Inleiding
Helicobacter pylori is een van de meest voorkomende ziekteverwekkers bij de mens en treft meer dan 50% van de bevolking.1,2
H. pylori infectie veroorzaakt chronische ontsteking van het maagslijmvlies en is verantwoordelijk voor een aanzienlijk aantal gastro-intestinale ziekten, zoals duodenale of maagzweren (bij 1-10% van de geïnfecteerde patiënten), maagkanker (bij 0.1-3%) en maagslijmvlies-geassocieerd lymfoïd weefsel (MALT) lymfoom (in 0,01%).3-6
De behandeling bij uitstek om H. pylori-infectie uit te roeien was aanvankelijk een drievoudige therapie die bestond uit een protonpompremmer (PPI) plus 2 van de volgende 3 antibiotica: claritromycine, amoxicilline of metronidazol. De laatste jaren is de werkzaamheid ervan in veel landen echter tot een onaanvaardbaar niveau gedaald, vooral als gevolg van een toenemende resistentie van de bacterie.7-10
Volgens de aanbevelingen van de IV Spaanse Consensusconferentie over de behandeling van H. pylori-infectie moet een effectieve behandeling in staat zijn H. pylori-infectie bij ongeveer 90% van de patiënten uit te roeien.11
Een tritherapieregime met omeprazol, amoxicilline en claritromycine (OAC) is ongeschikt wanneer de lokale percentages van resistentie tegen claritromycine meer dan 15% bedragen.11,12 In Spanje zijn gemiddelde resistentiepercentages van 18,3% voor claritromycine, 40,8% voor metronidazol en 10,1% voor beide gepubliceerd.13 Bovendien heeft een onlangs gepubliceerde studie resistentiepercentages tegen claritromycine van 33% bij kinderen vastgesteld.14
De daling van het eradicatiepercentage van H. pylori-infecties heeft geleid tot de ontwikkeling van nieuwe therapeutische strategieën.15-17
In Spanje is de eerstelijnstherapie die momenteel wordt aanbevolen een concomitant, niet-bismut, viervoudig therapieregime (PPI, claritromycine, amoxicilline en metronidazol).11
Aanbevelingen van de IV Spaanse Consensus Conferentie over de behandeling van H. pylori-infectie geven aan dat, na het falen van een drie- of viervoudige therapie met claritromycine, bij voorkeur een levofloxacine-bevattende viervoudige therapie (PPI, amoxicilline, levofloxacine en bismut) of, als alternatief, een bismut-bevattende viervoudige therapie (PPI, bismut, tetracycline en metronidazol) wordt aanbevolen.11
Het is mogelijk doxycycline te gebruiken in plaats van tetracycline, hoewel de ervaring met het gebruik ervan veel beperkter is en er twijfels bestaan over de therapeutische gelijkwaardigheid ervan.11
Aanbevelingen van het Maastricht V/Florence Consensus Report12 geven aan dat een viervoudige therapie bestaande uit bismut, metronidazol en tetracycline (BMT) plus omeprazol (PPI) een hoog eradicatiepercentage oplevert bij patiënten bij wie andere therapeutische alternatieven eerder hadden gefaald.
Volgens de tot op heden beschikbare wetenschappelijke gegevens bereiken BMT-PPI-therapieën hoge eradicatiepercentages wanneer zij als eerstelijnstherapie18-23 en wanneer zij als rescue-therapie worden toegediend.24-29 Een van de voordelen van BMT-PPI-therapie is dat er tot op heden geen resistentie van H. pylori tegen bismut is aangetoond,30 en dat deze therapie niet wordt beïnvloed door resistentie tegen claritromycine of fluorochinolonen.31
Het doel van deze studie is het evalueren van de werkzaamheid en veiligheid van viervoudige therapie met esomeprazol plus een 3-in-1 capsule die bismuthsubcitraat, metronidazol en tetracycline bevat bij patiënten gediagnosticeerd met H. pylori-infectie in de routinematige klinische praktijk.
Materialen en methoden
Een prospectieve, interventionele, single-centre en open-label studie uitgevoerd tussen februari 2016 en maart 2017 bij opeenvolgende patiënten met een bevestigde indicatie voor eradicatie van H. pylori-infectie die werden behandeld met een op bismut gebaseerde viervoudige therapie onder routinematige klinische praktijkomstandigheden.
