Het posttraumatisch hoofdpijnsyndroom is een veel voorkomend gevolg van verwondingen aan hoofd of nek, en komt vaak voor na kop-staartbotsingen. De hoofdpijn is meestal zelfbegrenzend en verdwijnt snel, binnen enkele dagen tot enkele weken. De overgrote meerderheid van de patiënten met posttraumatische hoofdpijn wil gewoon dat hun pijn verbetert en hun ontregelde leven weer normaal wordt. Verrassend weinig patiënten doen alsof of overdrijven hun symptomen.
Bij veel patiënten, vooral bij patiënten met een ernstiger trauma, kan de hoofdpijn maanden, jaren of een leven lang een probleem blijven. Als de hoofdpijn binnen 2 weken na de gebeurtenis ontstaat en langer dan enkele maanden aanhoudt, zouden we dit als de chronische fase van het posttraumatisch hoofdpijnsyndroom beschouwen. Soms ontwikkelen patiënten pas maanden na het letsel posttraumatische migraine, maar de hoofdpijn begint meestal binnen enkele uren of dagen na het ongeval.
Predicting which patients will continue to suffer chronic, unremitting post-traumatic pain is a difficult undertaking. In het algemeen lopen patiënten met reeds bestaande hoofdpijn of migraine een verhoogd risico. Patiënten met een sterke familiegeschiedenis van migraine kunnen een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van chronische hoofdpijn. De ernst van het trauma kan ook helpen bij het voorspellen van het resultaat, maar veel patiënten lijden maanden of jaren aan ernstige hoofdpijn na een onbeduidend hoofdtrauma. Aanrijdingen van achteren, zonder hoofdletsel, veroorzaken vaak ernstige hoofdpijn en cervicale pijn. Factoren zoals de hoek van de botsing, de plaats waar de patiënt in de auto zat, en wat er met de hersenen binnen de schedel is gebeurd, zijn belangrijke elementen bij het veroorzaken van de hoofdpijn.
Veel patiënten hebben geassocieerde nekpijn en achterste occipitale pijn. De nekpijn staat meestal los van de hoofdpijn, en de cervicale pijn en hoofdpijn kunnen op verschillende tijdstippen verdwijnen. Fysiotherapie is een belangrijk element in de behandeling van de geassocieerde nekpijn en gevoeligheid, en fysiotherapie kan ook de hoofdpijn verminderen.
De hoofdpijnen zijn meestal van tweeërlei aard: (1) spanningshoofdpijn die dagelijks of episodisch kan zijn, en (2) migrainehoofdpijn die meestal ernstiger is. Bij sommige patiënten is de posttraumatische migrainehoofdpijn het grootste probleem, met een periodieke hevige hoofdpijn die uren tot dagen aanhoudt. Bij andere patiënten is de spanningshoofdpijn het overheersende probleem. Veel posttraumatische patiënten hebben gemengde hoofdpijn, met zowel CDH als migraine. De occipitale pijn, die zo vaak met de nekpijn wordt geassocieerd, wordt gewoonlijk geacht van musculaire oorsprong te zijn. De occipitale pijn kan echter reageren op therapieën voor cervicale pijn, en andere keren verbetert de occipitale pijn met de standaard spanningshoofdpijnmedicijnen.
Medisch onderzoek bij posttraumatische hoofdpijn omvat zo nodig een CAT- of een MRI-scan om een intracraniële bloeding uit te sluiten. Ook wordt overwogen een EEG te maken. Het onderzoek is meestal beperkt en wordt uitgevoerd op basis van het klinisch oordeel van de arts. De meeste patiënten met milde posttraumatische hoofdpijn hoeven geen uitgebreid onderzoek te ondergaan, afgezien van een neurologisch onderzoek.
Er zijn veel andere symptomen die vaak gepaard gaan met het posttraumatische hoofdpijnsyndroom. Deze hebben de neiging bij de meeste patiënten vergelijkbaar te zijn. Zij omvatten sommige of alle van de volgende: slechte concentratie, gemakkelijk boos worden, gevoeligheid voor lawaai of fel licht, depressie, duizeligheid of vertigo, oorsuizingen, geheugenproblemen, vermoeidheid, slapeloosheid, gebrek aan motivatie, verminderd libido, nervositeit of angst, prikkelbaarheid, gemakkelijk gefrustreerd raken, en verminderd vermogen om complexe zaken te begrijpen.
