Over-treat Your Blood Pressure and You Could Dieer Sooner

John McDougall, MDwww.drmcdougall.com

Als u een hoge bloeddruk hebt, dringt uw arts er misschien op aan dat uw bloeddruk helemaal tot “normaal” (110/70 mmHg* of minder) moet worden verlaagd – maar hij heeft het hartstikke mis. En hoezeer de farmaceutische bedrijven ook protesteren met hun miljarden dollars aan marketinggeld voor onderzoek en reclame, overbehandeling van uw hypertensie verhoogt uw risico op hartaanvallen, beroertes en vroegtijdig overlijden.

(*mmHg betekent “millimeter kwik” en is de manier om bloeddruk uit te drukken)

Verwar deze discussie niet met een natuurlijk voorkomende lage bloeddruk. Zonder medicijnen is een normale bloeddruk 110/70 mmHg of minder – en dat niveau wordt geassocieerd met een goede gezondheid.

Logen met statistieken

Uw arts kan u vertellen dat door uw hoge bloeddruk te behandelen met medicijnen u uw risico op een beroerte bijna zult halveren. U denkt: “Ik zou wel gek zijn om dat risico te nemen. Als ik de pillen niet neem, zal ik zeker een beroerte krijgen en de medicatie is onbetwistbaar heilzaam.”

De waarheid is deze:

Als u een milde hypertensie heeft (diastolisch – onderste getal – van 90 tot 110 mmHg), is uw risico op een beroerte in de komende 5 jaar 15 kansen op elke 1000 onbehandelde patiënten (of 1,5 op de 100).1

Als u medicijnen neemt, dan is uw risico op een beroerte de komende 5 jaar 9 kansen op elke 1000 behandelde patiënten.

Nu is dat een relatieve risicoreductie van 40% (15 – 9 / 15)1 – En als iemand u zou vertellen dat u uw risico op het krijgen van een beroerte met 40% zou kunnen verminderen, zou u die kans misschien met beide handen aangrijpen.

Maar in het echte leven (absolute) getallen is dit niet zo indrukwekkend. Bedenk dat als je 1000 mensen vijf jaar lang met medicijnen behandelt, het voordeel slechts zes beroerten minder is (15 vs. 9). Met andere woorden, door duizenden dollars uit te geven en de bijwerkingen te ondergaan (die impotentie, zwakte of erger kunnen inhouden) vermindert u uw absolute risico om de volgende vijf jaar een beroerte te krijgen met minder dan 1%. (Eigenlijk is de vermindering 0,6 op de honderd gedurende vijf jaar, wat neerkomt op ongeveer een op de duizend minder beroertes per jaar behandeling.)

U verdient beter dan medicamenteuze therapie kan bieden

Geconfronteerd met deze cijfers zou u nog eens kunnen nadenken. Of beter nog, u zou kunnen besluiten dat een verandering in dieet en levensstijl, die niets kost, geen bijwerkingen heeft en veel grotere voordelen biedt, al uw inspanningen meer dan waard zou zijn (vooral omdat u nu beseft dat u niet gered zult worden door de farmaceutische industrie).2

Behandeling van een verhoogde bloeddruk met medicijnen heeft enkele voordelen; maar een agressieve behandeling brengt de risico’s zelfs niet in de buurt van normaal. Zo bleek dat mannen (40 tot 59 jaar) over een periode van 3 jaar een risico van 21% hadden op overlijden door een beroerte en een risico van 20% op overlijden door een hartaanval, ook al was hun bloeddruk met medicijnen verlaagd van 183/114 mmHg tot 149/91 mmHg.3 Dit in vergelijking met een risico van 1% op overlijden door een van beide ziekten voor mensen zonder hypertensie (133/80 mmHg) over deze zelfde driejarige proefperiode. De voor de hand liggende conclusie is dat je een persoon zonder hypertensie wilt zijn en dat je dat doel gratis bereikt door een gezond dieet en een gezonde levensstijl te volgen.

De J-curve van sterfte

Vele studies van mensen die voor een verhoogde bloeddruk met medicijnen werden behandeld, hebben aangetoond dat wanneer de bloeddruk tot onder een bepaald niveau wordt verlaagd, het risico op ernstige problemen (hartaanvallen, beroertes en sterfgevallen) toeneemt.4-15 Deze relatie wordt een “J-vormige” curve genoemd. Dit betekent dat het verlagen van de druk tot een bepaald punt gunstig is (dat is het eerste deel van de J-vorm), maar dat de patiënt voorbij dat punt schade lijdt (het tweede deel van de J-vorm) wanneer de druk verder wordt verlaagd in de richting van “normaal”. Dit fenomeen wordt gevonden bij zowel systolische (bovenste getal) als diastolische (onderste getal) drukveranderingen.

