Abstract

Objectief: In deze studie wordt de invloed onderzocht van patiëntdemografische en peri- en postoperatieve (≪7 dagen) kenmerken op de incidentie van chronische thoracale pijn 1 jaar na hartchirurgie. De impact van chronische thoracale pijn op het dagelijks leven wordt ook gedocumenteerd. Methoden: Een prospectieve cohortstudie van 146 patiënten opgenomen op de intensive care na hartchirurgie via sternotomie werd uitgevoerd. Pijnscores (numerieke waarderingsschaal 0-10) werden geregistreerd tijdens de eerste 7 postoperatieve dagen. Een jaar later werd een vragenlijst gebruikt om de incidentie in de 2 voorafgaande weken van chronische thoracale pijn (numerieke waarderingsschaal >0) geassocieerd met de primaire operatie te evalueren. Resultaten: Een jaar na de operatie meldden 42 (35%) van de 120 responderende patiënten chronische thoracale pijn. Multivariate regressieanalyse van patiëntkenmerken toonde aan dat niet-electieve chirurgie, re-sternotomie, ernstige pijn (numerieke waarderingsschaal ≥4) op de derde postoperatieve dag, en vrouwelijk geslacht alle onafhankelijke voorspellers waren van chronische thoracale pijn. Bovendien rapporteerden de chronische patiënten meer slaapstoornissen en frequenter gebruik van pijnstillers dan hun cohorten. Conclusies: Wij hebben een aantal factoren geïdentificeerd die gecorreleerd zijn met persisterende thoracale pijn na hartchirurgie met sternotomie. Kennis van deze voorspellers kan nuttig zijn voor verder onderzoek naar zowel de preventie als de behandeling van chronische thoracale pijn, waardoor mogelijk de postoperatieve kwaliteit van leven van een aanzienlijk deel van de patiënten verbeterd kan worden. Intussen moet chronische thoracale pijn preoperatief worden besproken met risicopatiënten, zodat ze echt op de hoogte zijn van de mogelijke gevolgen van de operatie.

1 Inleiding

Chronische thoracale pijn na hartchirurgie via sternotomie is een ernstig probleem dat 17-56% van de patiënten treft . Patiënten die dit ervaren rapporteren een significant lagere fysieke en mentale gezondheidsstatus in vergelijking met patiënten zonder chronische thoracale pijn . Hoewel de precieze etiologie van de pijn onbekend is, suggereert retrospectief onderzoek dat allergie voor de osteosynthesedraad die voor de sluiting van het sternum wordt gebruikt, jongere leeftijd en het gebruik van de interne borstslagader risicofactoren zijn. Weinig prospectieve studies hebben echter mogelijke voorspellers van chronische thoracale pijn na sternotomie onderzocht en nog minder hebben de mogelijke relatie tussen chronische en vroege postoperatieve pijn geëvalueerd. Dit is van bijzonder belang omdat behandeling moeilijker is zodra chronische thoracale pijn is ontwikkeld, wat leidt tot een aanzienlijk lagere kwaliteit van gezondheid voor deze patiënten. Het identificeren van goede voorspellers van deze negatieve uitkomst is daarom essentieel.

De huidige prospectieve studie onderzocht de invloed van patiënt demografie en peri- en postoperatieve (≪7 dagen) karakteristieken op de incidentie van chronische thoracale pijn 1 jaar na hartchirurgie. Tegelijkertijd registreerden we de negatieve invloed ervan op het dagelijks leven van patiënten in termen van slaapstoornissen en het gebruik van analgetica.

2 Methoden en materialen

2.1 Patiënten

Een prospectieve cohortstudie werd uitgevoerd bij patiënten die waren opgenomen op de Intensive Care Unit (ICU) van het St. Antonius Ziekenhuis na een hartoperatie via sternotomie in de periode van 28 juni 2006-18 augustus 2006. Patiënten werden geïncludeerd als ze minstens 18 jaar oud waren en in staat waren om adequaat te communiceren na de operatie, dat wil zeggen, als ze niet neurologisch beschadigd waren en in staat waren om te communiceren in het Nederlands of Engels. De ingrepen omvatten coronaire bypass grafting (CABG), klepoperaties, combinatie van klepoperaties en CABG en ascenderende aorta chirurgie (tabel 1 ). De lokale medische ethische commissie van het ziekenhuis keurde zowel het protocol goed om systematisch pijnniveaus te meten in de onmiddellijke postoperatieve periode als het protocol om te evalueren of hetzelfde cohort patiënten chronische thoracale pijn ervoer 10-12 maanden na de operatie. Er werd afgezien van de noodzaak van schriftelijke geïnformeerde toestemming aangezien de analyse van de gegevens volledig geanonimiseerd was.

