Inleiding

Letsels aan de blaas komen voor in tot 10% van de abdominale traumata en kunnen geassocieerd worden met een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit (10-22%).1,2 Blaastrauma’s kunnen meer specifiek het gevolg zijn van stomp of penetrerend trauma en iatrogeen letsel tijdens chirurgie. Cystografie kan worden uitgevoerd om de aanwezigheid en de ernst van het blaasletsel vast te stellen, op basis waarvan kan worden besloten of conservatief dan wel chirurgisch ingrijpen noodzakelijk is. Dit overzicht behandelt de etiologie, presentatie, beoordeling en behandeling van blaasletsels.

Etiologie

De blaas is een extraperitoneaal orgaan dat wordt beschermd door het schaambeen. Bij mannen ligt het superieur en anterieur aan de prostaat, terwijl het bij vrouwen anterieur aan de baarmoeder ligt. Superieur en posterieur aan de blaas ligt het buikvlies, een membraanlaag die de intra-abdominale holte afbakent. Blaasletsels kunnen bijgevolg worden onderverdeeld in extraperitoneaal (EP), intraperitoneaal (IP), of een combinatie van EP en IP, die respectievelijk 63%, 32% en 4% van de gevallen uitmaken.3 Een andere vorm van blaasletsel, het interstitiële subtype, is ongewoon en is een onvolledige onderbreking van de blaaswand zonder extravasatie van urine. De verhouding tussen EP- en IP- letsels kan variëren naargelang de geografie en het mechanisme van het letsel. 2,4 In een studie uit Zuid-Afrika kwamen IP-verwondingen vaker voor, namelijk 60% van de blaasverwondingen, terwijl EP-verwondingen 22% uitmaakten. Dit kan te wijten zijn aan het feit dat penetrerende letsels vaker (65%) dan stompe letsels (22%) voorkwamen in de respectieve traumacentra.4 Een andere instelling evalueerde hun reeks schotwonden aan de lagere urinewegen en stelde vast dat 72% van de patiënten blaasletsel opliep en dat 80% gelijktijdig gastro-intestinaal letsel had, wat verder aantoont dat penetrerende letsels een risico vormen voor IP-letsel. 5

Stomp trauma is verantwoordelijk voor 60-85%, terwijl penetrerend trauma 15-51% van de blaasletsels veroorzaakt.2,3,5,6,7 Stomp abdominaal letsel is meestal het gevolg van motorvoertuigongevallen, terwijl penetrerend letsel vaak het gevolg is van steek- of schotwonden. Schotwonden zijn verantwoordelijk voor het merendeel van de penetrerende blaastrauma’s in vergelijking met steekwonden (80% versus 20%) in de Verenigde Staten.8 Schotwonden zijn verwondingen met een hoge snelheid die een onvoorspelbaar pad kunnen volgen en resulteren in een explosie-effect dat meer schade toebrengt aan het omliggende weefsel. Steekwonden volgen een meer voorspelbare weg die beperkt blijft tot de onmiddellijke baan van het voorwerp.

Er zijn verschillende mechanismen van stomp blaasletsel voorgesteld. Directe kracht op de buik kan een “barst” veroorzaken in de koepel, het zwakste deel van de blaas. Een gevulde blaas is gevoeliger voor scheuring omdat de koepel in de buikholte omhoog komt, waardoor de bescherming van het benige bekken en de bekkenorganen wegvalt. Dit leidt tot een IP-blaasletsel en urine-extravasatie in de buikholte, wat een risico inhoudt op peritonitis, chemische ileus, sepsis en zelfs overlijden. Hoewel concomitante bekkenletsels niet ongewoon zijn bij IP-letsels, heeft tot 25% geen concomitante bekkenletsels.9

Blaasletsels gaan vaak gepaard met concomitante bekkenbreuken in 85-100% van de gevallen.8-10 Deze letsels kunnen een EP-breuk veroorzaken, waarbij urine kan lekken in de perivesiculaire ruimte rond de blaas, maar niet in de intraperitoneale holte terechtkomt. Bekkenringrupturen kunnen een schuifkracht veroorzaken die de ligamenten die de blaaswand aan de basis van het bekken vasthouden, verstoort, of een tegenkracht die resulteert in een barstletsel tegenover de plaats van de bekkenfractuur. In 65% van de gevallen ligt het letsel aan de blaas tegenover de plaats van de breuk.11 Bovendien kunnen botfragmenten van een bekkenfractuur ook rechtstreeks het blaasoppervlak verscheuren.