Data gepresenteerd op de jaarvergadering van 2004 van het American College of Cardiology bevestigden de “J-curve. “16 Een studie van 22.576 patiënten behandeld voor hypertensie toonde aan dat het sterftecijfer daalde tot een dieptepunt (laagste punt) werd bereikt bij een diastolische druk van 84 mmHg. Wanneer de diastolische druk onder 84 mmHg daalde, stegen het aantal sterfgevallen en hartaanvallen bij patiënten weer. Zo hadden mensen met een diastolische druk van 70 mmHg een 20% hoger risico, bij 65 mmHg was het risico 80% hoger en bij 55 mmHg was het risico vier keer zo hoog als bij 84 mmHg.

Mensen die worden behandeld voor geïsoleerde systolische hypertensie (een geval waarin de systolische druk hoog is, maar de diastolische normaal of laag) zijn bijzonder kwetsbaar voor de schadelijke effecten van overbehandeling.17,18 Uw goedbedoelende arts heeft van de farmaceutische bedrijven geleerd dat het de plicht is van elke goede arts om de bloeddruk van patiënten koste wat kost normaal te maken, zelfs als het hoogste getal het enige is dat buiten het bereik valt. Twee studies hebben aangetoond dat de J-curve ook geldt voor geïsoleerde systolische hypertensie en het risico op beroertes. De Systolic Hypertension in Elderly Program-studie vond een toename van 14% in beroertes bij degenen bij wie de diastolische druk slechts met 5 mmHg werd verlaagd met medicijnen (begingemiddelde 177/77 mmHg).19 In het algemeen suggereert het onderzoek dat het grootste voordeel voor beroertepreventie ligt in het verlagen van de diastolische bloeddruk niet lager dan 85 mmHg.17

Waarom een lage bloeddruk dodelijk is

De reden dat een te agressieve behandeling van hypertensie met medicijnen ernstige schade veroorzaakt, is dat de kunstmatig verlaagde bloeddruk de bloedstroom naar de weefsels van het hart en de hersenen belemmert.5,15 De kleine bloedvaten die deze kwetsbare weefsels van bloed voorzien, worden het meest getroffen. De bloedstroom naar deze vitale organen kan zo laag worden dat de weefsels afsterven, met een hartaanval of beroerte als gevolg. Nog vóór het punt bereikt is dat de hartspier afsterft, kan een ontoereikende bloedtoevoer onregelmatige hartslagen (aritmieën) veroorzaken, die vaak fataal zijn. Daarom moet grote voorzichtigheid worden betracht om te voorkomen dat de bloeddruk te veel wordt verlaagd bij gebruik van medicijnen.

Dumber You Will Be Too with Over-Treatment of BP

In overeenstemming met de recente bevindingen dat bloeddrukmedicijnen de doorbloeding van vitale weefsels in gevaar brengen, bleek uit een recente studie dat een lage behandelde bloeddruk werd geassocieerd met slecht denken, en een milde hypertensie werd geassocieerd met beter denken.20 Door een te agressieve verlaging van de bloeddruk met medicijnen bleek de hersenfunctie bij ouderen te zijn aangetast. De beste hersenfunctie werd geassocieerd met een bloeddruk van ongeveer 159/85 mm Hg (een niveau dat overeenkomt met het laagste risico op beroertes, hartaanvallen en sterfgevallen). Dit verlies aan intelligentie kan in sommige gevallen blijvend zijn. Net gepubliceerd in het tijdschrift Stroke zijn de bevindingen dat patiënten bij wie de systolische bloeddruk (het hoogste getal) in zes jaar of minder met 15 mmHg of meer daalde, een drievoudig risico liepen op de ziekte van Alzheimer, of andere vormen van dementie.21 Hun bevindingen wijzen erop dat een slechte bloedtoevoer naar de hersenen, als gevolg van een daling van de bloeddruk, in sommige gevallen als gevolg van overbehandeling met anti-hypertensiva, permanent verlies van hersenfunctie – dementie – bevordert.

