Inleiding

Folliculair lymfoom (FL) is de meest voorkomende vorm van indolent non-Hodgkin lymfoom in de Verenigde Staten. Hoewel het één ziekte is, zijn de histologie, prognose en respons op therapie voor FL zeer heterogeen. Recente grote prospectieve studies, waaronder de BRIGHT studie (Flinn et al.) en een andere van Rummell et al. hebben Bendamustine-Rituximab (BR) vastgesteld als de optimale eerstelijnsbehandeling bij patiënten met graad 1-2 FL. De beste behandeling van FL van graad 3A blijft echter controversieel, aangezien patiënten met deze diagnose in deze twee belangrijke studies werden uitgesloten. Veel clinici hebben de gegevens van deze grote prospectieve studies geëxtrapoleerd en geven eerstelijns BR chemotherapie voor graad 3A, terwijl anderen het benaderen als een agressief lymfoom en behandelen met op anthracycline gebaseerde schema’s. In deze studie evalueren we klinische uitkomsten van pts met graad 3A FL bij diagnose door frontline therapie.

Methodes

We voerden een retrospectieve, single center analyse uit van alle volwassen patiënten (pts) met een nieuwe diagnose van graad 3A FL sinds 2004. Patiënten met graad 1-2, graad 3B, en/of gelijktijdig getransformeerd lymfoom werden uitgesloten van de analyse. Beschrijvende statistiek werd gebruikt om de uitgangskenmerken te meten. Vergelijkende analyse werd gedaan met behulp van Fischer’s exact test voor categorische variabelen en ANOVA voor continue variabelen. Ons primaire eindpunt was de tijd tot progressie (TTP) na eerstelijns therapie, die werd geschat vanaf de datum van de eerste behandeling (Tx) tot de datum van progressie of laatste follow-up. Secundaire uitkomsten waren overall survival (OS) en het percentage transformatie naar agressief lymfoom. Frontline Tx werd gecategoriseerd in 4 groepen – anthracycline, bendamustine, rituximab alleen, en andere regimes. Stadium bij diagnose werd gestratificeerd als 1-2 versus 3-4 en FLIPI als 0-2 versus 3-5.

Resultaten

Er werden in totaal 80 pts met graad 3A FL geïdentificeerd met behulp van de klinische en pathologische databases. Er was onvoldoende follow-up informatie over 22 patiënten en daarom werden er slechts 58 geanalyseerd op klinische uitkomsten waaronder TTP, OS, en grote celtransformatie. Tussen de vier groepen was er geen verschil in gemiddelde leeftijd, geslacht, stadium bij diagnose, aanwezigheid van “B” symptomen, omvangrijke ziekte, of BM betrokkenheid (Tabel 1). Wij berekenden retrospectief FLIPI voor alle pts met evalueerbare gegevens (N=41) en er was geen verschil tussen de twee groepen (p=0,41). 57% van de pts kregen chemotherapie op basis van anthracycline terwijl slechts een minderheid bendamustine chemotherapie kreeg (17%). Het is interessant op te merken dat 21% (7/33) van de met anthracycline chemotherapie behandelde pts onderhoudsrituximab kregen, terwijl 60% (6/10) van de pts die vooraf met bendamustine werden behandeld, onderhoudsrituximab kregen (p=0,07). Dit is consistent met praktijkvariatie in de loop van de tijd aangezien bendamustine een meer hedendaags middel is. 12% (N=7) van de pts met graad 3A FL ontwikkelden in hun beloop grote celtransformatie. De Kaplan-Meier (KM) curve in figuur 1 toont TTP en OS door de vier Tx groepen. Er was een trend naar statistische significantie ten gunste van anthracycline therapie (log rank test, p=0,07), maar deze resultaten zijn beperkt door verschil in mediane follow-up tussen de vier groepen. Wat de OS betreft, was er geen statistisch significant verschil tussen de regimes (log rank test, p=0,58).

Conclusies

Het optimale beheer van graad 3A FL blijft onduidelijk. Of het moet worden behandeld als een agressieve ziekte met anthracycline-achtige regimes of als een indolent lymfoom met bendamustine is een onbeantwoorde vraag. Histologisch gezien heeft graad 3A FL een verhoogd aantal centrocyten en in het algemeen een hogere proliferatie, wat het theoretisch meer chemosensitief maakt en misschien meer ontvankelijk voor hogere intensiteit regimens. Onze studie toont een signaal ten gunste van anthracycline boven andere Tx modaliteiten in het verlengen van TTP, maar is beperkt door het lage aantal patiënten die een behandeling met bendamustine kregen, aangezien dit pas recent een geprefereerde eerstelijnstherapie is geworden. De OS was niet verschillend zoals verwacht als gevolg van meerdere tweedelijnsregimes die beschikbaar zijn voor recidiverende patiënten. Toekomstige studies zijn aangewezen om de beste eerstelijns optie voor graad 3A FL te bepalen.