Andere geassocieerde letsels bij blaastrauma’s zijn onder meer botbreuken aan de lange beenderen, letsels aan het centrale zenuwstelsel en de borstkas, alsook andere intra-abdominale letsels.8,10 De hoge mortaliteit bij blaasletsels is eerder te wijten aan andere verwondingen dan aan het blaasletsel zelf.12 Organen in de omgeving van de blaas lopen ook risico op verwondingen. Penetrerend blaastrauma kan bij 38% van de patiënten gepaard gaan met rectumletsels, wat kan leiden tot een grotere morbiditeit door contaminatie van de darminhoud en mogelijke sepsis.2

Zeldzame blaasletsels zijn secundair aan iatrogene oorzaken.1 Iatrogene blaasletsels komen het meest voor bij gynaecologische en urologische operaties, gezien de nabijheid van structuren in het bekken, maar kunnen ook voorkomen bij algemene en orthopedische operaties. Tot de procedures met de hoogste incidentie van blaasletsels behoren vaginale hysterectomieën (0,4-6,3%), urethrale of retropubische slings (6-50%), en transurethrale resectie van de blaas (3,5-58%).13

De American Association of Surgery for Trauma (AAST) heeft de Organ Injury Scale ontwikkeld om een gemeenschappelijke taal te bieden om de klinische besluitvorming en het onderzoek te vergemakkelijken. De schaal is gebaseerd op de graad van anatomische verstoring, waarbij graad I mild is en graad V dodelijk. Blaasletsels worden ingedeeld in graad van kneuzing of gedeeltelijke scheuring (graad I) tot volledige scheuring (graden II-V) (tabel 1). 14 Graad I letsels, kneuzingen van de blaaswand en partiële diktescheuringen, kunnen leiden tot zelflimiterende intramurale hematoomvorming.12 Deze kleine letsels zijn de meest voorkomende letsels en vertegenwoordigen een derde van alle gevallen van blaasletsel. 11 EP-verwondingen zijn van graad II ( <2 cm) of graad III (≥2 cm). IP-verwondingen zijn van graad III ( <2 cm) of graad IV (≥2 cm). Blaasletsels kunnen zich uitstrekken tot in de blaashals en de ureterale openingen of trigon (graad V) omvatten. 15 Het opsporen van deze letsels is van essentieel belang omdat een niet-herkend letsel aan de blaashals urine-incontinentie kan veroorzaken of een complexere herstelling kan vereisen, d.w.z. ureterale reïmplantatie, in het geval van een letsel aan de ureterale opening.

Clinical Presentation

Vroegtijdige herkenning van blaastrauma kan ernstige complicaties als gevolg van urineverlies voorkomen, waaronder sepsis, peritonitis, abces, urinoma, fistels en elektrolytstoornissen door reabsorptie.12 Morbiditeit en mortaliteit als gevolg van blaasletsels blijken samen te hangen met letselernstscores >15, systolische bloeddruk <90 mmHg, en gelijktijdige bekkenfracturen.2 Blaasletsels worden ook geassocieerd met een langer verblijf in het ziekenhuis en brengen een aanzienlijk risico op morbiditeit en mogelijk hogere zorgkosten met zich mee.9

Grote hematurie, die in 67-95% van de gevallen wordt gezien, is het meest klassieke symptoom dat wordt geassocieerd met blaastrauma.14,15 Microscopische hematurie kan in 5% van de gevallen worden gezien.16 Andere tekenen, zoals het letselmechanisme, een geassocieerde bekkenfractuur, suprapubische gevoeligheid, lage urineproductie, moeite met urineren, verhoogd creatinine, abdominaal hematoom, oedeem van het perineum en de bovenbenen, en shock, moeten de verdenkingsindex voor een blaasletsel verhogen.17,18 Bij penetrerende letsels, vooral bij schotwonden, kunnen in- en uitgangswonden in de onderbuik, het perineum en de billen zichtbaar worden gemaakt en moeten deze worden opgespoord.13

Iatrogene blaasletsels tijdens een operatie kunnen zich presenteren met heldere vloeistof of het verschijnen van de urethrale katheter in het operatieveld, bloed of gas in de urine drainage zak, vetweefsel of darm gezien op cystografie, lage terugkeer van blaas irrigatie vloeistof, en onvermogen om de blaas te distilleren of omgekeerd abdominale distensie.8 Dit moet aanleiding geven tot urologische consultatie. 19

Hoewel geïsoleerde blaasletsels niet vaak voorkomen, zijn de risicofactoren jonge leeftijd, mannelijk geslacht, alcoholintoxicatie en trauma.20 Alcohol veroorzaakt distensie van de blaas en verhoogt het risico op een stomp trauma bij auto-ongelukken. Geïsoleerde blaasletsels kunnen een vertraging in presentatie en diagnose hebben, soms tot vijf dagen, wat resulteert in een verhoogd bloedureumstikstof en creatinine door reabsorptie in het peritoneum.20 Daarom moet op de spoedeisende hulp een hoge verdenkingsindex worden gehandhaafd voor patiënten die zich presenteren met de eerder genoemde risicofactoren.

