Keywords

Peritonitis; Open buik; Schadebeperkende chirurgie; Continue negatieve druktherapie; Relaparotomie

Afkortingen

CNP: Continue Negatieve Druk; MPI: Mannheimer Peritonitis Index; SSS: Septic Severity-Score; GI: Gastrointestinal; P: Point.

Introduction

De acute secundaire peritonitis heeft nog steeds een hoge morbiditeit en mortaliteit . De basis van de lokale therapie voor geperforeerde abdominale holle organen of anastomotische insufficiëntie is nog steeds, volgens Kirschner et al. aan het begin van de vorige eeuw, het

– Elimineren van de bron,

– Abdominale lavage,

– Afleiden van het exsudaat.

-De reden hiervoor is rehabilitatie van het brandpunt, mechanische vermindering van ziektekiemen en effectieve evacuatie van proinflammatorische zytokines uit de buik . Dit vereist een chirurgische behandeling. Op dit moment is de standaard behandeling een open abdominale spoeling. Dit houdt in dat er geplande recaparotomieën of recaparotomieën op verzoek plaatsvinden met spoeling van de buik. Daarmee is een effectieve reductie van ziektekiemen verzekerd. Bovendien kan men het lokale succes van de behandeling controleren en intra-abdominale drukverhoging vermijden.

Maar de open buikspoeling gaat gepaard met een hoge morbiditeit. Problemen zijn o.a. verwonding van de darm en retractie van de fascia leidend tot een abdomen apertum . Er zijn vele opties uitgeprobeerd om de morbiditeit te verminderen, bijvoorbeeld synthetische netten, ritssluitingen, strips, maar zij hebben alle gefaald. Een ander nadeel is de discontinue evacuatie van peritoneale vloeistof. De duur van de behandeling en de hoge morbiditeit hebben een relevante invloed op het gezondheidszorgsysteem. Om het resultaat van de peritonitis behandeling te verbeteren werden continue negatieve druk systemen uitgevonden. Hun taak was het draineren van de peritoneale vloeistof en het betrouwbaar evacueren van ziektekiemen en ontstekingsbevorderende zytokines. Zij moeten ook functioneren als een barrière voor de omgeving en verdere infecties voorkomen. Verder zouden ze een positief effect moeten hebben op het eerder sluiten van het gelaat.

Omdat er geen klinische studies waren met een hoog bewijskrachtniveau hebben we zelf verschillende CNP-therapiesystemen getest op onze afdeling. Maar nog steeds zijn er veel vragen over de optimale behandeling van de acute secundaire peritonitis.

Methode

Op de afdeling chirurgie van de Charité Campus Mitte Virchow geven wij de voorkeur aan exploratie, evacuatie van de bron en lavage van het abdomen in combinatie met antibiotica en intensive care behandeling als wij secundaire peritonitis vermoeden. De evaluatie van de intra-abdominale situatie ligt binnen de ervaring van de operateur. Zij hangt af van klinische macroscopische bevindingen (pus, ontlasting, galvloeistof in de buik, foetor) alsook van laboratorium- en microbiologische bevindingen (verhoging van infectieparameters, positieve swab in de buik) en door de patiënt geselecteerde aspecten (vitale parameters, immuunsuppressie). Als we peritonitis in meer dan één kwadrant zien, gebruiken we CNP-therapie.

We willen graag onze eigen therapeutische aanpak beschrijven en deze bespreken met de huidige literatuur.

Discussie

Bij patiënten met acute secundaire peritonitis is een open abdomen behandeling vaak noodzakelijk . Maar zelfs met optimale behandeling is er nog steeds een hoge mortaliteit van ongeveer 50-80% . Retractie van de fascia (tot 82%), darmbloedingen (18-24%) en fistels (15-29%) zijn veel voorkomende complicaties van deze therapie, die met wisselende incidentie worden beschreven.

Er zijn verschillende opties voor open abdomen en lavage. Zij hebben allen gemeen dat de eliminatie van de bron zo spoedig mogelijk dient plaats te vinden, omdat dit kan leiden tot een vermindering van de mortaliteit .

