Dr Robin Bell en Professor Leo JeffcottEquine Performance and Imaging Centre Sydney University Veterinary Teaching Hospital Camden

In dit artikel zullen we proberen u een overzicht te geven van de problemen die de knie bij het paard kan aantasten, door eerst de anatomie te bekijken, de rol die de conformatie speelt, en tenslotte in meer detail de meer voorkomende aandoeningen te bespreken die dit gewricht bij het paard aantasten.

Anatomie en Conformatie

De knie van het paard is een van de meest complexe gebieden in het ledemaat. Dit komt omdat er een aantal kleine botten en ligamenten zijn die alle samenkomen om de drie belangrijkste gewrichten te vormen.

Dit zijn de radiocarpale, intercarpal en carpometacarpale gewrichten. Er zijn 9 (en soms tot 11) botten die deze kniegewrichten vormen. De kleine botjes in de knie zijn gerangschikt in twee rijen die ofwel het spaakbeen bovenaan de knie, ofwel het kanon en de spalken onderaan de knie met elkaar verbinden. Deze botten worden bij elkaar gehouden door een complexe reeks ligamenten die helpen de stabiliteit van het gewricht te behouden, maar ook als schokdempers fungeren tijdens het sporten.

Conformatie is zeer belangrijk voor de knie van het paard. Conformatiestoornissen kunnen worden veroorzaakt door factoren die zich vóór de geboorte voordoen, zoals onvolgroeidheid, abnormale ligging van de foetus in de baarmoeder, en door factoren die zich na de geboorte voordoen, zoals overmatige voeding, overbelasting en uitwendig trauma. De Functional Anatomy and Biomechanics Group van de Universiteit van Melbourne heeft een aantal jaren besteed aan zorgvuldig onderzoek naar de vorm van de knieën van renpaarden, en hun eerste resultaten wijzen erop dat de vorm een belangrijke rol speelt bij slechte prestaties. Daarnaast hebben recente studies de lang gekoesterde overtuiging dat alle afwijkingen aan de knie nadelig zijn, in twijfel getrokken. Met name een studie bij rennende volbloeden toonde aan dat een verdraaiing van de knie (varusmisvorming) van enkele graden in feite beschermend was tegen breuken, en andere studies hebben gesuggereerd dat een afwijking van maximaal 5 graden als normaal moet worden beschouwd. Echter, andere conformatieafwijkingen zoals buitenwaartse deviatie van de knie (carpale valgus), bench knieën, voorwaartse of achterwaartse deviatie van de knieën zijn in verband gebracht met een verhoogd risico op blessures en kreupelheid.

Diagnose

Net als bij de andere regio’s van het paard die we eerder hebben behandeld, wordt kreupelheid gelokaliseerd in de knie door een combinatie van lichamelijk onderzoek, onderzoek van het gangpatroon, flexieproeven en zenuwblokkeringen.

Injectie van plaatselijk verdovingsmiddel in de kniegewrichten is een zeer doeltreffend middel om kreupelheid aan de carpus te lokaliseren

In het algemeen is het betrekkelijk gemakkelijk vast te stellen dat de kreupelheid door de knie van het paard wordt veroorzaakt, maar het is moeilijker precies te bepalen wat de oorzaak van het probleem is wegens de complexe anatomie van het gebied, en de gelijkenis in de presenterende tekenen voor deze aandoeningen. Ondanks de recente vooruitgang op het gebied van MRI, CT en nucleaire scintigrafie, blijven röntgenstralen en echografie de nuttigste technieken en daarmee kan het grootste deel van de pathologie in het kniegebied worden gediagnosticeerd. We zullen nu vier van de meest voorkomende kniekwalen bij prestatiepaarden bespreken: artrose, chipfracturen, proximale ophangband desmitis en derde carpale bot sclerose.