Clinische beoordeling

Traumapatiënten moeten worden beoordeeld volgens het Advanced Trauma Life Support protocol dat is ontwikkeld door het American College of Surgeons. Hemodynamisch instabiele patiënten mogen geen acute evaluatie van blaastrauma ondergaan, maar moeten worden opgenomen voor onmiddellijke chirurgische exploratie.21 Bruto hematurie in de setting van een bekkenfractuur is een absolute indicatie voor cystografie, aangezien blaasletsel in 29% van dergelijke gevallen aanwezig is.16,20 Bruto hematurie verwijst naar zichtbaar bloed uit de urinewegen, terwijl microscopische hematurie alleen kan worden gedetecteerd bij urineonderzoek. Bruto hematurie zonder bekkenfractuur en microscopische hematurie met bekkenfracturen zijn relatieve indicaties voor cystografie als er klinische verdenking bestaat. Klinische verdenking kan bestaan uit het mechanisme van het letsel, diastase van de pubic symphysis, verplaatsing van de obturatorringfractuur van >1 cm, penetrerende letsels met een bekkentraject, onvermogen tot urineren, lage urineproductie, verhoogd bloedureumstikstof of creatinine, abdominale distensie, suprapubische pijn of ascites die op beeldvorming is te zien. Bij een klein aantal patiënten met bekkenfracturen (0,6-5%) treedt microscopische hematurie op; microscopische hematurie is echter in het algemeen een slechte voorspeller van blaasletsel.16,22,23 In een studie van Brewer e.a. werd bij geen van de 214 patiënten die cystografie ondergingen voor microscopische hematurie een blaasletsel gevonden.24 Cystografie voor de aanwezigheid van een bekkenfractuur of microscopische hematurie alleen wordt dus niet aanbevolen.25

Terwijl röntgencystografie traditioneel wordt gebruikt om blaasletsel te evalueren, gaan de meeste centra over op het nut van computertomografie (CT) cystografie vanwege het grotere gemak en de snelle omlooptijd.9 CT-cystografie is met name gunstig wanneer andere abdominale organen beeldvorming vereisen, omdat het meerdere letsels kan opsporen, waaronder de bron van hematurie. De European Association of Urology (EAU) beveelt CT-cystografie aan in de context van andere mogelijke abdominale trauma’s, terwijl de richtlijnen van de American Urological Association (AUA) niet specifiek ingaan op het gebruik van CT versus röntgenfoto’s.

Voor zowel CT- als röntgencystografie wordt contrast op een retrograde manier in de blaas gebracht via zwaartekrachtvulling via een katheter. De blaas wordt gewoonlijk gevuld met ten minste 300 ml contrastmiddel. Bij röntgencystografie zijn minimaal een normale film, een volledige vulfilm en een post-drainage film nodig. De post-drainage film wordt gebruikt om een achterste blaasletsel te identificeren dat gemaskeerd kan worden door een met contrast gevulde blaas. Schuine röntgenopnamen kunnen ook worden gebruikt om de plaats van een blaasletsel te bepalen. Ter vergelijking: bij CT-cystografie is de post-drainage film niet nodig omdat driedimensionale reconstructie een circumferentiële evaluatie van de blaas en lokalisatie van de scheur mogelijk maakt.26

CT-cystografie is even effectief als retrograde cystografie bij de diagnose van blaasruptuur met vergelijkbare specificiteit en sensitiviteit.24,25,27 Bovendien bleek uit één studie dat de bevindingen van CT-cystografie in 82% van de gevallen overeenkwamen met de bevindingen na operatieve exploratie van blaastrauma’s, en dat de sensitiviteit en specificiteit voor het opsporen van een blaasruptuur respectievelijk 95% en 100% waren.28 Vergeleken met röntgencystografie is CT duurder en geeft het meer straling. CT neemt echter minder tijd in beslag en geeft meer details van de omliggende bekkenstructuren. Hoewel beide even effectief zijn in het opsporen van een blaasruptuur, verwachten wij dat de trend zich zal voortzetten in de richting van CT-cystografie.