De aanwezigheid van hoofdpijn, nekpijn en de symptomen in de bovenstaande alinea leiden er vaak toe dat artsen, collega’s en familieleden concluderen dat de patiënt de klachten overdrijft. Echter, bij de overgrote meerderheid van posttraumatische patiënten is elke klacht echt, niet overdreven, en deze mensen willen zich gewoon beter voelen. Het posttraumatische hoofdpijnsyndroom varieert van mild tot ernstig en is vaak invaliderend voor iemands leven. De meeste patiënten hebben enige moeite met hun leven thuis of op het werk vanwege de hoofdpijn, de angst, de slapeloosheid en de concentratieproblemen. Het wordt dan een vicieuze cirkel, met meer psychologische stress voor de patiënt door de moeilijkheden op het werk en thuis. Helaas zijn onze juridische en verzekeringsprocessen niet helemaal eerlijk voor veel van deze patiënten, omdat objectieve tests geen tekorten aan het licht brengen bij de overgrote meerderheid van deze gewonde patiënten. Zij worden vaak ten onrechte als functioneel of malingering beschouwd.
Zoals hierboven vermeld, gaat het posttraumatische hoofdpijnprobleem gepaard met de zeer frequente nekpijn. Deze is meestal secundair aan weke delen beschadiging van ligamenten en spieren, maar kan ook discusschade en, soms, zenuwwortel compressie inhouden. Gevoeligheid in het gebied van de achterhoofdszenuw komt vaak voor en occipitale neuralgie kan gepaard gaan met posttraumatische hoofdpijn. Wij vinden dikwijls triggerpoints in het trapezium, het achterste cervicale gebied en het occipitale gebied, met spierspasmen in deze gebieden die zeer gebruikelijk zijn. Het komt niet zelden voor dat de spasmen zo ernstig zijn dat de patiënten bijna geen bewegingsbereik hebben van hun cervicale wervelkolom, en dat de nekspieren extreem gespannen aanvoelen bij palpatie. De behandeling van het posttraumatische syndroom omvat een of meer van de volgende behandelingen: medicatie, fysiotherapie, psychologische begeleiding, en relaxatietraining/biofeedback. De meeste patiënten hebben niet alle therapiemodaliteiten nodig en behandelingsprogramma’s moeten worden geïndividualiseerd. In de eerste plaats is het belangrijk de patiënten gerust te stellen dat deze aandoening zal verbeteren, want in de overgrote meerderheid van de gevallen nemen de hoofdpijn en de nekpijn na verloop van tijd geleidelijk af.
Medicatie voor posttraumatische hoofdpijn
Medicatie is de hoeksteen van de behandeling, aangezien het steeds de meest effectieve therapeutische modaliteit is. Wij hebben zowel abortieve als preventieve medicatie beschikbaar. In de eerste drie weken van de hoofdpijn gebruiken we meestal alleen abortieve medicatie. Als de hoofdpijn daarna aanhoudt en matig of ernstig blijft, moet preventieve geneeskunde worden ingesteld.
Abortieve therapie
De keuze van de abortieve therapie hangt af van het type hoofdpijn dat wordt behandeld. De voornaamste medicamenten voor de behandeling van posttraumatische spanningshoofdpijn zijn dezelfde als die welke in hoofdstuk 6 zijn beschreven. Ik gebruik vaak ontstekingsremmers in de posttraumatische situatie, om de begeleidende cervicale of rugpijn te helpen. Spierontspanners zijn nuttiger dan bij gewone spanningshoofdpijn, vanwege de kramp in de nekspieren. We willen geen verslavende medicatie gebruiken op dagelijkse basis gedurende meer dan 1 of 2 weken. Als patiënten buitensporig veel abortieve medicatie nodig hebben, moeten we het gebruik van preventieve medicatie overwegen. We willen niet de rebound hoofdpijn situatie te creëren.