Artrose van de kniegewrichten is veruit de meest voorkomende aandoening van deze regio bij paarden, en het is vaak secundair aan andere problemen zoals chipfracturen of slechte bevleesdheid. Er zijn twee hoofdcategorieën van artrose bij het paard, namelijk die welke bij renpaarden (of ex-renpaarden) voorkomt en een iets andere klinische presentatie die bij oudere paarden voorkomt en veel minder vaak voorkomt. Bij renpaarden ontwikkelt de artrose zich als gevolg van stressgerelateerde veranderingen in het bot en kraakbeen in de kniegewrichten door de stress van training en racen. Osteoartritis bij oudere paarden lijkt zich te ontwikkelen zonder de cyclus van door training veroorzaakte bot- en kraakbeenopbouw en schade. Deze paarden kunnen dramatische afwijkingen vertonen op röntgenfoto’s met relatief weinig klinische symptomen. Paarden met chipfracturen zijn gevoelig voor artritis, en sommige paarden met chronische artritis zullen kniechips ontwikkelen. Paarden met carpale artrose zijn meestal kreupel, en hebben een zekere mate van gewrichtszwelling. Ze hebben over het algemeen een verminderd bewegingsbereik van de carpus en zijn pijnlijk wanneer het gewricht wordt gebogen. Inbrengen van een plaatselijk verdovingsmiddel in het aangetaste carpale gewricht doet deze kreupelheid meestal verdwijnen en helpt het specifieke betrokken gewricht te identificeren. De diagnose kan ook worden gesteld met behulp van röntgenfoto’s en in moeilijkere gevallen kan een botscan van nut zijn. De behandeling van een eenmaal ontstane aandoening draait om het minimaliseren van de klinische symptomen en berust op medicijnen die rechtstreeks in het gewricht worden geïnjecteerd, rust en behandeling met ontstekingsremmers zoals fenylbutazon. In ernstige gevallen, wanneer het paard gebruikt wordt voor de fokkerij of op de weide wordt gehouden in plaats van voor atletische prestaties, kan het operatief fuseren van de gewrichten door middel van een volledige of gedeeltelijke carpale artrodese (gewrichtsfusie) verlichting van de kreupelheid geven. Figuur 3 toont de radiografische veranderingen van een geval van ernstige artritis in de knie.

Radiografie van de knie van een 7-jarige volbloedruin. Let op de grote hoeveelheid nieuwe botvorming (cirkel), en de daarmee gepaard gaande zwelling van het gewricht (pijlen)

Carpal Chip Fractures

Precies ‘osteochondrale fragmentatie’ genoemd, zijn carpal chip fracturen voornamelijk een ziekte van renpaarden of ex-renpaarden. Ze worden veroorzaakt door dezelfde cyclus van bot- en kraakbeenschade die osteoartritis veroorzaakt, en de twee aandoeningen worden vaak samen gezien, (d.w.z. paarden met chipfracturen ontwikkelen vaak osteoartritis, en paarden met osteoartritis kunnen chipfracturen ontwikkelen). Kreupelheid bij paarden met kleine chipfracturen varieert van mild tot ernstig, maar de meeste paarden zijn aanvankelijk erg kreupel. De ernst van de kreupelheid hangt af van het aantal en de plaats van de fragmenten, en of deze fragmenten in beide knieën aanwezig zijn. Paarden met deze aandoening vertonen warmte en zwelling over het carpale gewricht, en deze paarden weerstaan flexie van de aangetaste knie. De meeste carpale chipbreuken zijn zichtbaar op röntgenfoto’s, hoewel bonescan, en meer recent MRI zeer nuttig kunnen zijn bij de diagnose van vroege chipbreuken. De definitieve behandeling berust op chirurgische verwijdering via een kijkoperatie (artroscopie), en deze verwijdering minimaliseert de kans op de ontwikkeling van significante artritis in het gewricht.

Intra-operatieve foto van een carpale chipfractuur bij artroscopie. Let op de sonde die wordt gebruikt om vast te stellen dat het fragment los is. Let ook op de geruwde kraakbeenoppervlakken die normaal uiterst glad zouden moeten zijn.