Als we de indicatie zien voor exploratie vanwege mogelijke acute secundaire peritonitis ligt de evaluatie van de intra-abdominale situatie binnen de ervaring van de operateur. Gezien de ernst van de ziekte worden deze operaties gewoonlijk uitgevoerd door een ervaren arts. Zijn optreden is afhankelijk van klinische macroscopische bevindingen (pus, ontlasting, galvloeistof in de buik, foetor) alsmede van laboratorium- en microbiologische bevindingen (verhoging van infectieparameters, positieve swab in de buik) en door de patiënt geselecteerde aspecten (vitale parameters, immunosuppressie). Om prognostische redenen gebruiken wij de Mannheimer Peritonitis-Index (MPI). Dit is een score om de prognose van onze patiënten te evalueren. Voor het bestaan van bepaalde risicofactoren en intra-abdominale bevindingen zijn er verschillende punten te verdelen (tabel 1).

Tabel 1: Mannheimer Peritonitis Index gebruikt voor de prognose van de patiënt. MPI<20P=mortaliteit bijna 0%; MPI>29P=mortaliteit>50%.

De MPI is de som van alle punten. Is de MPI ≤ 20, dan is de mortaliteit te verwachten rond 0%. Bij een MPI>29 is er een sterfte van meer dan 50%. De MPI is gebaseerd op de analyse van het ziektebeloop van patiënten met peritonitis in Mannheim en Frankfurt/Main. Later kon de score in andere klinieken worden gevalideerd. Er zijn andere scores die kunnen worden gebruikt zoals de APACHE-II score die wij gebruiken op onze intensive care afdeling en de Septic-Severity-Score (SSS). De mortaliteit nam significant toe met toenemende scorebereiken (<20, 20 tot 30, en >30 punten) voor MPI van 0% tot 28% tot 81%, voor APACHE-II dag 1 van 20% tot 46% tot 100%, en voor SSS dag 1 van 10% tot 37% tot 71% .

Na eliminatie van de bron (hechting, Hartmanns procedure, damage control operatie) spoelen we de buik met 10 L Ringers oplossing en als we peritonitis in meer dan één kwadrant zien, gebruiken we CNP-therapie met een zeer lage negatieve druk van -50 mmHg en plannen we een geplande relaparotomie na 48 uur.

De eliminatie van de bron is afhankelijk van de bron van de infectie. Anastomotische lekken kunnen in elk deel van het maagdarmkanaal voorkomen, bij het maagresidu of bij de slokdarm, bij de dunne darm of bij het colon en het rectum. Problemen op deze plaatsen vereisen een aanpak op maat van een ervaren chirurg. Voor problemen van de bovenste GI zoals de oesofago-jejunostomie of de gastro-jejunostomie of problemen met de stomp van de twaalfvingerige darm zullen we eerder geneigd zijn een nieuwe anastomose uit te voeren en over te naaien of een nieuwe anastomose te maken. Bij problemen met anastomosen van de dikke darm of het rectum wordt eerder een omleidingsoperatie toegepast. Voor anastomotische lekken na het bovenste deel van het maag-darmkanaal was er een belangrijke paradigmaverschuiving in de behandeling van chirurgische naar conservatieve en endoscopische behandelingsbenaderingen als eerstelijns behandelingsopties. Hummel et al. verklaarden dat de operatie nog steeds geïndiceerd is bij geselecteerde patiënten, afhankelijk van de ernst van de symptomen, de conditie van de patiënt, en het falen van de initiële behandeling . Kähler et al. beschreven stenting, clipping, het aanbrengen van lijm en de endosponstherapie als veelbelovende behandelingsopties . Verdere studies zijn vereist.

Blumetti et al. beschreven het probleem van afleidingsoperaties na colorectale of coloanale anastomosen waarbij de patiënt mogelijk met een permanent stoma blijft zitten . Indien er reeds een stoma aanwezig is op het ogenblik van het lek, zijn er verschillende behandelingsmogelijkheden zoals CT geleide percutane drainage voor bekkenlekken, trans-anale drainage met stents, of endoscopische clipping. Soms gebruiken we ook een endospons. Dit is een endoscopisch geplaatst vacuümapparaat, dat door een chirurg of endoscopist kan worden ingebracht. De spons moet om de 48-72 uur worden verwisseld. Weidenhagen et al. beschreven de eerste serie in 2008 . Deze bestond uit 29 patiënten die gedurende een mediaan van 34 dagen een endosponsbehandeling ondergingen, waarbij bij 28 patiënten genezing van de anastomose optrad. Meer studies zijn nodig om het belang van deze therapieën te evalueren.

