Dear Editor,
Hoewel het epidemisch is, wordt vitamine D deficiëntie nog steeds ondergediagnosticeerd. Bij 30% van de patiënten kan het zich presenteren als proximale spierzwakte voordat de biochemische tekenen van vitamine D deficiëntie verschijnen, wat leidt tot onnodig onderzoek. Dus bij risicopatiënten moet het als een van de differentiaaldiagnoses voor spierzwakte worden gehouden, aangezien de aandoening omkeerbaar is en gemakkelijk kan worden behandeld met vitamine D en calciumsupplementen.
Een 33-jarige zwarte vrouw werd naar ons ziekenhuis verwezen vanwege verhoogd creatininekinase. De laatste paar maanden had ze moeite met opstaan uit haar stoel. Ze klaagde ook over algemene pijnen en pijn bij het uitvoeren van haar routinewerkzaamheden. Zij is moeder van vier kinderen en gebruikt orlistat en volgt een dieet om af te vallen. Bij lichamelijk onderzoek waren de spiermassa en de spiertonus normaal; de spierkracht was 3/5 in de buigspieren en strekspieren van de heup en schouder. Er waren geen andere neurologische tekorten.
Laboratoriumparameters toonden hypochromische microcytaire anemie als gevolg van ernstig ijzertekort. vitamine B12, schildklierfunctietests, erytrocytensedimentatiesnelheid, serum magnesium, kalium en fosfaatniveaus waren normaal. Een onderzoek naar ontsteking of andere oorzaken van myopathie was negatief, inclusief een auto-antilichaam screening zoals ANA, Reumatoïde factor en anti JO-1 antilichamen. Serum geïoniseerd calcium was laag met normale alkalische fosfatase maar borderline hoge Parathyroïd hormoon (PTH) niveaus. Haar serum 25-hydroxy vitamine D was extreem laag (4 ng/ml, referentiebereik > 30-100). De niveaus van creatininekinase, aldolase, myoglobine en lactaatdehydrogenase (LDH) waren verhoogd. Elektromyografie was ook normaal. Om myositis uit te sluiten, werd een spierbiopsie van het linker deltaspiertje verricht, die niet-specifieke minimale spiervezelatrofie liet zien. Rekening houdend met haar risicofactoren, waaronder de inname van Orlistat, minder blootstelling aan de zon, een hoog pigmentgehalte aan melanine en een slechte voeding, werd op basis van de klinische en biochemische bevindingen de diagnose gesteld van proximale myopathie als gevolg van een ernstig vitamine D-tekort in combinatie met rhabydomyolsis. Medische behandeling werd gestart, en orlistat werd teruggetrokken. Haar serumbiochemische waarden verbeterden samen met de proximale myopathie en spiertederheid bij follow-up na 2 maanden.
Tabel 1
Laboratoriumparameters
(a) Een kleine cluster van atrofische cellen (kleine pijl) met rechtsonder enkele meer normale myocyten. Ze zijn gescheiden door vet (×4). (b) Gecentreerd op de atrofische vezels die rafelig en onregelmatig zijn (kleine witte pijl). Eén myocyt (kleine zwarte pijl) is normaler met een geometrische omtrek en solide cytoplasma (×10). (c) De NADH (Nicotinamide Adenine Dinucleotide) kleuring toont een paar cellen met een beduidend donkerder kleuring dan hun buren en zijn ook klein in vergelijking. Dit zijn de atrofische cellen. Er zijn geen nflammatoire cellen
Vitamine D-deficiëntie wordt gedefinieerd als een 25-hydroxy vitamine D-gehalte van minder dan 20 ng/ml en een gehalte tussen 21 ng en 29 ng/ml wordt beschouwd als relatieve insufficiëntie. Gebrek aan blootstelling aan zonlicht, een hoger melaninegehalte van de huid, onvoldoende vitamine D in de voeding en Orlistat leidden tot vitamine D-tekort bij onze patiënt. Orlistat beïnvloedt zowel het lichaamsvet als de absorptie van vitamine D. McDuddie toonde aan dat de gemiddelde vitamine D-spiegel na 1 maand Orlistat significant daalde ten opzichte van de uitgangswaarde, ondanks multivitaminesuppletie met vitamine D.
In 30% kan het zich voornamelijk presenteren als proximale myopathie. Een serum 25-hydroxy vitamine D niveau van minder dan 20 ng/ml veroorzaakt verhoogde lichaamszwaai en een niveau van minder dan 10 ng/ml leidt tot moeilijkheden bij het opstaan uit een stoel, onvermogen om een trap op te lopen en pijn en ongemak als gevolg van spierinspanning zoals bij onze patiënt. Clement et al. benadrukten het belang van vitamine D bij patiënten met multiple myeloma, en toonden aan dat het vaak voorkomt en gegeneraliseerde spier- en skeletpijn kan veroorzaken en het risico van vallen kan verhogen bij dergelijke patiënten, maar dat het vaak niet wordt herkend. Verder toonden Glucecek et al aan dat hypercholesterolemische patiënten met vitamine D-deficiëntie meer intolerant zijn voor statines als gevolg van myositis-myalgie dan de algemene bevolking zonder deficiëntie. En na suppletie met vitamine D, konden statines met succes opnieuw worden geïntroduceerd bij 90% van de patiënten zonder terugkerende myositis-myalgie, wat wijst op een omkeerbare interactie tussen vitamine D en statines op de skeletspieren. Basis van deze hypothese is dat skeletspieren vitamine D receptoren bevatten die verschillende transcriptiefactoren in spiercellen moduleren, waardoor spiercelproliferatie en -differentiatie in volwassen type II spiervezels wordt gemedieerd. Bovendien is vitamine D verantwoordelijk voor het actieve transport van calcium naar het sarcoplasmatisch reticulum, dat nodig is voor sarcomere spiercontractie, waarvan is aangetoond dat het een rol speelt bij het handhaven van het posturale evenwicht.
De bepaling van serum 25 OHD (25 hydroxy vitamine D) is de enige betrouwbare test, aangezien klinische myopathie aanwezig kan zijn vóór de ontwikkeling van biochemische tekenen (laag calcium en verhoogde alkalische fosfatase) van botziekte. Verhoogde creatininekinase-spiegels zijn gerapporteerd bij een minderheid van patiënten met vitamine D-gerelateerde spierzwakte, maar waren significant verhoogd bij onze patiënt, wat wijst op aanzienlijke spierschade. Spierbiopsie is niet geïndiceerd en indien gedaan, toont het niet-specifieke spiervezelatrofie en geen tekenen van ontstekingsreactie. Het uiteindelijke bewijs van de diagnose berust op de reactie op de therapie. De proximale spierkracht verbetert opvallend wanneer de 25-hydroxy vitamine D-spiegel stijgt van 4 ng tot 16 ng/ml en blijft verbeteren wanneer de spiegel stijgt tot meer dan 40 ng/ml.
We concluderen dat bij patiënten met proximale spierzwakte, het vinden van een typische constellatie van biochemische veranderingen aanvullende kostbare en invasieve neuromusculaire workup voor andere oorzaken van spierdisfunctie zou moeten beperken. Bij een dergelijke patiënt is een vroegtijdige therapeutische proef met vitamine D gerechtvaardigd. Een gebrek aan objectieve verbetering in proximale spierkracht na ongeveer een maand met een adequate dosis vitamine D geeft aan dat de diagnose opnieuw moet worden geëvalueerd.