Het studieprotocol werd goedgekeurd door de ethische commissie van het Hospital Universitario de la Zarzuela. Alle patiënten werden op de hoogte gebracht van de details van het studieprotocol, en de patiënten gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming voor het begin van de studie. Ethische principes zoals vastgelegd in de Verklaring van Helsinki en richtlijnen voor goede klinische praktijken werden gevolgd.
Studiepopulatie
Patiënten met bevestigde H. pylori-infectie en indicatie voor behandeling met een eradicatietherapie, van 18 jaar of ouder. H. pylori-infectie werd bevestigd door ten minste een van de volgende methoden: ureumademtest, histologie of snelle ureasetest.
Patiënten met contra-indicaties/allergieën voor een van de geneesmiddelen die in de studie worden gebruikt, ernstig orgaanfalen, chirurgie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal, significante co-morbiditeiten (maligniteiten, stollingsstoornissen en lever-, cardiorespiratoire of nierziekten), zwangerschap of lactatie werden uitgesloten.
Helicobacter pylori eradicatietherapie
De eradicatietherapie die tijdens het onderzoek werd toegediend, bestond uit een farmaceutisch preparaat dat bismuthsubcitraatkalium 140mg, metronidazol 125mg en tetracycline hydrochloride 125mg in elke capsule bevatte (Pylera® Allergan, Inc., Irvine, CA).
Patiënten kregen gedurende 10 dagen 4 maal daags 3 Pylera® capsules (ontbijt, lunch, middag snack en avondeten), plus 40mg esomeprazol tweemaal daags (30min voor het ontbijt en middag snack) gedurende 10 dagen en probiotica 1 capsule elke 24u gedurende 30 dagen. Patiënten werden geïnstrueerd geen alcohol te drinken of te roken tijdens de behandeling, geen zuivelproducten te eten of te drinken op hetzelfde moment dat ze Pylera®-capsules innamen en blootstelling aan de zon te vermijden.
Uitroeiing van de H. pylori-infectie werd bevestigd met een ureumademtest die ten minste 28 dagen na het einde van de behandeling werd uitgevoerd (antibiotica of PPI’s waren gedurende 4 weken niet toegestaan).
Medicatietrouw werd geclassificeerd als goed of slecht op basis van het aantal capsules bij elk medisch bezoek. Patiënten die 80% of meer van de voorgeschreven medicatie innamen, werden beschouwd als patiënten met een goede therapietrouw, terwijl patiënten die minder dan 80% van de studiemedicatie innamen, werden beschouwd als patiënten met een slechte therapietrouw.
Studievariabelen
Het primaire eindpunt was de mate van H. pylori-eradicatie, gedefinieerd als een negatieve ureumademtest of snelle ureasetest die ten minste 28 dagen na het einde van de behandeling werd uitgevoerd.
Het secundaire eindpunt was veiligheid, dat werd gecontroleerd aan de hand van de incidentie van ongewenste voorvallen die mondeling werden vastgesteld via generieke vragen, zoals: Hoe gaat het met u? Hebt u sinds uw laatste bezoek nieuwe tekenen of symptomen waargenomen? Op basis van de ernst werden de ongewenste voorvallen geclassificeerd als (1) mild: de patiënt is zich bewust van het teken of symptoom, maar het is gemakkelijk te verdragen. Geen therapie of medische interventie vereist; (2) matig: ongemak dat interfereert met dagelijkse activiteiten. Medische interventie of minimale therapie vereist; en (3) ernstig: invaliderend en niet in staat om te werken of dagelijkse activiteiten uit te voeren (kan levensbedreigend zijn). Medische interventie of therapie vereist.
Statistische analyse
Alle statistische analyses werden uitgevoerd met de MedCalc software versie 17.4 (MedCalc Software bvba, Oostende, België).
Voordat de studie werd gestart, werd bepaald dat 94 patiënten zouden moeten worden geïncludeerd om een succespercentage van 87,5% te schatten, met een betrouwbaarheidsinterval van 95% en een precisie van 7,5%. Aangenomen werd dat 20% van de patiënten verloren zou gaan voor follow-up.