Patiënten die niet verbeteren met niet-operatieve behandeling of die ernstige sepsis hebben, moeten een chirurgische behandeling ondergaan. Tegen die tijd voeren wij geen minimaal invasieve behandeling uit voor deze patiënten. Dit is een actief studiegebied. Lee et al. toonden bij een retrospectieve analyse van 77 patiënten met anastomotische lekkage na laparoscopische colorectale chirurgie . Laparoscopische herinterventie werd geassocieerd met een korter verblijf in het ziekenhuis, minder postoperatieve complicaties, en een hoger percentage gesloten stoma’s dan open chirurgie. Daarom zeggen ze dat het haalbaar en veilig is.

Wij voeren geplande laparotomieën uit na 48 h. In de literatuur is er geen voordeel aangetoond respectievelijk laparotomie op verzoek versus geplande laparotomie . Na het spoelen van de buik met 10 L Ringers oplossing plaatsen we een continu negatieve druk apparaat als we peritonitis in meer dan één kwadrant zien. Wij gebruiken ofwel het ABThera® apparaat van KCI Medizinprodukte GmbH of de Suprasorb® CNP Drainagefolie van Lohmann & Rauscher GmbH. Wij gebruiken een zeer lage onderdruk van -50 mmHg. Wij hebben een eigen studie gedaan met patiënten met acute secundaire peritonitis die werden behandeld met abdominale negatieve druktherapie van de twee verschillende apparaten. Er waren geen verschillen met betrekking tot patiëntkenmerken, duur van de abdominale vacuümtherapie, de mogelijkheid van directe fasciale sluiting of morbiditeit en mortaliteit met de twee verschillende gebruikte systemen. De gemiddelde duur van de behandeling wordt in de literatuur gegeven met 5-26 dagen . Onze bevindingen zijn daarmee in overeenstemming. Wat zeer ongewoon en opmerkelijk was in onze studie dat we een darmfistelpercentage van 0% hadden. In de internationale literatuur zijn er percentages van fistels voor open abdomen behandeling van 4-35% . Wij denken dat dit komt door de lage negatieve druk die wij gebruiken. Wij hebben voor deze druk gekozen op grond van onze jarenlange ervaring en op grond van een aanbeveling in een recente review over deze therapie. Wij konden geen verschillen vinden wat betreft de hoeveelheid en de oplossing (Ringer, Saline Oplossing, Saline en Na Bicarbonaat, Taurolidin) gebruikt voor de lavage.

Als wij acute secundaire peritonitis vermoeden, beginnen wij met breedspectrum antibiotica met gramnegatieve en anaerobe dekking. Meestal hebben we te maken met een mengsel van pathogenen van de steriele buikholte met pathogenen van de natuurlijke darmflora. Er zijn gram-negatieve enterobacteriae, klebsiella, gram-positieve kokken zoals enterococcus en anaëroben. Gist is ook een probleem. Wij nemen uitstrijkjes tijdens de heroperatie van de patiënt voor de de-escalatie van de antibiotica met betrekking tot ziekteverwekker en resistentie. Wij nemen ook een peritoneale biopsie om de aanwezigheid van schimmel te testen. De perioperatieve therapie van de patiënt is van groot belang. Wij behandelen de patiënt interdisciplinair op een intensive care unit.

De sluiting van de buikholte wordt uitgevoerd op het moment dat intra-abdominale tekenen van infectie klinisch (fibrinebedekking van de darm, pus, onduidelijk vocht) niet meer aantoonbaar zijn. Als de fascie stabiel lijkt en er een spanningsvrije sluiting mogelijk is, voeren we een directe sluiting uit met een monofil resorbeerbare hechtdraad (figuur 1). Indien dit niet mogelijk is wordt een resorbeerbare mesh geïmplanteerd. Als er meer conditionering van de wond nodig is, gebruiken we subcutane negatieve druktherapie.

Conclusie

De acute secundaire peritonitis is nog steeds geassocieerd met een hoge morbiditeit en mortaliteit. Snel handelen om de bron te elimineren, abdominale lavage, afleiden van het exsudaat en interdisciplinaire behandeling met antibiotica op een intensive care unit is nog steeds de behandeling van keuze. Interventieve behandeling en verschillende lavagemogelijkheden moeten verder worden onderzocht.

