Cauda equina syndroom behandeld door chirurgische decompressie: de invloed van timing op het chirurgisch resultaat | Savage Rose

Discussie

CES is een zeldzaam verschijnsel, dat 2-6% van alle lumbale discusherniaties uitmaakt. De term beschrijft een uiteenlopend spectrum van symptomen en verschijnselen veroorzaakt door compressie van zenuwwortels in het lumbale wervelkanaal. Ondanks chirurgisch ingrijpen zijn er uiteenlopende resultaten gemeld. Bijgevolg is er een belangrijke impuls geweest om de pre-operatieve variabelen te identificeren die geassocieerd zijn met betere post-operatieve resultaten. Wij hebben de resultaten prospectief geëvalueerd op gedefinieerde tijdstippen met gebruikmaking van gevalideerde, op de patiënt afgestemde uitkomstmaten voor de wervelkolom en de urologische functie, omdat wij, net als anderen, van mening zijn dat patiëntgerichte doelen de uiteindelijke evaluatie van de behandeling vormen.

Het is moeilijk te bepalen wanneer CES precies als aanwezig wordt beschouwd, omdat de zich ontwikkelende analoge symptomen en tekenen niet gemakkelijk in categorische hokjes kunnen worden geplaatst. Zoals in vorige studies, hebben wij aangetoond dat er nog steeds vertragingen in de diagnose bestaan en dit weerspiegelt waarschijnlijk de diagnostische onzekerheid over wat CES is. Afhankelijk van de betrokken zenuwwortels kan de patiënt lage rugpijn, unilaterale of bilaterale ischias, zadelanesthesie, sensorische en/of motorische tekorten in de onderste ledematen en aanwijzingen voor een verminderde viscerale disfunctie van het bekken die zich manifesteert als urine- en/of ontlastingsincontinentie vertonen. In de huidige studie waren de meest consistente bevindingen bij CES urologische disfunctie (91%), die verlies van gevoel bij mictie, pijnlijke retentie en incontinentie omvatte; rugpijn met ischias (85%) en perineale gevoelsstoornissen (82%). Van groter belang is dat alle 33 patiënten ofwel urologische disfunctie hadden en/of een subjectief of objectief aanwijsbare perineale sensorische stoornis. Wij geloven dat deze twee kenmerken de meest consistente identificatiekenmerken van CES zijn. De aanwezigheid van een van beide in een klinische context maakt een dringende beoordeling en beeldvorming noodzakelijk.

Patiëntgerichte uitkomstmaten, zoals VAS voor pijn en de ODI, worden voornamelijk gebruikt om de respons op een behandeling te meten tussen twee vastgestelde tijdstippen, meestal voor en na de interventie. Door de acute presentatie van CES konden in onze multicentrische studie geen uitkomstmaten vóór de interventie worden gemeten. Wij hebben deze resultaten echter op twee tijdstippen na de operatie gemeten en er was geen statistisch significant verschil tussen de vroege en late follow-up voor elk van de gemeten resultaten. Onze resultaten, zoals die van anderen, tonen aan dat aanhoudende rugpijn, ischias en invaliditeit een aanhoudend probleem zijn na decompressie.

Het meest verontrustende gevolg van CES is het verlies van controle over de sluitspier, wat sociaal ontwrichtend en emotioneel verontrustend kan zijn. Er zijn gemengde rapporten over het herstel van de blaasfunctie bij CES, waarbij sommige studies universeel slechte resultaten rapporteren. Urodynamische studies suggereren dat herstel van volledige blaasverlamming niet optreedt. Interessant is dat patiënten bij afwezigheid van detrusorsamentrekkingen bij dergelijke onderzoeken alle symptomen kunnen ontkennen, aangezien zij zich er mogelijk niet van bewust zijn dat zij in staat zijn te urineren door te persen en stressincontinentie kunnen voorkomen door regelmatig te urineren. Bijgevolg suggereren sommige studies dat de gevolgen van persisterende verlamming veel minder ernstig kunnen zijn dan eerdere auteurs hebben beweerd. Onze bevindingen tonen aan dat de urologische stoornissen blijven voortduren, want ondanks het feit dat slechts drie patiënten katheterisatie nodig hadden, had 48% van de patiënten bij de eerste follow-up last van urine-incontinentie. Van groter belang is dat een aanzienlijk aantal patiënten op zijn minst ontevreden was met hun urinepatroon (11 van de 23) bij de eerste follow-up, zonder statistisch significante verandering in alle urologische resultaten tussen de opeenvolgende follow-ups.

In de literatuur bestaat onenigheid over het tijdstip van chirurgische decompressie bij CES en de invloed daarvan op het resultaat. In zijn retrospectieve overzicht van 44 patiënten met CES, merkte Shapiro op dat de uitgestelde operatiegroep (>48 uur) een significant grotere kans vertoonde op blijvende motorische zwakte, urologische disfunctie, chronische ernstige pijn en seksuele disfunctie. Ahn’s meta-analyse van 322 gevallen van CES toonde eveneens een significant verschil in resultaat tussen de gevallen die binnen 48 uur werden gedecompresseerd en de gevallen die na 48 uur werden gedecompresseerd. Deze studie werd bekritiseerd wegens de ongeschikte methodologie en de gebrekkige statistische analyse. Een herhaalde analyse van de gegevens door Kohles et al. toonde nog steeds een significante verbetering van de uitkomst bij vroegere decompressie. Hoewel verschillende auteurs het cruciale belang van het tijdstip van de operatie onderschrijven, zijn deze studies retrospectief van aard met beperkingen wat betreft het subjectief vaststellen van de resultaten met een variabele duur van de follow-up en vaak onvolledige gegevensverzameling. Eerdere opvattingen over het belang van tijdige chirurgische decompressie en de consensusopvatting dat vertraagde decompressie het resultaat negatief beïnvloedt, moeten in twijfel worden getrokken.