Gegevens werden uitgedrukt als een aantal (percentage), gemiddelde (standaardafwijking ), gemiddelde (95% betrouwbaarheidsinterval ) of mediaan (95% CI), zoals van toepassing.
Categorische variabelen werden vergeleken met behulp van chi-kwadraat of Fisher’s exact test, zoals van toepassing.
De intention-to-treat (ITT) analyse omvatte alle patiënten die de studiemedicatie ontvingen en ten minste één dosis van de studiemedicatie innamen. Patiënten zonder waargenomen resultaten werden beschouwd als behandelingsfalen. De per-protocol (PP) analyse sloot de patiënten uit die de studie niet voltooiden of die belangrijke protocolovertredingen hadden.
Een univariate analyse werd uitgevoerd om de baseline kenmerken van patiënten met succesvolle of mislukte H. pylori-eradicatie te vergelijken met behulp van Pearson’s chi-kwadraattest. Factoren geassocieerd met falen in de univariate analyse met p-waarde ≤0.15 werden opgenomen in het multivariate model. Een logistisch regressiemodel werd gebruikt voor de multivariate analyse.
Een p-waarde van
Resultaten
Van de 150 patiënten die werden geëvalueerd, voldeden 100 aan de inclusie-/exclusiecriteria en werden opgenomen in de ITT-analyse. Van de 100 patiënten die in de ITT-analyse werden opgenomen, werden er 10 van de PP-analyse uitgesloten: 5 werden voor follow-up verloren zonder dat informatie werd verstrekt over de reden van terugtrekking; 3 patiënten werden voortijdig uit de studie teruggetrokken wegens slechte behandelingstolerantie (2 met braken en 1 met angst), waarvoor geen ziekenhuisopname nodig was; en 2 patiënten werden teruggetrokken wegens het ontbreken van bevestigingstestresultaten. De belangrijkste demografische en klinische kenmerken van de ITT- en PP-populaties zijn weergegeven in tabel 1.
Demografische en klinische kenmerken van de studiepopulatie.
| Studiepopulatie | ||
|---|---|---|
| ITT | PP | |
| n=100 | n=90 | |
| Leeftijd, jaren | ||
| Gemiddelde (SD) | 47.1 (15.4) | 47.9 (15.8) |
| 95% CI | 44.0-50.2 | 44.5-51.2 |
| Geslacht, n (%) | ||
| Man | 40 (40.0) | 39 (43.3) |
| Vrouw | 60 (60.0) | 51 (56.7) |
| Rookgewoonten, n (%) | ||
| Nee | 88 (88.0) | 79 (87.8) |
| Ja | 12 (12.0) | 11 (12.2) |
| Alcoholgebruik, n (%) | ||
| Nee | 93 (93.0) | 84 (93.3) |
| Mild | 1 (1.0) | 1 (1.1) |
| Matig | 6 (6.0) | 5 (5.6) |
| Indicatie voor eradicatie, n (%) | ||
| Functionele dyspepsie | 69 (69.0) | 59 (65.6) |
| Peptisch ulcus | 10 (10.0) | 10 (11.1) |
| GORD | 21 (21.0) | 21 (23.3) |
| Indicatie voor PPI-BMT, n (%) | ||
| Eerste lijn | 75 (75.0) | 69 (76.7) |
| Tweede lijn | 18 (18.0) | 15 (16.7) |
| Derde lijn | 4 (4.0) | 4 (4.4) |
| Vierde lijn | 2 (2.0) | 1 (1.1) |
| Vijfde regel | 1 (1.0) | 1 (1.1) |
| Geneesmiddelenallergieën, n (%)a | ||
| Geen | 94 (94.0) | 85 (94,4) |
| Penicilline | 6 (6,0) | 5 (5.6) |
| Rifampicine | 1 (1.0) | 1 (1.1) |
95% CI: 95% betrouwbaarheidsinterval; GORD: gastro-oesofageale refluxziekte; ITT: intention to treat; PP: per protocol; PPI: protonpompremmer; PPI-BMT: protonpompremmer-bismut-subcitraat, metronidazol en tetracycline; SD: standaardafwijking.
