DISCUSSIE

HCC is een van de meest voorkomende maligne ziekten ter wereld en de meerderheid van de gevallen van HCC ontstaat bij personen met chronische hepatitis B of C virus infecties. Alle leeftijden kunnen worden getroffen door HCC. De gemiddelde leeftijd bij diagnose is 53 jaar in Azië en 62 jaar in de Verenigde Staten. Onlangs toonde een analyse van 76 HCC-gevallen onderzocht door Butt et al aan dat de gemiddelde leeftijd 52,2±11,3 jaar is en de gemiddelde AFP-spiegel 142±155 ng/mL. Onze patiënt was daarentegen zeer jong en de AFP-spiegel was zeer hoog. Overdracht van hepatitis B virus van zijn moeder op zeer jonge leeftijd zou de oorzaak kunnen zijn van de ontwikkeling van HCC op zeer jonge leeftijd.

AFP blijft de beste marker voor vroege diagnose van HCC. Bij volwassenen wordt de waarde van AFP tot 20 ng/mL als normaal beschouwd. Patiënten met aan het hepatitis B-virus gerelateerde cirrose die een AFP-spiegel van meer dan 100 ng/mL hebben, behoren tot de zeer hoge risicogroep voor HCC. Het AFP-niveau correleert gewoonlijk met de grootte van de tumor. De zeer hoge AFP-spiegel bij onze patiënte kan dus te wijten zijn aan de grote tumorgrootte, die multifocaal was in beide leverkwabben.

Extreem hoge AFP-spiegels worden ook gevonden bij endodermale sinus tumoren (dooierzak tumoren). Dergelijke neoplasmen komen voor in de testis, de eierstok en op extragonadale plaatsen. Gewoonlijk komen zij voor bij jonge proefpersonen. Daarom hebben wij bij onze patiënt ook de testis onderzocht en een orchiectomie uitgevoerd nadat wij een testikelmassa hadden gepalpeerd. Het histopathologisch resultaat was een Sertoli cel tumor van de testis, die een testiculaire gonadale stromale tumor was. Sertoli cel tumor (SCT) is zeer zeldzaam onder de testis tumoren en vertegenwoordigt minder dan 1% van de primaire testiculaire neoplasma’s. Hij wordt onderverdeeld in drie groepen: klassiek, grootcellig verkalkend (LCCSCT), en scleroserend. De meeste SCT’s zijn goedaardig, metastasen zijn de enige betrouwbare indicator van maligniteit en komen in minder dan 10% van de gevallen voor. De meest voorkomende plaatsen voor metastatische verspreiding zijn retroperitoneale lymfeklieren, longen, lever en bot. LCCSCT en scleroserende SCT hebben een minimaal metastatisch potentieel.

Het risico op leverkanker is zeer hoog in cirrotische lever. Er zijn ook aanwijzingen dat het risico op extrahepatische kankers toeneemt bij patiënten met cirrose. De reden van het verhoogde risico op extrahepatische maligniteiten bij cirrose is niet duidelijk, maar kan te wijten zijn aan vele abnormale en metabole veranderingen bij cirrose, zoals hyperestrogenisme, veranderingen in het metabolisme van vet- en wateroplosbare geneesmiddelen en andere chemicaliën, veranderingen in de immuunfuncties en het risico van infecties bij cirrose. In deze cohortstudie meldden Sorensen e.a. ook dat het voorkomen van leverkanker, met tabak en alcohol verband houdende kankers, teelbalkanker, maagkanker en kanker van de dikke darm bij cirrose aanzienlijk hoger is dan verwacht. Deze studie kan een verklaring zijn voor twee primaire kankers bij onze jonge patiënt, waarvan gedacht werd dat ze cirrotisch waren als gevolg van chronische hepatitis B-infectie.

Hoewel ons geval zich in een toestand van gedecompenseerd leverfalen bevond, had hij hypercholesterolemie die parallel liep met de verandering in serum AFP. Hwang et al constateerden ook dat HCC-patiënten met hypercholesterolemie significant hogere gemiddelde serumspiegels van albumine, triglyceride, en AFP hebben vergeleken met leeftijd-sex-tumor volume-matched HCC-patiënten zonder hypercholesterolemie. Er werd gerapporteerd dat 11% van de HCC-patiënten hypercholesterolemie hebben, wat kan worden verklaard door het mogelijke resultaat van de afwezigheid van cholesterolonderdrukking via de voeding feedbackregulering in de beschadigde lever.

In conclusie, dit geval is een voorbeeld dat het verhoogde risico van lever- en extrahepatische tumoren bij cirrose aantoont. In de aanwezigheid van HCC bij een cirrotische patiënt, kunnen er meerdere primaire kankers zijn. De mogelijkheid van een tweede primaire maligniteit bij een patiënt met HCC moet in gedachten worden gehouden, vooral wanneer een zeer hoog AFP-niveau wordt aangetroffen en deze tweede primaire maligniteit een soort van zeer zeldzame tumor kan zijn. Het naast elkaar voorkomen van HCC en testis tumor is echter zeer zeldzaam. Voor zover wij weten, is dit het eerste geval waarin HCC en SCT samen voorkomen bij een jongen met een extreem hoge AFP-spiegel.