IDENTIFIEVE EN ACHTERGRONDGEGEVENS: De patiënt is een (XX)-jarige Kaukasische man die naar deze instelling is verwezen vanuit (XX), waar hij was opgenomen vanwege toenemende agressie jegens zijn familie. Op dit moment wordt de patiënt overwogen voor residentiële diensten voor volwassenen. De patiënt woont sinds de leeftijd van (XX) bij zijn adoptiegezin en heeft meerdere pleeggezinnen bezocht voordat hij bij zijn adoptiegezin ging wonen en werd als kind gediagnosticeerd met een pervasieve ontwikkelingsstoornis en aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit. De mijlpalen van de patiënt waren vertraagd, en hij sprak naar verluidt niet tot de leeftijd van (XX). Nachtelijke enuresis is een chronisch probleem geweest. Hij heeft ook moeilijkheden gehad met expressieve en receptieve taalfunctie en moeilijkheden met articulatie. Hij heeft in het verleden problemen gehad in sociale situaties. Hij was opgenomen in een instelling voor acht maanden voordat hij hier kwam. In de externe instelling werd bij hem een bipolaire stoornis, NOS, vastgesteld. Psychologische evaluatie aldaar stelde een diagnose van mentale retardatie en een Full Scale IQ van 70 werd vastgesteld. Voor verdere informatie verwijzen wij u naar het dossier en de psychiatrische evaluatie van de externe inrichting.
PSYCHIATRISCH INTERVIEW: De patiënt was coöperatief tijdens het interview. Hij sprak met een zekere mate van onduidelijkheid. Hij verklaarde dat hij hier twee jaar was geweest en daarvoor naar een instelling buiten het ziekenhuis was gegaan vanwege boos gedrag, inclusief destructief gedrag thuis met zijn vader. Hij verklaarde dat zijn vader bij zijn stiefmoeder en drie zussen woont. De patiënt verklaarde op dit moment dat hij uitkijkt naar residentiële plaatsing. Hij verklaarde trots te zijn dat hij aan sport heeft gedaan, met name basketbal, en dat hij hoopt een carrière in die sport te kunnen maken. Hij verklaarde dat koken en lezen zijn hobby’s zijn en dat hij vindt dat hij hier volwassener is geworden en zijn humeur beter onder controle heeft. Hij zei dat zijn relatie met zijn vader was verbeterd en dat hij enkele keren op huisbezoek is geweest, maar dat hij niet thuis wil wonen. Hij ontkende op dit moment eetlust of grote slaapstoornissen te hebben. Hij ontkende middelenmisbruik en ontkende depressies. Hij ontkende hallucinaties of zelfmoord- of moordgedachten. Hij verklaarde dat hij zich hield aan zijn medicatie schema van Abilify 5 mg in de ochtend, Clozaril 200 mg drie keer per dag, Tenex 1 mg in de ochtend en 2 mg in de middag, en lithium carbonaat 600 mg in de ochtend en 900 mg ’s nachts. De lithiumspiegel van januari was 0,9 mEq/L. Er waren geen aanwijzingen voor een psychotisch proces in zijn denken, en er was geen sprake van waanideeën.
DIAGNOSES:
AXIS I:
1. Bipolair, niet anders gespecificeerd.
2. Nachtelijke enuresis.
3. Pervasieve ontwikkelingsstoornis, niet anders gespecificeerd door voorgeschiedenis
4. ADHD door voorgeschiedenis.
AXIS II: Licht verstandelijke handicap.
AXIS III: Geen belangrijke medische problemen.
AXIS IV: Stressoren in het verleden – ernstig, vroege verstoringen in de ontwikkeling. Huidige stressoren – matig, aanstaande mogelijke doorverwijzing naar residentiële plaatsing.
AXIS V: GAF is momenteel 60.