Eén patiënt was allergisch voor penicilline en rifampicine.
Vijfentwintig (25%) patiënten hadden een voorgeschiedenis van eerdere behandeling voor hun H. pylori-infectie, voornamelijk met claritromycine, amoxicilline en een PPI (tabel 2).
Historie van Helicobacter pylori eradicatieschema’s bij patiënten die werden behandeld met viervoudige therapie op basis van protonpompremmers en bismut (PPI-BMT) als rescue therapie (intention-to-treat populatie).
| Gelukte eerdere behandeling | n (%)a |
|---|---|
| OCA | 19 (76.0) |
| OAL | 5 (20.0) |
| OMA | 1 (4.0) |
| EsoCA | 1 (4.0) |
| EsoMA | 1 (4.0) |
| OCAM | 7 (28.0) |
| BECA | 1 (4.0) |
| Test gebruikt om falen te bevestigen, n (%) | |
| Ureumademtest | 25 (86,2) |
| Snelle ureasetest | 4 (13.8) |
Het totale percentage kan hoger zijn dan 100 omdat 7 patiënten meer dan één therapieregime kregen.
BECA: bismut/esomeprazol/claritromycine/amoxicilline; 95% CI: 95% betrouwbaarheidsinterval; EsoCA: esomeprazol/claritromycine/amoxicilline; EsoMA: esomeprazol/metronidazol/amoxicilline; OAL: omeprazol/amoxicilline/levofloxacine; OCA: omeprazol/claritromycine/amoxicilline; OCAM: omeprazol/claritromycine/amoxicilline/metronidazol; OMA: omeprazol/metronidazol/amoxicilline; SD: standaardafwijking.
Voor 2 patiënten is informatie verloren gegaan.
Eradicatiegraad
De eradicatiegraad in de ITT-populatie was 88,0% (95% CI: 81,6-94,4%), terwijl in de PP-populatie de infectie werd uitgeroeid in 97.8% (95% CI: 94,5-99,6%).
Gebaseerd op de vraag of patiënten behandeling als eerstelijnstherapie of als rescue therapie hadden gekregen, waren de eradicatiepercentages in de ITT-populatie 90,0% (95% CI: 84,1-99,6%).7% (95% CI: 84,1-97,3%) (68/75) en 80,0% (95% CI: 64,3-95,7%) (20/25), respectievelijk.
Eradicatiepercentages in de PP-populatie waren 98,6% (95% CI: 93,8-99,9%) (68/69) en 95,2% (95% CI: 90,1-100,0%) (20/21) bij patiënten die behandeling als eerstelijnstherapie of als rescue therapie hadden gekregen, respectievelijk. Er was geen verschil in eradicatiegraad tussen de patiënten die behandeling als eerstelijnstherapie kregen en de patiënten die behandeling als rescue therapie kregen in de ITT (p=0,1553) en de PP (p=0,3543) populaties.
Factoren geassocieerd met eradicatiefalen
In de univariate analyse (Tabel 3) was eradicatiefalen geassocieerd met onvolledige behandeling.
Mogelijke risicofactoren voor het falen van Helicobacter pylori-eradicatie in een univariate analyse bij de 90 patiënten die in de per-protocol-analyse waren opgenomen.