Maar vooral bij kleine fragmenten kan het gebruik van intra-articulaire medicatie leiden tot verbetering van de klinische verschijnselen. In elk geval, of paarden nu chirurgisch worden behandeld of conservatief worden behandeld, rust is een essentieel onderdeel van de behandeling, omdat het het fractuurbed en de omliggende weefsels de kans geeft te genezen. De prognose is afhankelijk van een aantal factoren, waaronder het gebruik van het paard, de leeftijd, de ernst van de breuken en de aanwezigheid van artritis. Bij renpaarden kan ongeveer 70% van de getroffen paarden naar verwachting terugkeren naar het prestatieniveau van voor het letsel, maar bij paarden met de ernstigste kraakbeenbeschadiging keert slechts 50% terug naar volledig werk. De prognose voor prestatiepaarden, vooral bij tijdige verwijdering van de fragmenten, is veel beter.

Proximale Suspensorale Ligament Desmitis

De bespreking van deze aandoening is inbegrepen wegens de nauwe ligging van dit gedeelte van het suspensorale ligament aan de knie. Bovendien, afhankelijk van de techniek die wordt gebruikt bij het uitvoeren van zenuwblokkades, kan kreupelheid veroorzaakt door proximale suspensory desmitis worden verlicht bij het uitvoeren van een middelste carpaal gewrichtsblok of vice versa. Deze aandoening resulteert over het algemeen in een acute kreupelheid die binnen 1-2 dagen rust verdwijnt, maar terugkeert als het paard weer wordt bewerkt. De kreupelheid is over het algemeen mild tot matig, en is vaak het ergst op een zachte ondergrond met het aangedane been aan de buitenkant van de cirkel. Bij paarden die gebruikt worden voor eventing en dressuur kan de aandoening beide voorbenen aantasten, deze paarden kunnen zich eerder presenteren met een verandering in hun gang dan met openlijke kreupelheid, en vaak is de gangafwijking niet duidelijk tenzij het paard in middelmatige of uitgestrekte draf staat. Bij paarden die voor de springsport worden gebruikt, kan het primaire klinische teken de neiging zijn om te landen met het niet-aangedane been als voorbeen. De diagnose wordt gesteld door een combinatie van zenuwblokkades om de kreupelheid te lokaliseren naar de regio van de opschortende gewrichtsbanden, en vervolgens echografie om een specifieke diagnose te stellen.

In gevallen waarin echografie geen uitsluitsel geeft, kan MRI of CT worden gebruikt om de specifieke diagnose vast te stellen. Een botscan is geïndiceerd, met name in gevallen waarin sprake is van een breuk in de top van het kanonbeen bij de oorsprong van het ophangbandje.

Ultrasoundfoto van een ernstige scheur van de opschortende band, met een grote verdonkerde kernlaesie (rode pijl) in het lichaam van de opschortende band.

Botscan van paard met scheur van de oorsprong van de opschortende band bij de oorsprong op het kanonbeen, en fractuur van het bot op dit niveau. De lichte vlek aan de linkerkant van de beelden duidt op dit proces.

De meerderheid van de paarden is in staat om terug te keren naar volledige atletische prestaties (tussen 85-90%). Zoals bij de meeste pees- en gewrichtsblessures is een periode van opsluiting en rust de hoeksteen van de initiële therapie. Na de eerste 2-3 maanden van opsluiting en wandelen hebben sommige gevallen baat bij het stimuleren van drafoefeningen als het paard 2-3 maanden rust heeft gehad. Andere behandelingen zijn shockwave-therapie, injectie van corticosteroïden of regeneratieve geneesmiddelen in de oorsprong van het ligament en chirurgische splitsing van de oorsprong van het ligament.Zoals u in de bovenstaande tabel kunt zien, zijn er veel problemen die carpale kreupelheid bij paarden kunnen veroorzaken, en de diagnose kan soms moeilijk zijn. We hopen dat u met een beter begrip van de anatomie en de predisponerende factoren, de complexiteit van het beheer van kreupelheid in de regio zult begrijpen, en hoe uw dierenarts het probleem zal aanpakken.

Dit artikel verscheen voor het eerst in het juninummer 2012 van THM.