Discussie

Endometriose is een veel voorkomende ziekte die intra- of extraperitoneaal kan zijn, afhankelijk van de locatie van het gemetastaseerde endometriumweefsel.4 Intraperitoneale ziekte is voornamelijk genitaal of bekken, met de eierstokken, eileiders, baarmoederbanden, bekkenperitoneum, en Douglas pouch, als de meest voorkomende betrokken plaatsen.1,5 Het maagdarmkanaal (GIT), is de meest voorkomende plaats van extra-genitale endometriose; andere intra-abdominale organen kunnen echter af en toe betrokken zijn. Extraperitoneale endometriose komt niet vaak voor en kan de vagina, baarmoederhals, abdominale littekens en zakjes van hernia’s betreffen. Het maag-darmkanaal is bij 3-37% van de vrouwen met endometriose aangetast. Hoewel het rectosigmoïd colon het meest betrokken is, kan het elk deel van het GIT aantasten.6 In het huidige geval betrof het het sigmoïd colon als een obstructerende massa met meerdere cystische laesies die chocoladeachtige vloeistof bevatten in de Douglas pouch. Bij Engels literatuuronderzoek werden slechts 11 gerapporteerde gevallen gevonden van endometriose van het sigmoïd colon met obstructie van de dikke darm tot gevolg. Darm-endometriose begint met implantatie op de serosa gevolgd door invasie van de muscularis properia, maar de mucosa is zelden betrokken.1,6 In dit geval toonde flexibele sigmoïdoscopie een obstructie veroorzakende massa in het sigmoïd colon met niet-ulcererende mucosa. De klinische kenmerken van darm-endometriose variëren afhankelijk van de mate en plaats van betrokkenheid, en het kan moeilijk zijn om endometriose van het maag-darmkanaal te onderscheiden van andere gastro-intestinale pathologie door het ontbreken van pathognomonische klinische kenmerken van de ziekte.1,2,4,6,7 Grote endometriotische laesies kunnen verdikking en fibrose van de darmwand veroorzaken, wat kan leiden tot strictuurvorming en mechanische darmobstructie. Het kan ook infiltratie en beschadiging van de zenuwplexus of de interstitiële Cajal-cellen veroorzaken, evenals intestinale sympathische zenuwvezels.6 Endometriose van het maag-darmkanaal kan asymptomatisch zijn, maar de meeste patiënten vertonen symptomen die meestal cyclisch zijn en zich voordoen ten tijde van de menstruatie. Deze symptomen omvatten misselijkheid, een opgeblazen gevoel, diarree, constipatie, pijnlijke defecatie, tenesmus, rectale bloedingen, darmperforatie, pijn in de onderbuik en in het bekken.1,4,6-8 Onze patiënte klaagde gedurende 9 maanden over niet-cyclische afwisselende diarree en constipatie, hetgeen resulteerde in de klinische kenmerken van een volledige obstructie van de dikke darm. De diagnose van dikke darm endometriose blijft moeilijk preoperatief vast te stellen; het kan echter worden vermoed op basis van de cyclische klinische voorgeschiedenis.1-7 Een verscheidenheid aan onderzoeksinstrumenten is gebruikt, waaronder barium enema, colonoscopie, CT en MRI, transrectale en transvaginale echografie met wisselende resultaten.1,4,6 Momenteel wordt MRI beschouwd als het beste beeldvormingsinstrument voor de detectie en evaluatie van intestinale endometriose.3 Laparoscopische evaluatie samen met laesie-excisie voor histologisch onderzoek blijft de gouden standaard voor de diagnose.1,6 In het onderhavige geval werd een CT-scan uitgevoerd, die niet hielp bij de differentiële diagnose van de sigmoïdale colonmassa, en de laparoscopie was geen optie in aanwezigheid van grossly distended grote darm.

Behandeling van endometriose van de dikke darm hangt af van de ernst van de ziekte.1,8 Medische behandeling in de vorm van danazol, gonadotrofine-releasing hormoonanalogen, of progestativa zijn geïndiceerd wanneer de ziekte wordt ontdekt voordat er complicaties optreden.6,9 Chirurgische behandeling in de vorm van laparoscopische of open chirurgie is geïndiceerd wanneer de patiënt zich presenteert met veranderingen in de darmgewoonten, bloedingen, intestinale obstructie, en wanneer de kwaadaardige tumor niet kan worden uitgesloten.6,7,9 Recent werd de laparoscopische benadering geëvalueerd, met een significante postoperatieve verbetering van de spijsverterings- en gynaecologische symptomen, alsook van de levenskwaliteit, en zou de eerste chirurgische benadering moeten zijn.10 Bij deze patiënt, die zich presenteerde met een volledige obstructie van de dikke darm, bestond de behandeling uit een open chirurgische ingreep, resectie van het colon sigmoideum met de sigmoïdale massa, en eindcolostomie. De laparoscopische benadering werd niet gekozen vanwege de massale zwelling van de buik. De uiteindelijke histopathologie van de sigmoïdale massa toonde intramusculaire endometriose binnen de darmwand.

In conclusie, sigmoïdale colon endometriose kan een massa vormen, leidend tot volledige obstructie van de dikke darm. Ondanks de lage frequentie van endometriotische massa in het sigmoïd colon als onderliggende oorzaak van volledige obstructie van de dikke darm, moet het worden overwogen in de deferentiële diagnose bij vrouwen in de reproductieve leeftijd die zich presenteren met symptomen van obstructie van de dikke darm.