AANBEVELINGEN: Op dit moment, is de patiënt bereid om doorverwezen te worden naar een residentiële plaatsing voor volwassenen. De patiënt zal baat hebben bij voortdurende ondersteunende psychotherapie en beroepskeuzevoorlichting, en moet op dit moment zijn huidige behandeling blijven volgen, waaronder het controleren van zijn bloedbeeld terwijl hij Clozaril gebruikt.
Bemonster #2
DATUM VAN OVERLEG: MM/DD/JJJJJ
VOORLOPIGE ANALYSE: John Doe, MD
Reden voor overleg: Psychiatrische evaluatie voor follow-up.
IDENTIFIATIEVE GEGEVENS: De patiënt is een (XX)-jarige vrouw die in deze instelling is opgenomen via overplaatsing vanuit een andere instelling. De patiënt lag aanvankelijk op de afdeling psychiatrische geneeskunde en werd later overgeplaatst naar de medische afdeling omdat ze niet goed gedijde. De patiënt heeft een medische voorgeschiedenis met angina pectoris, osteoporose, chronische pijn, COPD, en anorexia. De patiënt had periodes van toegenomen angst en had ook een slechte p.o. intake, laag energieniveau, en slaapproblemen. Het gezichtsvermogen was ook aangetast met een element van achterdochtig en paranoïde gedrag. De patiënte gebruikt lorazepam 0,5 mg b.i.d. Zij gebruikt ook Remeron 15 mg ’s nachts. De patiente heeft, naar verluid, soms episodes van depressie. De patiënte gebruikte in het verleden Valium, maar dit is gestopt en ze is begonnen met Ativan.
PAST PSYCHIATRISCHE HISTORIE: Voorgeschiedenis van psychiatrische ziekenhuisopname. De patiënt had wat angsten en een zware depressie en cognitieve achteruitgang.
PAST MEDISCHE GESCHIEDENIS: Zie voorgeschiedenis huidige ziekte.
ALLERGIEËN: PENICILLINE EN SULFA.
MEDICIJNEN: Macrodantin, Roxicodone, MiraLax, lorazepam, aspirine, Protonix, en Lovenox.
Fysisch onderzoek: Vitale tekenen: bloeddruk 130/76, ademhalingen 18, pols 88, en temperatuur 98,4 graden.
PERSOONLIJKE EN SOCIALE GESCHIEDENIS: De patiënte is geboren in (XX) en woont in (XX) met twee zonen. Zij groeide op in (XX). Geen psychiatrische familiegeschiedenis bekend. Er is enige geschiedenis van verslaving.
MENTAL STATUS EXAMINATION: Dit is een (XX)-jarige die op leeftijd lijkt, liggend in bed. De patiënt was coöperatief tijdens het interview. Het spreektempo was normaal. Het denken was doelgericht. Geen auditieve of visuele hallucinaties. Enige waakzaamheid maar geen systematische waanideeën. Geen suïcidale of moorddadige gedachten. De patiënt was alert en georiënteerd x3 met wat moeite met herinneren en met aandacht en concentratie. Er was enig beperkt bewustzijn van actuele gebeurtenissen, in staat om twee of meer objecten te identificeren, redelijk vocabulaire.
DIAGNOSTISCHE IMPRESSIE:
Axis I:
1. Deliriumstoornis, gesuperponeerd.
2. Dementiestoornis.
3. Angststoornis, niet anders gespecificeerd.
Axis II: Uitgesteld.
Axis III: Zie medische sectie.
Axis IV: Huidig gezondheidsprobleem.
Axis V: Globale Beoordeling van het Functioneren van 50.
RECOMMANDATIES: De patiënt is een (XX)-jarige die in deze instelling werd opgenomen. De patiënt presenteerde zich met toegenomen episodes van angst. Op dit moment, gezien de huidige presentatie van de patiënt en de gedeeltelijke reactie op Ativan, wordt daarom aanbevolen Ativan te verhogen tot 2,5 mg p.o. b.i.d.