| Variabele | n | Falen (%) | Univariate RR (95% CI) | p |
|---|---|---|---|---|
| Leeftijd, jaar | ||||
| 44 | 2.3 | 1.04 (0.06-17.26) | 0.9746 | |
| ≥51 | 46 | 2.2 | ||
| Geslacht | ||||
| Mannelijk | 39 | 0.0 | 0.25 (0.01-5.37) | 0.3762 |
| Vrouw | 51 | 3.9 | ||
| Rookgewoonten | ||||
| Nee | 79 | 2.5 | 1.35 (0.06-29.89) | 0.8503 |
| Ja | 11 | 0.0 | ||
| Alcoholgebruik | ||||
| Nee | 84 | 2.4 | 2.60 (0.11-60.03) | 0.5508 |
| Ja | 6 | 0.0 | ||
| Indicatie voor eradicatie | ||||
| Geen peptisch ulcus | 69 | 2.9 | 1.59 (0,07-34,48) | 0,7668 |
| Peptisch ulcus | 21 | 0.0 | ||
| Trouw aan medicatie | ||||
| Onvolledig | 2 | 50.0 | 87.0 (2.89-2610.31) | 0.0101 |
| Compleet | 88 | 1.1 | ||
| Indicatie voor BMTE | ||||
| Eerste lijn | 69 | 1.4 | 0.29 (0.02-4.92) | 0.3944 |
| Reddingstherapie | 21 | 4.8 | ||
| Drugsallergieën | ||||
| Geen | 85 | 2.4 | 3.03 (0.13-71.33) | 0.4904 |
| Ja | 5 | 0.0 | ||
Een p-waarde van
BMTE: bismut, metronidazol, tetracycline en esomeprazol; 95% CI: 95% betrouwbaarheidsinterval; PPI: protonpompremmer; RR: risicoverhouding.
Gezien het feit dat slechts één van de variabelen een significantieniveau gelijk aan of minder dan 0,15 verkreeg in de univariate analyse, werd de multivariate analyse niet uitgevoerd.
Veiligheidsprofiel
Van de 100 patiënten die in de ITT-analyse werden opgenomen, vertoonden 81 (81%) patiënten een goede tolerantie voor de behandeling. Drie patiënten werden voortijdig uit de studie teruggetrokken vanwege slechte behandelingstolerantie (2 met braken en 1 met angst), waarvoor geen ziekenhuisopname of aanvullende behandeling nodig was.
Tijdens de follow-up meldden 18 (18%, 95% CI: 10,5-25,5%) patiënten ten minste één behandelingsgerelateerde bijwerking, waarvan de meeste (9%) als mild werden geclassificeerd, terwijl geen enkele als ernstig werd geclassificeerd. De gemiddelde (SD) duur van de ongewenste voorvallen was 7,4 (2,3) dagen.
Zestien (16,0%) patiënten meldden aan het bovenste deel van het maagdarmkanaal gerelateerde ongewenste voorvallen, 3 (3,0%) meldden aan het centrale zenuwstelsel gerelateerde ongewenste voorvallen en 3 (3,0%) patiënten hadden infectieuze aandoeningen. De verschillende bijwerkingen zijn samengevat in tabel 4.
Gerelateerde bijwerkingen van de behandeling in de intention-to-treat populatie.
| Studiepopulatie n=100 | |
|---|---|
| Patiënten met 1 TRAE, n (%) | 18 (18.0) |
| Patiënten met 2 TRAE, n (%) | 3 (3.0) |
| TRAE, n (%) | |
| Maagdarmstoornissen | 18 (16,0) |
| Misselijkheid | 6 (6.0) |
| Diarree | 4 (4.0) |
| Braken | 1 (1.0) |
| Zwarte ontlasting | 1 (1.0) |
| Buikpijn (boven) | 1 (1.0) |
| Stoornissen van het CZS | 3 (3.0) |
| Asthenie | 1 (1.0) |
| Angst | 1 (1.0) |
| Duizeligheid | 1 (1.0) |
| 1 (1.0)0) | |
| Infectieziekten | 2 (2.0) |
| Herpes | 1 (1.0) |
| Candidiasis | 1 (1.0) |
| Hepatitis | 1 (1,0) |
CNS: centraal zenuwstelsel; TRAE: behandelingsgerelateerde ongewenste voorvallen.
Discussie
De resultaten van deze studie, die werd uitgevoerd onder routineomstandigheden in de klinische praktijk, toonden aan dat 10 dagen viervoudige therapie met bismut, metronidazol en tetracycline plus esomeprazol hoge eradicatiepercentages geeft, niet alleen als eerstelijnstherapie maar ook als reddingstherapie, met een aanvaardbaar veiligheidsprofiel.
De resultaten van deze studie toonden ook aan dat slechte medicatietrouw geassocieerd was met significant falen van eradicatie van infecties.