Contrastmateriaal buiten de blaas is een aanwijzing voor blaasletsel (figuur 1). Bij IP-rupturen kan contrastmateriaal extravaseren in de paracolische goten en de omtrek van darmlussen. Bij EP-rupturen wordt contrastmateriaal waargenomen in de retropubische ruimte, de voorste peritoneale ruimtes en tussen de oppervlakkige weke delen van de dijen.29 In het geval van blaascontusie of interstitiële blaasbeschadiging is er daarentegen geen contrastextravasatie buiten de blaas. Contusies lijken normaal op cystografie, terwijl interstitiële letsels zich kunnen presenteren als een intramuraal hematoom.11

In het geval van een intra-operatief blaasletsel bevelen de EAU-richtlijnen het gebruik van cystoscopie aan voor de evaluatie van vermoedelijke blaasletsels. Als alternatief kan bij patiënten die een intra-abdominale operatie ondergaan een verblijfskatheter worden gevuld terwijl de buik wordt geïnspecteerd op vochtextravasatie uit de blaas. Hoewel routinematige cystoscopie na gynaecologische of urologische ingrepen controversieel is, is het gerechtvaardigd als blaasletsel wordt vermoed na hysterectomieën, sling-operaties (vooral via retropubische route) of transvaginale mesh-operaties.13 Dit is belangrijk omdat blaasletsel kan worden gemist. In één studie werd 67% van de blaasletsels tijdens hysterectomie pas na cystoscopie ontdekt.30

Behandeling

Een blaascontusie is een diagnose van exclusie bij patiënten die zich presenteren met hematurie in de setting van een stomp trauma waarvoor geen waarneembare oorzaak wordt gevonden. Contusies behoeven geen behandeling, tenzij er een aanzienlijke bloeding optreedt, waarvoor een katheter met grote opening kan worden gebruikt voor drainage en irrigatie indien nodig.11 Interstitiële blaasletsels kunnen worden behandeld met langdurige blaasrust met een urethrale katheter, en een herhalingscystogram is niet nodig.11

Chirurgische behandeling van een blaasletsel is gerechtvaardigd voor IP-verwondingen omdat zij het risico van sepsis inhouden, meestal grotere letsels zijn en een hoger geassocieerd risico van morbiditeit en mortaliteit hebben in vergelijking met EP-verwondingen.12 IP-verwondingen vereisen daarom chirurgische exploratie, die gewoonlijk wordt uitgevoerd via een lagere middellijn- of Pfannenstielincisie. De scheur moet in één of twee lagen worden gehecht met een resorbeerbare lopende hechtdraad. Nadat het blaasletsel is hersteld, kan de sluiting worden getest door de blaas retrograde te vullen via een urethrale katheter. Bovendien kan het gebruik van een gekleurd middel, zoals methyleenblauw, helpen om lekken tijdens het vullen van de blaas op te sporen. Er kan ook een abdominale drain worden geplaatst om postoperatief urineverlies op te sporen. Er zijn momenteel geen richtlijnen voor de optimale duur van katheterplaatsing na een blaasreparatie, maar 7-14 dagen is gerapporteerd en wordt gewoonlijk gebruikt3 In de AUA-richtlijnen wordt het gebruik van suprapubische katheters na blaasreparaties afgeraden, omdat urethrale katheters in de meeste gevallen voldoende zijn. 22 In feite is drainage met urethrale katheters in verband gebracht met een korter ziekenhuisverblijf en een lagere morbiditeit in vergelijking met gecombineerde drainage met suprapubische en urethrale katheters.31

EP letsels worden gewoonlijk conservatief behandeld, met blaasdrainage via een katheter gevolgd door een cystogram om de genezing van het letsel te bevestigen. In een studie van Johnsen et al. werd bij minstens 18% van de patiënten met EP-letsels die met katheters werden behandeld, een cystogram gemaakt om aan te tonen dat de extravasatie aanhield, wat erop wijst dat een bevestigende cystografie nog steeds nuttig kan zijn.32 De meeste breuken genezen na drie weken; als het letsel na vier weken nog niet genezen is, wordt in de AUA-richtlijnen een operatieve ingreep aanbevolen.12 De richtlijnen bevelen ook chirurgie aan voor EP-blaasletsels wanneer er sprake is van aanhoudende hematurie, geassocieerd letsel aan het bekkenorgaan, de aanwezigheid van vreemde lichamen of uitstekende botten in de blaas, aanhoudend urineverlies en penetrerend trauma.22 Andere indicaties kunnen zijn: gelijktijdige vaginale of rectale scheuren, onvoldoende drainage via urethrale katheters, blaashalsletsels en interne fixatie van bekkenfracturen.33 Gelijktijdige cystorroe tijdens chirurgische ingrepen voor andere abdominale letsels blijkt ook de urologische complicaties, de tijd op de intensive care en het totale verblijf in het ziekenhuis te verminderen.34 Evenzo bevelen de EAU-richtlijnen gelijktijdige cystorroe tijdens laparotomie aan om infectieuze complicaties te verminderen.13