2.2 Peri- en postoperatieve procedure- en pijnscores

Bij alle patiënten was de anesthesietechniek gestandaardiseerd: midazolam of diazepam, fentanyl, en propofol werden gebruikt voor de inductie van anesthesie. De patiënten werden verlamd met pancuronium. De anesthesie werd gehandhaafd met propofol, sevofluraan, lachgas en fentanyl of remifentanil, naar keuze van de behandelend anesthesioloog. Pijnscores werden zowel op de ICU als op de afdeling geregistreerd van dag 0 tot dag 7 na de operatie. In overeenstemming met de lokale klinische praktijk werden de pijnniveaus ten minste 3 keer per dag gescoord op de ICU en ten minste een keer per dag op de afdeling. Bij aankomst op de IC kregen de patiënten een continue intraveneuze infusie van morfine (2 mg h-1) in combinatie met acetaminofen (1 g oraal of rectaal 4 keer per dag), volgens een standaard protocol. Aanvullende toediening en afbouwen van morfine werd uitgevoerd door de behandelend intensivisten en verpleegkundigen op basis van de gerapporteerde pijnscores. Pijn werd gescoord met behulp van de Numeric Rating Scale (NRS), waarbij ‘0’ staat voor geen pijn en ’10’ voor de maximaal denkbare pijn. NRS ≥ 4 werd beschouwd als ernstige pijn.

2.3 Pijnscores 1 jaar na hartchirurgie

Tien tot 12 maanden na hartchirurgie werden alle patiënten telefonisch benaderd door één interviewer (LIJ) en aan de hand van een vragenlijst gevraagd naar de aanwezigheid van chronische thoracale pijn en de mogelijke invloed daarvan op hun dagelijks leven (tabel 2 ). Chronische thoracale pijn werd gedefinieerd als sternale en/of thoracale pijn met een NRS > 0 in de 2 weken voorafgaand aan het interview die door de patiënt werd geïdentificeerd als zowel postoperatief als verschillend van mogelijke eerdere ervaringen met angina. Patiënten werd gevraagd om hun pijnniveaus te scoren met behulp van de NRS voor wat zij zouden beschouwen als de beste (minste pijn) en slechtste (meeste pijn) dag in de 2 weken voorafgaand. Alle vragen over pijnniveaus in het interview waren gebaseerd op de McGill Pain Questionnaire .

2.4 Statistische analyse

Statistische analyse werd uitgevoerd met Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versie 16.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, VS). Mann-Whitney U-test en de chi2-test dienden om verschillen in respectievelijk niet-parametrische gegevens en nominale gegevens te vergelijken. In de univariate analyse werden alle mogelijke variabelen beschouwd om patiëntengroepen met en zonder chronische thoracale pijn te vergelijken. Multivariate logistische regressie (MLR) analyse werd vervolgens uitgevoerd. Univariate voorspellers van de uitkomst met een p-waarde ≪0,10 werden geselecteerd voor MLR-analyse met stapsgewijze achterwaartse eliminatie. De afhankelijke variabele was “chronische thoracale pijn” en mogelijke voorspellers werden gebruikt als onafhankelijke variabelen. Een sensitiviteitsanalyse werd uitgevoerd om de invloed van ontbrekende gegevens (voor 10 patiënten betreffende pijnscores op dag 3) op de uitkomst van de MLR uit te sluiten. De resultaten worden uitgedrukt als odds ratio’s en bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen (95% CI’s). Alle vergelijkingen waren twee-tailed en een p-waarde ≪0.05 werd als statistisch significant beschouwd.