De eradicatiepercentages die in deze studie werden waargenomen, waren vergelijkbaar met die welke eerder werden gepubliceerd door andere auteurs die hetzelfde preparaat (3-in-1 capsules) 4 keer per dag gebruikten met tweemaal daags een PPI, waarvan de eradicatiepercentages varieerden van 80% tot 93,2%.18,19,22,26
In een prospectieve studie uitgevoerd in Italië, waarin de werkzaamheid en veiligheid werden geëvalueerd van 3 Pylera® capsules 4 maal daags toegediend plus omeprazol (20mg) of esomeprazol (40mg) tweemaal daags gedurende 10 dagen, werden eradicatiepercentages waargenomen van 94,7% (95% CI: 89,3-97,8%) in de ITT-populatie en 97,6% (95% CI: 93,3-99,2%) in de PP-populatie.32 Ook vonden zij, net als onze studie, geen significante verschillen bij patiënten die als eerstelijnstherapie of als rescue therapie werden behandeld, zowel in de ITT- als in de PP-analyses.32
Een studie uitgevoerd in China, bij patiënten met functionele dyspepsie en H. pylori-infectie, vergeleek de werkzaamheid van 2 therapieregimes: claritromycine 500mg+amoxicilline 1g+pantoprazol 40mg tweemaal daags toegediend, gedurende 7 dagen, versus metronidazol (400mg 3 maal daags)+tetracycline (750mg 4 maal daags)+bismuthsubcitraat (220mg 4 maal daags), gedurende 10 dagen.33 De uitroeiingspercentages waren significant hoger in de groep die werd behandeld met de viervoudige therapie op basis van bismut dan in de groep die de drievoudige therapie kreeg, zowel in de ITT-populatie (89,4% vs 63,5%, respectievelijk, p
0,05) als in de PP-populatie (91,6% vs 65,1%, respectievelijk, p0,05).33
In een gerandomiseerde, gecontroleerde studie uitgevoerd in China waarin de werkzaamheid werd vergeleken van een drievoudige therapie (CAO) (claritromycine 500mg+amoxicilline 1g+omeprazol 20mg tweemaal daags toegediend, gedurende 10 dagen) en een op bismut gebaseerde viervoudige therapie (CAO+bismuthsubcitraat 120mg 4 maal daags, gedurende 10 dagen) bij patiënten met H. pylori-infectie en gastro-intestinale symptomen, eradicatiepercentages van 58,4% en 86%, respectievelijk, p0,01, werden gevonden in de ITT-populatie.23
Als reddingstherapie zijn de in deze studie (PP-populatie) verkregen resultaten vergelijkbaar met die welke eerder zijn gepubliceerd.
In een Europese multinationale studie met patiënten uit Frankrijk, Duitsland, Italië en Spanje varieerden de eradicatiepercentages van 93,2% tot 93,8%.26
In een prospectieve, multicentrische studie werd vastgesteld dat bij patiënten met H. pylori-infectie die allergisch waren voor penicilline, eerstelijnstherapie met een bismut-bevattende viervoudige therapie (PPI, bismut, tetracycline en metronidazol) een betere optie was dan de drievoudige therapieregime met PPI, claritromycine en metronidazol.34
Een prospectieve studie die de doeltreffendheid en veiligheid evalueerde van viervoudige therapie met omeprazol plus een 3-in-1 capsule die bismuthsubcitraat, metronidazol en tetracycline bevat bij patiënten gediagnosticeerd met H. pylori-infectie, in het gebied rond Sevilla, onder routinematige klinische praktijkomstandigheden,35 werd onlangs gepubliceerd. De resultaten van deze studie lieten eradicatiepercentages zien van 97,6% en 82,4% bij patiënten die werden behandeld met Pylera® als eerstelijnstherapie of als rescue therapie, respectievelijk in de ITT-populatie.35
In een studie uitgevoerd in Frankrijk vonden Müller et al.36 dat de eradicatiepercentages varieerden van 83% tot 87% met Pylera® als rescue therapie.
Er zijn verschillende factoren gesuggereerd als oorzaak van het falen van eradicatie, waaronder leeftijd, geslacht, roken, alcohol en specifieke medicatiegeschiedenis (bijv. acetylsalicylzuur).36,37
Medicatietrouw was significant geassocieerd met het falen van H. pylori-eradicatie.