Conflict of Interest

Dr. V. Müller en Dr. W. Raue hebben consultancy-werkzaamheden verricht voor Lohmann & Rauscher GmbH & Co. KG op het gebied van continue negatieve druktherapie en hebben honoraria ontvangen van Lohmann & Rauscher.

Bijdrage van de auteurs

Dr. Koplin en Dr. Strauchmann leverden gelijke bijdragen aan het artikel, en beiden worden beschouwd als eerste auteurs.

1. Bohnen J, Boulanger M, Meakins JL, McLean AP (1983) Prognosis in generalized peritonitis. Verband met oorzaak en risicofactoren. Arch Surg (Chicago Ill : 1960) 118: 285-290.
2. Jethon FU, Weber-Fursicht I, Steudle V, Guleke R, Kirschner U (1991) Peritonitis preventie door het opheffen van de risicofactor ontkoppeling. Contrib Nephrol 89: 53-58.
3. Scheuerlein H, Kube R, Gastinger I, Kockerling F (2000) Prospective multicenter comparative study of the management of peritonitis. Kwaliteitsborging bij ernstige intra-abdominale infecties. Zentralbl Chir 125: 199-204.
4. Kiewiet JJ, van Ruler O, Reitsma JB, Boermeester MA (2009) Behandeling van secundaire peritonitis: langzame vooruitgang. Ned Tijdschr Geneeskd 153: A386.
5. Kaplan M (2004) Managing the open abdomen. Ostomy Wound Manage 50: 1-8.
6. Schachtrupp A, Fackeldey V, Klinge U, Hoer J, Tittel A, et al. (2002) Temporary closure of the abdominal wall (laparostomie). Hernia 6: 155-162.
7. Miller PR, Thompson JT, Faler BJ, Meredith JW, Chang MC (2002) Late fascial closure in plaats van ventrale hernia: the next step in open abdomen management. J Trauma 53: 843-849.
8. Ciresi DL, Cali RF, Senagore AJ (1999) Abdominal closure using nonabsorbable mesh after massive resuscitation prevents abdominal compartment syndrome and gastrointestinal fistula. Am Surg 65: 720-724.
9. Cuesta MA, Doblas M, Castaneda L, Bengoechea E (1991) Sequential abdominal reexploration with the zipper technique. World J Surg 15: 74-80.
10. Fieger AJ, Schwatlo F, Mundel DF, Schenk M, Hemminger F, et al. (2011) Abdominale vacuümtherapie voor de open buik – een retrospectieve analyse van 82 opeenvolgende patiënten]. Zentralbl Chir 136: 56-60.
11. Cheatham ML, Demetriades D, Fabian TC, Kaplan MJ, Miles WS, et al. (2013) Prospectief onderzoek naar klinische uitkomsten geassocieerd met een negatieve druk wondtherapiesysteem en Barker’s vacuüm verpakkingstechniek. World J Surg 37: 2018-2030.
12. Stone PA, Hass SM, Flaherty SK, DeLuca JA, Lucente FC, et al. (2004) Vacuum-assisted fascial closure for patients with abdominal trauma. J Trauma 57: 1082-1086.
13. Muller V, Koplin G, Pratschke J, Raue W (2017) De behandeling van acute secundaire peritonitis : Een retrospectieve analyse van het gebruik van continue negatieve druktherapie. Med Klin Intensivmed Notfmed .
14. Ton C, Schachtrupp A, Rau M, Mumme T, Schumpelick V (2000) Abdominaal compartimentsyndroom: preventie en behandeling. Chirurg 71: 918-926.
15. Lamme B, Boermeester MA, Reitsma JB, Mahler CW, Obertop H, et al. (2002) Meta-analysis of relaparotomy for secondary peritonitis. Br J Surg 89: 1516-1524.
16. Bosscha K, Hulstaert PF, Visser MR, van Vroonhoven TJ, van der Werken C (2000) Open management of the abdomen and planned reoperations in severe bacterial peritonitis. Eur J Surg 166: 44-49.
17. Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW, Rotondo MF (2000) Damage control: collective review. J Trauma 49: 969-978.