3 Resultaten

Van een totaal van 146 patiënten waren er 120 beschikbaar en in staat om de vragenlijst te beantwoorden (Fig. 1 ). Patiëntkenmerken voor de responders zijn samengevat in tabel 1. Een jaar na de hartoperatie meldden 42/120 patiënten (35%) thoraxpijn (NRS > 0) in de voorafgaande 2 weken. Op de ergste dag, meldden 35 (29,2%) patiënten pijn op de borst met een NRS ≥ 4. Hoewel de meeste patiënten (91,7%) geen pijn voelden (NRS = 0) op de beste dag, rapporteerden 7/10 patiënten met een NRS > 0 ernstige pijn (NRS ≥ 4).

Tabel 3 vergelijkt de peri- en postoperatieve kenmerken van patiënten met en zonder chronische thoracale pijn via univariate analyse. Op basis van deze analyse werden niet-electieve chirurgie, re-sternotomie tijdens opname, ernstige pijn (NRS ≥ 4) op postoperatieve dag 3, en vrouwelijk geslacht geselecteerd voor multivariate logistische regressie analyse met stapsgewijze achterwaartse eliminatie. Multivariate analyse toonde aan dat niet-electieve chirurgie, re-sternotomie tijdens opname, ernstige pijn (NRS ≥ 4) op postoperatieve dag 3, en vrouwelijk geslacht onafhankelijke voorspellers waren van chronische thoracale pijn met overeenkomstige odds ratio’s van 4,22, 3,38, 2,89, en 2,39, zoals getoond in Tabel 4 . De sensitiviteitsanalyse voor de 10 ontbrekende pijnscores op postoperatieve dag 3 toonde geen verschil in significantie van de voorspellers van chronische pijn die uit de multivariate analyse naar voren kwamen.

De incidentie van chronische pijn was niet verschillend tussen de verschillende operatietypes voor de patiënten die voor het eerst een operatie ondergingen (104/120), d.w.z. 19/50 (38%) voor CABG, 8/22 (36%) voor klepoperaties, 6/19 (32%) voor gecombineerde CABG- en klepoperaties, en 4/13 (31%) voor aortachirurgie (p ≪ 0,95). Significant meer patiënten met chronische thoracale pijn rapporteerden slaapstoornissen als gevolg van de pijn (15/42 (35,7%) vs 1/78 (1,3%), p ≪ 0,001) en frequenter gebruik van analgetica (14/42 (33,3%) vs 1/78 (1,3%), p ≪ 0,001) in vergelijking met degenen zonder chronische thoracale pijn.

Tweederde van de 42 chronische pijnlijders lokaliseerde hun pijn in de regio van de sternotomie, terwijl 28,6% de pijn elders in de thorax voelde en 4,8% diffuus in een niet gespecificeerd anatomisch gebied in de thorax. Van deze 42 patiënten verklaarden zes (14,3%) dat de pijn een kleine of grote invloed had op hun dagelijks leven. Zes van hen (14,3%) stopten met werken of werkten slechts deeltijds vanwege de pijn, zes (14,3%) bleven voltijds werken ondanks de pijn, en 30 waren gepensioneerd. Angina werd gemeld door 9/42 (21,4%) patiënten met chronische pijn en door 7/78 (9,0%) (p ≪ 0,16) niet-patiënten. Er was geen verschil in patiënten zonder (n = 11, 14,1%) of met (n = 5, 11,9%) chronische pijn die eerder een sternotomie ondergingen.

4 Discussie

In deze prospectieve studie hebben wij getracht risicofactoren voor chronische thoracale pijn na hartchirurgie via sternotomie te identificeren als een eerste stap in de richting van vroegtijdige behandeling en preventie hiervan. Daartoe verzamelden wij de demografische gegevens van de patiënt, pijnscores gedurende de eerste 7 postoperatieve dagen, en verschillende chirurgische variabelen. Vervolgens werden deze variabelen gecorreleerd met de resultaten van een telefonisch follow-up interview dat 10-12 maanden na de operatie werd afgenomen. Chronische thoracale pijn werd gemeld door 35% van de 120 responderende patiënten, waarbij 29% van de 120 patiënten ernstige pijn ervoer. Met meer dan 2 miljoen openhartoperaties per jaar, kan chronische pijn op de borst beschouwd worden als een ernstige complicatie met een hoge prevalentie. Preventie van chronische pijn op de borst wordt bemoeilijkt door het feit dat de pathofysiologie en de risicofactoren nog niet volledig worden begrepen. Kehlet verklaart de pathofysiologie van chronische pijn na chirurgie door reactieve veranderingen aan zenuwen of aan sensorische transmissiesystemen in het ruggenmerg en de hersenen die resulteren in abnormale neurale functie met persisterende postoperatieve pijn.