Medicatietrouw is een zeer belangrijke parameter bij het beoordelen van de resultaten van een H. pylori-eradicatieregime, en er moet rekening mee worden gehouden bij het evalueren van redenen voor het falen van de behandeling. In deze studie werd slechte medicatietrouw geïdentificeerd als een onafhankelijke risicofactor voor mislukte behandeling.
De resultaten van deze studie komen overeen met die gepubliceerd door Müller et al., die vaststelden dat slechte medicatietrouw geassocieerd was met mislukte H. pylori-eradicatie.36
Een studie uitgevoerd bij kinderen die behandeld werden voor H. pylori-infectie werd onlangs gepubliceerd. Deze studie toonde aan dat in de populatie die ten minste 90% van de voorgeschreven medicatie kreeg, het eradicatiepercentage 89,9% was, terwijl bij patiënten met een slechte medicatietrouw het eradicatiepercentage slechts 36,6% was.38
Met betrekking tot het veiligheidsprofiel meldden 18 patiënten bijwerkingen, waarvan de meest voorkomende gastro-intestinale stoornissen waren. Drie patiënten meldden bijwerkingen die verband hielden met het centrale zenuwstelsel en 2 meldden infectieuze aandoeningen. Eén van de patiënten had hepatitis, die werd gediagnosticeerd op grond van de aanwezigheid van geelzucht en verhoogde leverenzymen in bloedonderzoeken. Deze patiënt hoefde de behandeling niet te staken.
De symptomen werden over het algemeen goed verdragen en er werden geen ernstige bijwerkingen waargenomen. Deze gegevens komen overeen met het beschikbare wetenschappelijke bewijs, dat bismut-gebaseerde viervoudige therapie voor H. pylori-eradicatie veilig en goed verdragen acht.18-38
Esomeprazol werd in deze studie gebruikt in plaats van omeprazol. Hoewel het gebruik van esomeprazol de behandelingskosten kan verhogen, is gepubliceerd dat esomeprazol betere H. pylori-eradicatiepercentages laat zien dan omeprazol.39-41
Wat het gebruik van probiotica betreft, werd volgens de aanbevelingen van de IVe Spaanse Consensusconferentie over de behandeling van H. pylori-infectie, algemeen gebruik van probiotica bij eradicatietherapie niet aanbevolen.11 Uit de huidige wetenschappelijke gegevens blijkt echter dat de meeste therapieën met probiotica nuttig worden geacht in vergelijking met placebo, omdat ze de eradicatie van H. pylori verbeteren en therapiegerelateerde bijwerkingen verminderen.42-44 Toch moeten deze resultaten met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Subgroepanalyses van therapieregimes en duur van de eradicatietherapie toonden aan dat probioticasuppletie de eradicatiepercentages verhoogde in de subgroepen van de triple-therapie42-44 , de 7-daagse eradicatietherapie42-44 en de 14-daagse eradicatietherapie42,44 . Deze positieve effecten werden niet bevestigd voor patiënten die een viervoudige of sequentiële therapie kregen.42
Deze studie heeft beperkingen die in aanmerking moeten worden genomen. Tot de beperkingen behoort het feit dat het een niet-gerandomiseerde, niet-gecontroleerde, open-label studie is.
Een andere beperking is het feit dat het een single-centre studie is, wat betekent dat het slechts mogelijk is om een beperkt aantal patiënten te includeren. Niettemin werd voor het begin van de studie de vereiste steekproefgrootte berekend.
Omdat de studie werd uitgevoerd in een specifiek geografisch gebied, moet voorzichtigheid worden betracht bij het generaliseren van de resultaten van deze studie.
Samenvattend kan worden gesteld dat 10 dagen behandeling met een viervoudig regime bestaande uit bismut, metronidazol en tetracycline plus esomeprazol en probiotica een effectieve en veilige strategie is bij patiënten met bevestigde H. pylori-infectie.
Vergelijkende en vooral prospectieve, gerandomiseerde studies in Spanje zijn nodig om gelijktijdige niet-bismuthoudende viervoudige therapie en bismuthoudende viervoudige therapie te vergelijken.
Belangenconflicten
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.