Sureless cataractchirurgie heeft het afgelopen decennium aan populariteit gewonnen. Deze techniek heeft vele voordelen voor zowel patiënten als chirurgen. Patiënten herstellen snel na phacoemulsificatie en ervaren minder ontstekingen en vrijwel geen vreemd-lichaam gevoel. Chirurgen geven de voorkeur aan deze techniek vanwege de kortere operatietijd en het snelle visuele herstel van hun patiënten.
Het enige nadeel van heldere hoornvliesincisies is dat ze kennelijk gepaard gaan met een verhoogd risico op endophthalmitis. Hoewel het de bedoeling is dat ze zelfdichtend zijn, lekken ten minste sommige doorzichtige hoornvliesincisies. Het probleem is dat er geen vloeistof uit de voorste oogkamer naar de buitenkant van het oog lekt, maar dat er een “zuigeffect” in de voorste oogkamer optreedt, waardoor extraoculaire vloeistof toegang krijgt tot de voorste oogkamer.
Verhoogde incidentie van endophthalmitis
De incidentie van postoperatieve endophthalmitis neemt toe, en het type chirurgische incisie lijkt een risicofactor te zijn. In een meta-analyse van studies die tussen 1979 en 1991 werden uitgevoerd, werd een incidentie van acute postoperatieve endophthalmitis na cataractextractie gevonden van 0,13 procent.1 Dit was vóór de introductie van incisies zonder hechtingen.
In een andere studie werden patiëntendossiers van 1992 tot 1996 onderzocht en werd een incidentie van endophthalmitis na cataractextractie met incisies zonder hechtingen in het hoornvlies gevonden van 0,29 procent en een incidentie van endophthalmitis na cataractextractie met incisies in de sclerale tunnel van 0,02 procent.2 In 2003 werd melding gemaakt van een statistisch verhoogd risico op endophthalmitis bij heldere hoornvliesincisies in vergelijking met sclerocorneale incisies.3
Een ander onderzoek uit 2003 onderzocht het mogelijke verband tussen heldere hoornvliesincisies met of zonder plaatsing van een hechtdraad tijdens cataractextractie en postoperatieve endophthalmitis.4 Deze retrospectieve, case-controlled studie omvatte 38 patiënten die werden behandeld voor een kweekpositieve, acute post-cataractchirurgische endophthalmitis en 371 willekeurig geselecteerde controlepatiënten die ongecompliceerde cataractchirurgie ondergingen. Van de 38 patiënten met endophthalmitis hadden 17 heldere hoornvliesincisies en 21 een sclerale tunnelincisie. Bij 371 controles, hadden 76 patiënten heldere hoornvliesincisies en 295 sclerale tunnelincisies. Heldere corneale incisie werd geassocieerd met een driemaal hoger risico op endophthalmitis dan scleral tunnel incisie.
Eén van de redenen voor het verhoogde risico op endophthalmitis na cataractchirurgie met heldere corneale incisies is dat deze incisies niet altijd zelfdichtend zijn. In 2003 onderzocht een studie de in vitro dynamische veranderingen in niet-genezen heldere hoornvliesincisies die een nadelige invloed zouden kunnen hebben op het risico van intraoculaire infectie.5 In deze studie werden zelfdichtende heldere hoornvliesincisies gemaakt in kadaver-ogen van mensen en konijnen. De intraoculaire druk werd gecontroleerd met een infuuscanule, en optische coherentie tomografie werd gebruikt om de incisies in real time af te beelden terwijl de IOP werd verhoogd en verlaagd. Met behulp van een kunstmatige voorste oogkamer werd Indische inkt aangebracht op het oppervlak van kadaver menselijke hoornvliezen met duidelijke hoornvliesincisies om mogelijke stroming van vloeistof langs de incisie te detecteren. De IOP werd gevarieerd door de infuusfles omhoog en omlaag te brengen om de variatie in IOP te simuleren die zou optreden bij opeenvolgende knipperbewegingen.
Figuur 1. Heldere hoornvliesincisie voor een standaard cataractoperatie door middel van phacoemulsificatie bij een patiënt. De stippellijn geeft de intrastromale tunnel van de incisie weer, in een rechthoekige configuratie (minder stabiliteit).
Figuur 2. Heldere corneale incisie in een konijnenoog. De stippellijn toont de grenzen van de intrastromale tunnel, in een vierkantvormige configuratie (meer stabiliteit).
