De betaler van een zorgverlener is de organisatie die onderhandelt over tarieven voor zorgdiensten of deze vaststelt, inkomsten int via premiebetalingen of belastinggeld, declaraties van zorgverleners voor diensten verwerkt, en declaraties van zorgverleners betaalt met behulp van verzamelde premie- of belastinginkomsten.

Voorbeelden zijn commerciële ziektekostenverzekeringsplannen, derden die ziektekostenverzekeringsplannen beheren, en overheidsprogramma’s zoals Medicare en Medicaid.

Overheidsprogramma’s zoals Medicare en Medicaid stellen bedragen vast die zij aan zorgverleners zullen betalen. Deze zijn meestal veel lager dan de in rekening gebrachte kosten. Ziekenhuizen kunnen niet onderhandelen over de vergoedingspercentages voor door de overheid betaalde diensten.

Commerciële verzekeraars en beheerders van WA-verzekeringsplannen onderhandelen gewoonlijk met ziekenhuizen over kortingen namens de patiënten die zij vertegenwoordigen.

In-Netwerk vs. Out-of-Network Costs

De prijs van gezondheidszorgdiensten voor een verzekerde patiënt kan aanzienlijk variëren, afhankelijk van de vraag of de diensten worden geleverd door een aanbieder in een netwerk of een aanbieder buiten een netwerk.

Als een aanbieder buiten een netwerk is aangesloten, kan de patiënt te maken krijgen met een hogere coinsurance-betaling of verantwoordelijk zijn voor de hele rekening van de aanbieder buiten het netwerk, afhankelijk van de uitkeringsstructuur van de patiënt. Dit probleem kan zich in verschillende situaties voordoen.

• Opzettelijk: een patiënt zoekt zorg bij een aanbieder buiten het netwerk.
• Onopzettelijk: een patiënt kan een procedure plannen bij een aanbieder binnen het netwerk, maar als onderdeel van die procedure diensten ontvangen van een aanbieder buiten het netwerk. Een typisch voorbeeld is een patiënt die voor de procedure een ziekenhuis of ambulant chirurgisch centrum in het netwerk kiest, maar diensten ontvangt van een aanbieder buiten het netwerk (zoals een patholoog, radioloog of anesthesist).
• Spoedeisende hulp: een patiënt heeft dringende medische zorg nodig en wordt naar de dichtstbijzijnde spoedafdeling gebracht. De patiënt heeft niet de mogelijkheid om vooraf de netwerkstatus te bepalen van de zorgverleners die bij zijn of haar spoedeisende zorg zijn betrokken.