Hoe ik hypertensie behandel

Wanneer ik in mijn praktijk een patiënt met een verhoogde bloeddruk aantref, adviseer ik de patiënt het volgende:*

1. Geen paniek; uw hoge bloeddruk kan het gevolg zijn van opwinding, stress, pijn of een andere reactie die niets te maken heeft met de gezondheid van uw slagaders; en de druk zal waarschijnlijk vanzelf normaliseren.
2. Begin met het meten van uw bloeddruk thuis en noteer de resultaten, zodat we ze later kunnen bespreken. Bloeddrukwaarden die in een kantooromgeving worden gemeten, zijn onnauwkeurig vanwege het “witte-jassen-syndroom”.22
3. Ontdek andere informatie die u kan helpen uw risiconiveau voor toekomstige gezondheidsproblemen vast te stellen – dit worden “risicofactoren” genoemd en zijn bekende maatstaven als lichaamsgewicht, en cholesterol, triglyceriden en suiker in het bloed.23 De anamnese en het lichamelijk onderzoek van de patiënt zijn ook zeer nuttig bij het bepalen van de urgentie om te behandelen. De beslissing om te behandelen is een oordeel (best guess) dat door de arts wordt geveld, en moet worden genomen met de volledige medewerking van de patiënt bij deze beslissing – per slot van rekening gaat het hier meestal om een levenslange verbintenis.
4. Dokters zeggen meestal dat als u eenmaal medicijnen voor de bloeddruk gebruikt, u ze levenslang zult blijven gebruiken. Dit is alleen waar als u drie belangrijke dingen niet begrijpt: 1) de werkelijke voordelen en risico’s van deze medicijnen; 2) het feit dat een gezond dieet de bloeddruk in de meeste gevallen zal verlagen tot normaal en de medicijnen kunnen worden gestopt; en 3) lichaamsbeweging en bijbehorend gewichtsverlies zijn ook krachtige middelen om de bloeddruk te verlagen en de algemene gezondheid te verbeteren. Daarom beveel ik sterk een gezond dieet aan (vetarm, plantaardig en natriumarm), matige lichaamsbeweging (zoals wandelen), en stoppen met koffie en thee (zie bovenstaand artikel over koffie, juli 2004, McDougall Newsletter).
5. Als na enkele maanden (ten minste 3 tot 6 maanden) een bloeddruk van 160/100 mmHg of hoger (gemiddeld) wordt gemeten, kan ik medicamenteuze therapie aanbevelen.23,24 Als aanbeveling vier (4) niet wordt opgevolgd, kan dat zijn omdat de patiënt niet wil voldoen aan de aanbeveling om zijn/haar dieet en lichaamsbeweging te veranderen, of soms omdat alle inspanningen nog steeds onvoldoende zijn om het doel van een bloeddruk van minder dan 160/100 mmHg (gemiddeld) te bereiken.
6. Mijn voorkeursmedicijnen zijn aloude, goedkope, goed verdragen diuretica en bètablokkers.23,25 Ik gebruik zelden de hoogtechnologische, dure medicijnen zoals ACE-remmers. Ik gebruik nooit “calciumkanaalblokkers” omdat deze medicijnen het risico op overlijden en ziekte verhogen (meer hartaandoeningen, kanker, bloedingen en zelfmoord) en ze dommer maken (afname van de cognitieve functie).26,27
7. Mijn doel is om de diastolische bloeddruk te verlagen tot niet lager dan 85 à 90 mmHg. Een systolische bloeddruk van ongeveer 140 mmHg maakt mensen ook gelukkig – ik verlaag echter niet routinematig de systolische bloeddruk, ongeacht het oorspronkelijke niveau, met medicijnen, als dat betekent dat ook de diastolische druk onder 80 mmHg moet worden verlaagd – de risico’s op meer beroertes en hartaanvallen zijn te groot. (Vergeet niet dat zonder medicijnen een bloeddruk van 110/70 mmHg of lager ideaal is.)
8. Ik gebruik vaak andere medicijnen die risicofactoren zoals cholesterol verlagen – “statines” zijn een klasse cholesterolverlagende medicijnen die ik vaak voorschrijf nadat ik alle mogelijke voordelen uit een gezond dieet heb gehaald. Mijn doel is om het totale cholesterol onder de 150 mg/dl te krijgen (LDL-cholesterol onder de 80 mg/dl). (Zie mijn artikel in de Nieuwsbrief van juni 2003: “Cleaning out Your Arteries”, op www.drmcdougall.com.)
9. Bloeddruk is een getal – George en Martha zijn mensen. Artsen moeten zich in de eerste plaats, als laatste en helemaal daartussenin, op de patiënt richten en nooit schade berokkenen door getallen te behandelen ten koste van de patiënt. Met andere woorden, een arts mag nooit opscheppen dat zijn patiënt een normale bloeddruk had door intensieve medicatietherapie gedurende de vele maanden voorafgaand aan zijn beroerte of hartaanval.

* Dit zijn algemene richtlijnen die ik gebruik en ik individualiseer de zorg van elke patiënt op basis van andere aspecten van de algemene gezondheid en behoeften. U moet met uw persoonlijke arts werken aan uw gezondheidskwesties, en als u deze informatie gaat gebruiken, doe dat dan in de context van deze zeer waardevolle arts-patiëntrelatie.