De huidige studie geeft aan dat verschillende peri- en postoperatieve patiëntkarakteristieken correleren met de aanwezigheid van chronische thoracale pijn 1 jaar na hartchirurgie via sternotomie. In het bijzonder niet-electieve chirurgie, re-sternotomie kort na de oorspronkelijke operatie, ernstige pijn (NRS ≥ 4) op dag 3 na de operatie, en vrouwelijk geslacht waren sterk geassocieerd met chronische thoracale pijn en kunnen daarom worden beschouwd als risicofactoren voor de aandoening.

Niet-electieve chirurgie was de sterkste voorspeller voor de ontwikkeling van chronische thoracale pijn. Voor zover wij weten, is dit nog niet eerder gerapporteerd. In bijna alle studies over chronische thoracale pijn na sternotomie, werden patiënten die niet-electieve chirurgie ondergingen ofwel uitgesloten of apart geanalyseerd. Onze studie, daarentegen, omvatte 16 (13%) patiënten die niet-electieve chirurgie ondergingen. Voortbordurend op de verklaring van Kehlet zou het mogelijk kunnen zijn dat in het geval van spoedoperaties het centrale zenuwstelsel zich niet adequaat aan de nieuwe situatie kan aanpassen, waardoor de pijnsensatie langer aanhoudt dan de gebruikelijke genezingsperiode. Deze verklaring is louter hypothetisch, en verder onderzoek naar de relatie tussen spoedoperaties en het ontstaan van chronische pijn is gerechtvaardigd.

Niet geplande spoedre-sternotomie tijdens de ziekenhuisopname na de primaire operatie was ook een significante risicofactor voor chronische thoracale pijn in onze studie. Dit kan niet volledig zijn gewaardeerd in een eerdere studie vanwege een lagere incidentie van re-sternotomie; 3% (19 van de 625) van de patiënten in die studie versus 15% (18 van de 120) in het huidige rapport. Hoewel het relatief hoge aantal re-operaties in de huidige studie de groep minder representatief kan maken, is het zeer waarschijnlijk dat alleen door deze hoge incidentie, de associatie tussen re-sternotomie kort na de primaire operatie en chronische pijn kon worden aangetoond. Een verklaring voor het ontstaan van chronische thoracale pijn in deze groep kan de repetitieve weefselschade zijn die door de re-sternotomie wordt veroorzaakt. Hoewel de herhaling van een bepaalde operatie is erkend in de algemene chirurgie als een risicofactor voor chronische pijn , zagen wij geen associatie tussen chronische thoracale pijn en een eerdere medische voorgeschiedenis van sternotomie binnen onze studiegroep (16 patiënten of 13%).

Twee retrospectieve studies stelden voor dat pijn in de vroege postoperatieve fase, zoals aangegeven door een hoger opioïdengebruik, een risicofactor was voor chronische thoracale pijn, maar rapporteerden geen pijnscores. Twee andere studies vonden een verband tussen hogere pijnscores op dag 4 of op dag 5 na de operatie en aanhoudende pijn op de borst. Wij registreerden daarom prospectief pijnscores van patiënten op de ICU zo snel mogelijk na de operatie. Pijn ervaren op dag 3 – maar niet op dag 1 of 2 – na de operatie correleerde met de incidentie van chronische thoracale pijn. Deze bevindingen komen overeen met de resultaten van Jensen en Ho, die rapporteerden dat bevredigende analgesie door epidurale medicatie tijdens de operatie en gedurende de eerste dagen na de ingreep niet kon voorkomen dat patiënten chronische thoracale pijn ontwikkelden. Pijn gedurende de eerste 2 postoperatieve dagen kan dus niet de trigger zijn voor de ontwikkeling van chronische pijn. Tegen dag 3 echter, kan het afbouwen van pijnstillers in combinatie met een verhoogde belasting van de verse wond door mobilisatie leiden tot een voortdurende stimulatie van de sensorische transmissiesystemen, resulterend in het aanhouden van pijn.

