Casusverslag
Een 20-jarige vrouw, zonder medische voorgeschiedenis, werd op 4 februari 2002 in het ziekenhuis opgenomen met een 3 weken lange voorgeschiedenis van asthenie, myalgie, lage koorts, urineretentie, en wazig zien. Lichamelijk onderzoek toonde zwakte van alle ledematen, parese van haar onderste ledematen, en gegeneraliseerde hyperreflexie. Oculair onderzoek toonde een bilaterale papillitis en een neuritis optica. De patiënte kreeg acyclovir (10 mg/kg, 3x/dag) voor klinische encefalitis. Ondanks deze behandeling nam haar parese toe terwijl ze in het ziekenhuis lag; ze was bedlegerig en niet in staat om zonder steun te zitten. De bevindingen op de craniale computertomografische scan waren normaal. Magnetic resonance imaging (MRI) toonde een focale laesie in de linker thalamus, een medullaire snoervergroting, en meerdere laesies in de witte stof van het ruggenmerg. Deze bevindingen waren consistent met inflammatoire myelitis maar niet met multiple sclerose. De patiënte vertoonde geen immuunafwijkingen.
Na opname was haar eerste cerebrospinaal vloeistof (CSF) monster helder met een verhoogde openingsdruk. De routine-analyse toonde 178 leukocyten/mm3, met 90% lymfocyten. Totaal eiwit- en glucoseniveaus waren respectievelijk 0,77 g/L en 1,8 mmol/L. Alle CSF kweken waren negatief voor bacteriële en fungale organismen. Het monster was positief voor HHV-6 viraal DNA door polymerase kettingreactie (PCR) (1) met behulp van de primers H6.6 (5′-AAGCTTGCACAATGCCAAAAAACAG-3′) en H6.7 (5′-CTCGAGTATGCCGAGACCCCTAATC-3′), waarmee een doelsequentie van 223 bp wordt geamplificeerd die gelokaliseerd is op het open leesraam 13 van HHV-6, gevolgd door hybridisatie met de 5R-sonde (5′-CCGTCTTACTGTATCCGAAACAACTGTCTG-3′), terwijl gezocht werd naar andere herpesvirussen (d.w.z.d.w.z. herpes simplex virus type 1 en 2, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, en varicella zoster virus) en enterovirussen met PCR negatief bleef. HHV-6 bleek van het type A te zijn met een eerder beschreven typeringsmethode (2).
Omdat de patiënte snel achteruit ging, kreeg zij gedurende 5 dagen een hoge dosis intraveneus methylprednisolon toegediend. Deze behandeling was niet krachtig. Toen de diagnose HHV-6 encefalomyelitis werd vastgesteld, werd de methylprednisolon gestopt en werd cidofovir (5 mg/kg gedurende 1 dag) therapie toegediend. De patiënt begon te herstellen, en 6 dagen na deze therapie toonden de resultaten van CSF-analyse 115 leukocyten/mm3, met 95% lymfocyten, een eiwitgehalte van 0,6 g/L, en negatieve resultaten van HHV-6-amplificatie. De patiënt kreeg een bijwerking van probenecid, dat samen met cidofovir werd toegediend, en de behandeling werd gestaakt. Op 27 februari vertoonde de patiënte nog steeds neurologische afwijkingen, en haar CSF was opnieuw positief voor HHV-6 door PCR. Intraveneus ganciclovir (5 mg/kg tweemaal daags) werd toen voorgeschreven gedurende 15 dagen. Binnen 1 maand was de patiënte volledig hersteld, zonder vervolg of afwijkingen op MRI. Een jaar na de episode van encefalomyelitis bleef de patiënt vrij van neurologische afwijkingen (figuur).
Clinisch en therapeutisch beloop en analyse van cerebrospinaal vocht. Dosering van acyclovir was 10 mg/kg, 3x/dag, methylprednisolon was 1 g/dag, cidofovir was 5 mg/kg 1 dag, ganciclovir was 5 mg/kg, 2x/dag.
Er werden verschillende serummonsters genomen van de patiënte op dagen 2, 12, 22 en 66 na haar opname. Serologische tests toonden voor elk serum hetzelfde resultaat: anti-HHV-6 immunoglobuline (Ig) G titer van 160 door immunofluorescentie assay, vergezeld van anti-HHV-6 IgM, behalve op dag 66, waaruit bleek dat het virus was teruggekeerd naar zijn latente toestand. De aviditeitsindex, gemeten volgens de procedure beschreven door Ward et al. (3), was bijna 100% in de eerste drie serummonsters, wat suggereert dat deze episode een reactivatie van een bestaande virale infectie was. Serologische tests voor HIV waren herhaaldelijk negatief, net als tests voor herpes simplex virus, Epstein-Barr virus (EBV), en cytomegalovirus. HHV-6 PCR uitgevoerd op perifere bloedmononucleaire cellen was positief, hoewel het negatief was in de serummonsters.
Dezelfde vrouw werd 1 maand na ontslag opgenomen op de spoedeisende hulp vanwege dysethesie van de onderste ledematen, tonsillitis, asthenie, en lage koorts. Wij veronderstelden dat het een nieuwe reactivatie van de HHV-6 infectie kon zijn, maar dit werd niet bevestigd. Het was, in feite, een EBV primaire infectie. Een maand later waren de neurologische manifestaties volledig verdwenen.