Typische ontstekingsremmers zijn aspirine, ibuprofen, en naproxen. Spierverslappers zoals Flexeril of Robaxin zijn vaak nuttig, maar vermoeidheid is altijd een probleem bij deze klasse van medicatie. Voor een volledige bespreking van abortieve medicatie, zie de hoofdstukken 2 en 6.
Abortieve therapie voor posttraumatische migrainehoofdpijn volgt dezelfde richtlijnen als voor routinematige migrainehoofdpijn, zoals uiteengezet in hoofdstuk 2. Antiemetica zijn voor veel patiënten nuttig. De voornaamste middelen tegen migraine zijn de volgende: Extra Strength Excedrin, Aspirinevrije Excedrin, naproxen (Naprosyn of Anaprox), ibuprofen (Motrin), ketorolac (Toradol), Midrin, Norgesic Forte, butalbital-verbindingen (zoals fiorinal, Fioricet, Esgic, Fiorinal met codeïne, en Phrenilin), moederkoren (zoals cafergotpillen of -zetpillen en Ergostat sublinguale tabletten), DHE-injecties of neusspray, sumatriptan-injecties, corticosteroïden, narcotica, en sedativa. Voor een bespreking hiervan, zie hoofdstuk 2.
De meeste patiënten met migraine, en de meerderheid van de patiënten met posttraumatische migraine, hebben eenvoudigweg abortieve medicatie nodig voor hun hoofdpijn. Als de migraine echter frequent en/of ernstig is, moeten we overgaan tot dagelijkse preventieve therapie. De beslissing wanneer over te gaan tot dagelijkse preventieve therapie is moeilijk, maar de meeste patiënten met ernstige posttraumatische migraine hebben ook last van dagelijkse hoofdpijn, en zij hebben meestal baat bij preventieve medicatie.
Preventieve medicatie voor posttraumatische hoofdpijn
Tijdens de eerste 2 tot 3 weken van de posttraumatische periode worden gewoonlijk abortieve medicamenten gebruikt, zoals ontstekingsremmers. De meeste patiënten hebben geen dagelijkse preventieve medicatie nodig, en de posttraumatische hoofdpijn neemt na verloop van tijd gestaag af. Na de beginperiode, als de migraineachtige hoofdpijn frequent blijft (ten minste een of twee per week) of als het CDH matig of ernstig is, kunnen patiënten echter baat hebben bij profylactische medicatie.
De meest gebruikte middelen ter voorkoming van posttraumatische hoofdpijn zijn de antidepressiva, met name amitriptyline (Elavil) of nortriptyline (Pamelor), en de bètablokkers. De ontstekingsremmers hebben vaak een tweeledig doel: zij werken zowel afremmend als preventief. De kalmerende antidepressiva, met name amitriptyline, verminderen vaak de dagelijkse hoofdpijn, migraine en de daarmee gepaard gaande slapeloosheid. In ernstige gevallen moeten we zowel een bètablokker als een antidepressivum gebruiken. De keuze van preventieve medicatie verschilt afhankelijk van of er sprake is van geassocieerde slapeloosheid, maag-darmklachten, etc., en welk type hoofdpijn overheerst. In de hoofdstukken 3 en 7 worden antidepressiva en bètablokkers bij migraine en spanningshoofdpijn besproken.
Hoewel de eerste keuzes voor preventieve medicatie in de posttraumatische situatie gewoonlijk antidepressiva en/of bètablokkers zijn, kunnen alternatieve medicaties worden gebruikt. Calciumblokkers (verapamil) worden gebruikt voor migraine als eerstelijnstherapie. Valproaat (Depakote), methysergide (Sansert), en MAO-remmers (fenelzine) worden gebruikt als de eerste aanpak geen succes heeft gehad. IV DHE, herhaaldelijk gebruikt in de praktijk of in het ziekenhuis, is zeer nuttig bij ernstige posttraumatische hoofdpijn. Ik gebruik IV DHE relatief vroeg in het beloop van de patiënt, vaak na 1 of 2 maanden, als de hoofdpijn zeer ernstig is. Tegelijkertijd wordt bij deze patiënten dagelijks preventieve medicatie gebruikt.