In een tweede studie evalueerde dezelfde groep het effect van IOP, de plaats van de incisie en de hoek van de cataractincisies op wondappositie en -afdichting in postmortale globes.6 Dit ex vivo laboratoriumonderzoek omvatte 20 konijnenogen en 14 mensenogen. Er werden zelfdichtende incisies in hoornvlies, limbal en scleral gemaakt, en de IOP werd gecontroleerd met een infuuscanule. De incisies werden onder verschillende hoeken gemaakt, en OCT werd gebruikt om de incisies in real time af te beelden terwijl de IOP werd gevarieerd door de infuusfles omhoog en omlaag te brengen. Dit werd gedaan om de variatie in IOP te simuleren die zou optreden bij knipperen of knijpen met het oog.
Met elk type incisie toonde OCT het dynamische karakter aan van de morfologie van de cataractwond als de IOP fluctueerde. Over het algemeen werden hogere IOP’s geassocieerd met beter gesloten wonden dan lagere IOP’s, maar dit varieerde naargelang de plaats en de hoek van de incisies. Meer loodrechte incisies, ten opzichte van de raaklijn aan het oppervlak, dichtten bij hogere IOP’s minder goed af dan incisies die onder kleinere hoeken waren aangebracht. Bij lagere IOP’s werd het tegenovergestelde waargenomen, in die zin dat meer loodrechte incisies beter afdichtten dan kleinere incisiehoeken.
De auteurs concludeerden dat veranderingen in IOP kunnen leiden tot variabele en soms slechte wondhechting bij incisies in cataract zonder hechting. Het type incisie en de hoek van de incisie kunnen van invloed zijn op de waarschijnlijkheid van inoculatie van het kamervocht met mogelijk pathogene bacteriën. Voor elk type incisie kan er een kritische hoek zijn waarbij de incisie beter bestand is tegen schommelingen in IOP.
Testing the Seal
In 2004 publiceerden mijn collega’s en ik een studie waarin de zelfdichtende eigenschappen van standaard doorzichtige hoornvliesincisies werden geëvalueerd tijdens de toepassing van mechanische externe druk en tijdens een gecontroleerde schommeling van IOP.7 De studie omvatte acht verse menselijke donorbollen, die werden geprepareerd voor Miyake videomicroscopie. Er werd een standaard snee in het hoornvlies gemaakt van 3 mm over twee vlakken, en een spons van 3 bij 3 mm, gedrenkt in Oost-Indische inkt, werd op het wondoppervlak gelegd. Een globe met een gehechte hoornvlieswond diende als controle. Een transclerale canule werd ingebracht en verbonden met een fles zoutoplossing. IOP werd gevarieerd door de hoogte van de fles te veranderen. Externe druk werd uitgeoefend door handmatig contact te maken met verschillende gebieden van de cornea.
Figuur 3. Miyake aanzicht van het achterste hoornvlies. Inwendig aspect van de wond (lijn) en het spoor van Indische inkt die binnen het oog vloeit (pijlen) na mechanische stimulatie van de omgeving van de incisie.
Reducing the Risk of Endophthalmitis
Tot op heden is geen enkele configuratie van een heldere hoornvliesincisie volledig veilig bevonden. Er zijn echter wijzigingen van de techniek voorgesteld, die in klinische studies zouden moeten worden overwogen.
Een van die wijzigingen omvat het toevoegen van een eenvoudige stap om de incisies veilig te sluiten. Deze methode werd ontwikkeld door Michael Y. Wong, MD, en hij noemt de methode stromale hydratatie van een supraincisionele pocket of de “Wong Way. “8
De eerste stap is het creëren van de pocket. Net centraal of anterieur van de normale incisieplaats van de chirurg in het hoornvlies of de limbal, maakt hij of zij één of twee steken in het anterieure stroma met een keratoom. Het doel is om een driehoekige pocket te creëren met de punt naar de pupil toe. Vervolgens voert de chirurg een standaard keratectomie uit met het beginpunt net aan de rand van de pocket en het eindpunt net eronder. Na een standaard cataractoperatie hervormt de chirurg de voorste oogkamer en hydrateert hij het uiteinde en de randen van de driehoekige, supraincisionele stromale pocket met een uitgebalanceerde zoutoplossing tot het stroma wit wordt. Deze techniek is ontworpen om microlekken te voorkomen; de werkzaamheid ervan is echter nog niet bevestigd in experimentele modellen.
Het ontwerp van de heldere hoornvliesincisie is belangrijk voor het maken van een goed afgedichte incisie. Belangrijke factoren zijn een relatief lange tunnel in vergelijking met de koordlengte. Een langere tunnel zorgt voor meer appositie van de wond. Hoe langer de incisie, hoe groter de kans op een afdichtingseffect aan het einde van de incisie.
