infectie. Uit één onderzoek bij 115 vrouwen bij wie chlamydia was vastgesteld, bleek dat bij respectievelijk 54 en 21% van de vrouwen 7 en 14 dagen na de behandeling nog aantoonbaar rRNA aanwezig was in hun zelf afgenomen vaginale swabs. In een andere recente studie werden 59 behandelde baarmoederhals- en/of rectuminfecties bij 52 vrouwen en mannen prospectief gevolgd en werd de aanwezigheid van chlamydia-plasmide-DNA en rRNA systematisch beoordeeld door sequentiële metingen over meerdere tijdstippen gedurende een periode van 8 weken. Uit deze studie bleek dat een groot deel (42%) van de chlamydia-infecties positief testte op ten minste één van de monsters die na 3 weken werden genomen en dat er in de loop van de tijd vaak intermitterende positieve chlamydiaresultaten waren. Hoewel de mogelijkheid van een nieuwe infectie in geen van deze studies kan worden uitgesloten, suggereren hun resultaten dat het te snel na de behandeling opnieuw testen kan leiden tot een vals-positieve diagnose. De huidige CDC-richtlijnen voor de behandeling van seksueel overdraagbare aandoeningen raden een test van genezing af op 3-4 weken na de behandeling, en bevelen nu aan dat niet-zwangere vrouwen en mannen bij wie chlamydia is vastgesteld, 3 maanden na een positieve diagnose opnieuw moeten worden getest.
Hoe betrouwbaar is een negatief resultaat?
Fout-negatieve resultaten als gevolg van mutaties in het doelgen van commerciële tests is een ander probleem dat van invloed kan zijn op de testresultaten en benadrukt het belang van voortdurende surveillance om ervoor te zorgen dat een daling van het aantal chlamydia-diagnoses niet het gevolg is van de introductie van mutaties in de stammen die momenteel in de bevolking circuleren. Een voorbeeld hiervan is de chlamydia-variant die in 2006 in Zweden werd geïdentificeerd, met een deletie van 377 basisparen in de cryptische plasmide. Deze bevinding kwam na de onverwachte daling met 25% van chlamydia-infecties tussen november 2005 en augustus 2006 in het district Halland in het zuidwesten van Zweden. Dit had belangrijke gevolgen voor de diagnose van chlamydia-infecties, aangezien verschillende in de handel verkrijgbare chlamydia-tests werden beïnvloed.
Verandert de testprestatie bij verschillende bevolkingsgroepen?
Een andere belangrijke statistiek die wordt gebruikt om de prestatie van een diagnostische test te beschrijven, is de positief voorspellende waarde (PPV). De PPV is het percentage mensen dat positief test op de ziekte en de ziekte ook werkelijk heeft. De PPV is gerelateerd aan de prevalentie van de ziekte in de populatie en naarmate de prevalentie toeneemt, neemt de PPV van de test toe. Bij een lage prevalentie neemt de PPV af en neemt het aandeel vals-positieve testresultaten toe. Figuur 2 hieronder toont het verband tussen PPV en prevalentie voor een NAAT met 90% gevoeligheid en verschillende specificiteitsniveaus. Het is vermeldenswaard dat er bij lage prevalentieschattingen een steile daling van de PPV is, wat hoge percentages fout-positieve diagnoses betekent. Uit deze figuur blijkt dat bij een prevalentie van 4% en een specificiteit van 97% de PPV ongeveer 50% bedraagt, wat betekent dat de helft van de positieve NAAT-testresultaten vals-positief zal zijn, terwijl bij een specificiteit van 99,5% het percentage vals-positieve tests daalt tot 12%.
Figuur 2.
Associatie tussen de prevalentie van een aandoening en de positief voorspellende waarde van een test bij verschillende specificiteitsniveaus van de test.
Er zijn belangrijke gevolgen voor de volksgezondheid van vals-positieve chlamydiaresultaten. Ten eerste kunnen fout-positieve diagnoses aanzienlijke sociale en psychologische schade toebrengen aan een individu, evenals aan zijn of haar relatie, een factor die niet moet worden onderschat. Ten tweede zullen de incidentie- en prevalentieschattingen worden overschat, wat leidt tot een vertekend toezicht en vertekende onderzoeksresultaten; dit heeft ook gevolgen voor kosteneffectiviteitsanalyses. Ten slotte zullen vals-positieve resultaten onvermijdelijk leiden tot overbehandeling van individuen.