18. Koperna T, Schulz F (2000) Relaparotomie bij peritonitis: prognose en behandeling van patiënten met persisterende intra-abdominale infectie. World J Surg 24: 32-37.
19. Reinhart K, Brunkhorst FM, Bone HG, Bardutzky J, Dempfle CE, et al. (2010) Preventie, diagnose, behandeling, en nazorg van sepsis. Eerste herziening van de S2k-richtlijnen van de Duitse sepsisvereniging (DSG) en de Duitse interdisciplinaire vereniging voor Intensive and Emergency Care Medicine (DIVI). Ger Med Sci 59: 347-370.
20. van Laarhoven CJ, Hoofwijk AG, van Vroonhoven TJ (1988) De Mannheimer Peritonitis Index: een waardevolle methode bij het voorspellen van de uitkomst van ernstige peritonitis? Netherlands J Surg 40: 168.
21. Kriwanek S, Armbruster C, Beckerhinn P, Dittrich K (1994) Prognostic factors for survival in colonic perforation. Int J Colorectal Dis 9: 158-162.
22. Ohmann C, Hau T (1997) Prognostic indices in peritonitis. Hepatogastroenterology 44: 937-946.
23. Bruch HP, Woltmann A, Eckmann C (1999) Surgical management of peritonitis and sepsis. Zentralbl Chir 124: 176-180.
24. Malik AA, Wani KA, Dar LA, Wani MA, Wani RA, et al. (2010) Mannheim Peritonitis Index and APACHE II–prediction of outcome in patients with peritonitis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 16: 27-32.
25. Hummel R, Bausch D (2017) Anastomotic Leakage after Upper Gastrointestinal Surgery: Chirurgische behandeling. Visc Med 33: 207-211.
26. Kahler G (2017) Anastomotic Leakage after Upper Gastrointestinal Surgery: Endoscopische behandeling. Visc Med 33: 202-206.
27. Blumetti J, Abcarian H (2015) Management of low colorectal anastomotic leak: Behoud van de anastomose. World J Gastrointest Surg 7: 378-383.
28. Weidenhagen R, Gruetzner KU, Wiecken T, Spelsberg F, Jauch KW (2008) Endoluminale vacuümtherapie voor de behandeling van anastomotische lekkage na anterieure rectale resectie. Rozhl Chir 87: 397-402.
29. Lee CM, Huh JW, Yun SH, Kim HC, Lee WY, et al. (2015) Laparoscopische versus open reinterventie voor anastomotische lekkage na minimaal invasieve colorectale chirurgie. Surg Endosc 29: 931-936.
30. Kujath P, Eckmann C, Esnaashari H, Bruch HP (2007) De waarde van verschillende lavagebehandelingspatronen bij diffuse peritonitis. Zentralbl Chir 132: 427-432.
31. Garner GB, Ware DN, Cocanour CS, Duke JH, McKinley BA, et al. (2001) Vacuum-assisted wound closure provides early fascial reapproximation in trauma patients with open abdomens. Am J Surg 182: 630-638.
32. Bruhin A, Ferreira F, Chariker M, Smith J, Runkel N (2014) Systematic review and evidence based recommendations for the use of negative pressure wound therapy in the open abdomen. Int J Surg 12: 1105-1114.
33. Nunes VR, Barbuto RC, Vidigal PV, Pena GN, Rocha SL, et al. Effect van peritoneale holte lavage met 0,9% en 3,0% zoutoplossing in de longen en milt van gerbils met geïnduceerde peritonitis. Surg Infect (Larchmt) 15: 84-89.
34. Woltmann A, Schult M, Schiedeck T, Markert U, Bruch HP (1999) Peritoneal lavage in standardized peritonitis models. Zentralbl Chir 124: 195-198.
35. Hecker A, Hecker B, Kipfmuller K, Holler J, Schneck E, et al. (2014) Diagnose en therapie van een acuut abdomen. Med Klin Intensivmed Notfmed 109: 445-456.
36. Fortelny RH, Hofmann A, Gruber-Blum S, Petter-Puchner AH, Glaser KS (2014) Vertraagde sluiting van open buik bij septische patiënten wordt vergemakkelijkt door gecombineerde negatieve druk wondtherapie en dynamische fasciale hechting. Surg Endosc 28: 735-740.