Sommige chirurgen hebben voorgesteld om vóór, tijdens of na de operatie antibacteriële geneesmiddelen te gebruiken om het risico op endophthalmitis te verminderen. Deze aanpak kan waardevol zijn als het therapeutische niveau van het geneesmiddel in het water lang genoeg wordt gehandhaafd om de wond te laten “verzegelen” als gevolg van epitheliale sluiting en misschien ook enige stromale genezing.
Het aanbrengen van een hechtdraad in de wond, zo hebben wij aangetoond, voorkomt het binnendringen van Oost-Indische inkt in ons laboratoriummodel.9 Dit is dus een optie. Het gebruik van een hechtdraad kan echter een hoornvliescilinder veroorzaken, een vreemd-lichaam gevoel veroorzaken, en moet worden verwijderd, dus deze oplossing is niet ideaal.
Nieuwe alternatieven?
Een alternatief voor hechtingen is een kleefstof. Het gebruik van een biologisch afbreekbare kleefstof om de wond af te sluiten zou het probleem van het moeten verwijderen van de hechting elimineren. Kleefstoffen worden momenteel bestudeerd voor gebruik bij hoornvlieswonden, hoewel zij nog niet voor dit specifieke doel zijn gebruikt.
Eén probleem met kleefstoffen is dat zij tijd aan de procedure zouden toevoegen. Sommige kleefstoffen vereisen twee stoffen. Eén stof is de lijm, en de andere stof wordt gebruikt om hem te activeren. Sommige andere worden geactiveerd door licht van een laser. Dit maakt het proces een beetje ingewikkelder en tijdrovender.
Grote aantallen nodig voor studies
Het evalueren van het effect van medicijnen of techniekwijzigingen op endophthalmitispercentages is moeilijk. Endophthalmitis is zeer zeldzaam, en er zijn grote aantallen patiënten nodig om een verandering in de incidentiecijfers te ontdekken.
Het is echter de moeite waard om te blijven zoeken naar de perfecte incisieconfiguratie of naar alternatieven om de eigenlijke incisies waterdicht te maken. Endophthalmitis, wanneer deze zich voordoet, is moeilijk te behandelen, en het mogelijke gevolg is blindheid.
Dr. Behrens is een cornea/kataract chirurg en onderzoeker aan het Wilmer Ophthalmological Institute, Johns Hopkins University School of Medicine. Neem contact met hem op via (410) 502-0461 of [email protected].
1. Powe NR, Schein OD, Gieser SC. Synthesis of the literature on visual acuity and complications following cataract extraction with intraocular lens implantation. Cataract Patient Outcome Research Team. Arch Ophthalmol 1994;112:239-252.
2. John ME, Noblitt R. Endophthalmitis: Scleral tunnel vs. clear corneal incision. In Buzard KA, Friedlander MH, Febbraro JL (eds): De blauwe lijn incisie en refractieve facoemulsificatie. Thorofare, NJ: SLACK. 2001:53-56.
3. Nagaki Y, Hayasaka S, Kadoi C. Bacterial endophthalmitis after small-incision cataract surgery: Effect van incisieplaatsing en intraoculair lenstype. J Cataract Refract Surg 2003;29:20-26.
4. Cooper BA, Holekamp NM, Bohigian G, Thompson PA. Case-control study of endophthalmitis after cataract surgery comparing scleral tunnel and clear corneal wounds. Am J Ophthalmol 2003;136:300-305.
5. McDonnell PJ, Taban MT, Sarayba M, et al. Dynamic morphology of clear corneal cataract incisions. Ophthalmology 2003;110:2342-2348.
6. Taban M, Rao B, Reznik J, Zhang J, Chen Z, McDonnell PJ. Dynamic morphology of sutureless cataract wounds-Effect of incision angle and location. Surv Ophthalmol 2004;49(Suppl 2):S62-S72.
7. Sarayba MA, Taban M, Ignacio T, Behrens A, McDonnell PJ. Inflow of ocular surface fluid through clear corneal cataract incisions: Een laboratoriummodel. Am J Ophthalmol 2004;138:206-210.
8. Wong MY. Beveiligen van heldere hoornvliesincisies. Cataract Refract Surg Today 2003;3:25-27.
9. Taban M, Sarayba MA, Almeda TI, Behrens A, McDonnell PJ. Ingress of India ink into the anterior chamber through sutureless clear corneal cataract wounds. Arch Ophthalmol (in druk).