Het effect van seksegebonden verschillen in fysiologische reacties op schadelijke stimuli is een actief onderzoeksgebied, aangezien epidemiologische studies aantonen dat vrouwen aanzienlijk meer kans hebben om klinische pijn te lijden dan mannen. Er is gerapporteerd dat vrouwen meer pijn ervaren in de vroege postoperatieve fase na hartchirurgie en dat ze meer chronische pijn ervaren na een grote thoracotomie. In onze huidige studie vonden wij dat een groter aantal vrouwen dan mannen aanhoudende pijn op de borst hadden na een hartoperatie via sternotomie (43% vs 26%, respectievelijk). Andere studies hebben deze correlatie niet gevonden, maar de populaties in die gevallen omvatten hooguit 25% vrouwen, in tegenstelling tot 32% in het huidige rapport, en hadden dus mogelijk niet de statistische power om het effect te detecteren. Hoewel sekseverschillen in biologische en psychosociale mechanismen in reactie op pijnprikkels en verschillen in reactie op behandeling eerder zijn gerapporteerd, blijven de onderliggende oorzaken van deze seksebias onduidelijk.

Hoewel de datasets van pijnniveaus in de eerste postoperatieve week van zowel de ICU als de afdeling beschikbaar waren als gevolg van een eerdere studie, werden de telefonische interviews specifiek voor deze studie uitgevoerd. Patiënten werd gevraagd hun symptomen voor de 2 voorafgaande weken retrospectief te beschrijven. Deze aanpak levert dus een eenmalige schatting op van de incidentie van chronische pijn en is onderhevig aan geheugenfouten. Het zou interessant zijn om te bepalen of dezelfde resultaten zouden worden verkregen als de patiënten werd gevraagd een dagboek bij te houden en de pijnscores gedurende 2 weken prospectief te registreren. Hoewel deze aanpak in toekomstige studies zou kunnen worden opgenomen, is een voordeel van het telefonisch interview de hoge respons, die niet onderhevig is aan compliance-problemen (87,6% van de patiënten die in leven waren konden met deze methode worden geëvalueerd). Een ander probleem in de opzet van onze studie is het aantal pijnmetingen in de eerste postoperatieve week. Op de ICU werd de pijn drie keer per dag gemeten, maar op de afdeling slechts één keer per dag. In het licht van onze resultaten die aantonen dat pijnniveaus op postoperatieve dag 3 geassocieerd zijn met chronische pijn, lijkt het belangrijk om dit lage aantal pijnmetingen per dag op de afdeling te heroverwegen. Tenslotte zou de lezer zich kunnen afvragen hoe de cijfers over chronische pijn naar zijn eigen specifieke patiëntengroep moeten worden vertaald, aangezien de huidige bestudeerde groep nogal heterogeen is. Wij hebben echter de patiëntengroep in zijn geheel gepresenteerd, omdat de incidentie van chronische pijn niet significant verschilde tussen patiënten die verschillende soorten chirurgie ondergingen en met of zonder een sternotomie in hun voorgeschiedenis.

Concluderend blijkt uit onze studie dat niet-electieve chirurgie, re-sternotomie kort na de oorspronkelijke operatie, ernstige pijn op de derde postoperatieve dag, en vrouwelijk geslacht onafhankelijke voorspellers zijn voor de ontwikkeling van chronische thoracale pijn. Bewustwording van deze voorspellers kan nuttig zijn voor verdere studies, aangezien de huidige kennis met betrekking tot de etiologie, preventie en behandeling van chronische thoracale pijn nog te beperkt is. Verder onderzoek is verplicht, aangezien de postoperatieve levenskwaliteit van een aanzienlijk deel van de patiënten mogelijk kan worden verbeterd. Intussen moet chronische thoracale pijn preoperatief met risicopatiënten worden besproken, zodat zij werkelijk op de hoogte zijn van de mogelijke gevolgen van hun aanstaande operatie.

Acknowledgments

Wij danken oprecht Mw. Madeleine E. Lemieux, van de afdeling Pediatrische Oncologie, Dana-Farber Cancer Institute, Children’s Hospital Boston en Harvard Medical School, Boston, VS, voor de taalkundige revisie van ons artikel.

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

,

,

,

,

,

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

,

,

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

>

>

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)