1) Cook RJ, Sackett DL. The number needed to treat: a clinically useful measure of treatment effect. BMJ. 1995 Feb 18;310(6977):452-4.

2) Erlinger TP, Vollmer WM, Svetkey LP, Appel LJ. The potential impact of nonpharmacologic population-wide blood pressure reduction on coronary heart disease events: pronounced benefits in African-Americans and hypertensives. Prev Med. 2003 Oct;37(4):327-33.

3) Hansson L. Antihypertensieve behandeling: bestaat de J-curve? Cardiovasc Drugs Ther. 2000 Aug;14(4):367-72.

4) Alderman M. Treatment-induced blood pressure reduction and the risk of myocardial infarction. JAMA. 262:920, 1989.

5) Cruickshank, J. Benefits and potential harm of lowering blood pressure. Lancet. 1:581-4, 1987.

6) Farnett L. The J-curve phenomenon and the treatment of hypertension. Is er een punt waarboven drukverlaging gevaarlijk is? JAMA. 265:489, 1991.

7) Cruickshank J. Coronary flow reserve and the J curve relation between diastolic blood pressure and myocardial infarction. Br Med J. 297:1227, 1988.

8) Kuller L. Unexpected effects of treating hypertension in men with electrocardiographic abnormalities: Een kritische analyse. Circulation. 73:114, 1986.

9) Cooper S. The relation between degree of blood pressure reduction and mortality among hypertensives in the Hypertensive Detection and Follow-up Program. Am J Epidemiol. 127:387, 1988.

10) Berglund G. Goals of antihypertensive therapy. Is there a point beyond which pressure reduction is dangerous? Am J Hypertens. 2:586, 1989.

11) McCloskey L. Level of blood pressure and risk of myocardial infarction among treated hypertensive patients. Arch Intern Med. 152:513, 1992.

12) Smith B. Editorial: Doe geen kwaad. Antihypertensieve therapie en de ‘J’ curve. Arch Intern Med. 152:473, 1992.

13) Samuelsson O. The J-shaped relationship between coronary heart disease and achieved blood pressure level in treated hypertension: further analysis of 12 years of follow-up of treated hypertensives in Primary Prevention Trial in Gothenberg, Sweden. J Hypertens. 8:547, 1990.

14) Lindblad U. Controle van bloeddruk en risico van eerste acuut myocardinfarct: Skaraborg hypertensief project. Br Med J. 308:681, 1994.

15) Strandgaard S. Autoregulatie van cerebrale doorbloeding bij hypertensieve patiënten. The modifying influence of prolonged antihypertensive treatment on the tolerance to acute, drug-induced hypotension. Circulation. 1976;53:720-7.

16) Zoler M. J Curve bevestigd voor diastolische bloeddruk, hartrisico. Intrn Med News. 2004; 37:2.

17) Kaplan NM. What is goal blood pressure for the treatment of hypertension?

Arch Intern Med. 2001 Jun 25;161(12):1480-2.

18) Voko Z. J-vormige relatie tussen bloeddruk en beroerte bij behandelde hypertensieven. Hypertensie. 1999 Dec;34(6):1181-5.

19) Somes GW, Pahor M, Shorr RI, Cushman WC, Applegate WB. The role of diastolic blood pressure when treating isolated systolic hypertension. Arch Intern Med. 1999 Sep 27;159(17):2004-9.

20) Paran E. Blood pressure and cognitive functioning among independent elderly. Am J Hypertens. 2003 Oct;16(10):818-26.

21) http://www.reuters.co.uk/newsArticle.jhtml?type=healthNews&storyID=5568855&section=news

22) Staessen JA . Antihypertensieve behandeling op basis van bloeddrukmeting thuis of in de spreekkamer van de arts: een gerandomiseerde gecontroleerde trial. JAMA. 2004 Feb 25;291(8):955-64.

23) Ramsay LE, Wallis EJ, Yeo WW, Jackson PR. The rationale for differing national recommendations for the treatment of hypertension. Am J Hypertens. 1998 Jun;11(6 Pt 2):79S-88S.

24) British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ. 2004 Mar 13;328(7440):634-40.

25) No Authors. Major cardiovascular events in hypertensieve patiënten gerandomiseerd naar doxazosine vs. chloortalidon: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2000 Apr 19;283(15):1967-75.

26) Cheng JW, Behar L. Calcium channel blockers: association with myocardial infarction, mortality, and cancer. Clin Ther. 1997 Nov-Dec;19(6):1255-68.

27) Maxwell CJ, Hogan DB, Ebly EM. Calcium-channel blockers and cognitive function in elderly people: results from the Canadian Study of Health and Aging. CMAJ. 1999 Sep 7;161(5):501-6.