Wij hebben geen statistisch significant verschil aangetoond in de gemeten uitkomsten bij vergelijking van degenen die decompressie ondergingen binnen 24, 24-48 en na 48 uur na het ontstaan van de symptomen.

Een aantal studies heeft weliswaar spoeddecompressie bij CES gesteund, maar geen correlatie aangetoond tussen het tijdstip van de operatie en het klinische resultaat. Gleave en MacFarlane stellen dat dit verklaard kan worden doordat het herstel meer afhankelijk is van de aard van de prolaps dan van de snelheid waarmee de zenuwwortels worden samengedrukt. Er bestaat een spectrum van beperkingen met betrekking tot urologische disfunctie veroorzaakt door cauda equina compressie. Aanvankelijk irriterende symptomen maken plaats voor verlies van gevoel in blaas en urethra en slechte stroom met progressieve compressie die uiteindelijk culmineert in pijnloze retentie met overloopincontinentie. Dit eindpunt van een gevoelloze incontinente blaas kan een volledige laesie van de cauda equina zijn die waarschijnlijk niet zal verbeteren ongeacht de tijd tot de decompressie. De prognose kan daarentegen gunstiger zijn wanneer het syndroom op het moment van decompressie nog onvolledig is. Preoperatief urodynamisch onderzoek is de meest bevredigende methode om deze twee groepen van elkaar te onderscheiden door detectie van detrusoractiviteit. Wij hebben de resultaten van de patiënten die incontinent waren ten tijde van de presentatie vergeleken met die van de patiënten die continent waren. De laatste groep had een statistisch significante waarschijnlijkheid van minder been- en rugpijn en een beter urologisch resultaat bij een late follow-up. Dit ondersteunt de opvatting dat de belangrijkste bepalende factor voor het resultaat niet het tijdstip is, maar de ernst of de dichtheid van het tekort.

De vraag rijst of tijdstip een rol kan spelen bij de behandeling van CES. Een snelle decompressie is nog steeds aan te bevelen om te voorkomen dat een onvolledige laesie tot een volledige sfincter verlamming leidt. Het mogelijke voordeel hiervan moet echter worden afgewogen tegen de morbiditeit van de ingreep. Chirurgische decompressie bij CES is technisch een grotere uitdaging dan electieve lumbale discuschirurgie en onze gegevens wijzen op een hogere co-morbiditeit en een hoger complicatiepercentage. De operatie moet worden uitgevoerd door ervaren chirurgen om een theoretische toename van het risico van postoperatieve complicaties te vermijden. Dringende decompressie moet bij de eerste gelegenheid worden uitgevoerd, maar waarschijnlijk niet midden in de nacht, wanneer de omstandigheden niet optimaal zijn. De duur van de aanvaardbare vertraging is niet bekend voor een zich ontwikkelende chirurgische noodsituatie. Uit deze studie blijkt dat het aantal uren tussen het begin van de symptomen en de chirurgische decompressie niet de belangrijkste determinant van het resultaat is. Desondanks zal er controverse blijven bestaan over de medisch-juridische implicaties van vermeende vertragingen in diagnose of behandeling.

Hoewel wij geen verband hebben aangetoond tussen het tijdstip van operatie en het resultaat bij CES, heeft deze huidige studie beperkingen. Het aantal gevallen is klein, wat de moeilijkheden weerspiegelt bij het evalueren van een relatief weinig voorkomende spoedeisende presentatie. Hoewel ons kleine cohort vergelijkbaar is met andere studies in de literatuur, kan deze factor in combinatie met het gebruik van geschikte, maar minder gevoelige, niet-parametrische statistische tests een type 1 fout hebben. Gebrek aan bewijs voor een voordeel is niet gelijk aan bewijs voor het ontbreken van een voordeel. Verder onderzoek is specifiek nodig om de invloed van verschillende graden van urologische tekorten bij CES, bepaald door urodynamisch onderzoek, op het postoperatieve resultaat te beoordelen. Ondanks de tekortkomingen draagt deze studie bij tot de kennis over het cauda equina syndroom ten gevolge van een verzakte tussenwervelschijf. De invloed van vertragingen in de behandeling kan historisch overschat zijn. Onze gegevens suggereren dat de timing van chirurgische decompressie geen nadelige invloed heeft op het resultaat, vooral wanneer de operatie binnen 48 uur en onder optimale omstandigheden plaatsvindt. Onze bevindingen zijn weliswaar onvolmaakt, maar zijn het resultaat van prospectief verzamelde gegevens op specifieke opeenvolgende tijdstippen en vertegenwoordigen het hoogste niveau van bewijsmateriaal dat tot op heden over dit onderwerp beschikbaar is.