Discussion

Histologisch gezien omvat de conjunctivale cyste de wand en het oppervlak die bestaan uit niet-gekeratiniseerd plaveiselepitheel, en gobletcellen verschijnen als epitheelcellen in de wand ervan. Deze cellen produceren slijmafscheiding binnenin de cysteholte.7 Wanneer de cyste groot is of hinderlijk in termen van visusstoornissen, motiliteitsstoornissen, vreemd lichaam gevoel, droog oog, en cosmetische misvorming, is verwijdering een selectieve behandeling. Een overzicht van studies toont aan dat verschillende methoden zijn voorgesteld om conjunctivale cysten te behandelen en elke methode kan beperkingen hebben. Eenvoudige aspiratie is een gebruikelijke procedure om de cyste te verwijderen, maar omdat de epitheelcellen die het cystecapsule bekleden achterblijven, is recidief mogelijk.6,10 Een andere methode is intracystische injectie met scleroserende middelen zoals doxycycline17 en isopropylalcohol.5 Het werkingsmechanisme van deze middelen is een ontstekings- of sclerosereactie9 die kan leiden tot eiwitdenaturatie, dehydratie, verstoring van het celmembraan, verlies van de celfunctie5 en die de cystehervorming kan verhinderen.9 Hoewel deze methode succesvol is in het elimineren van cysten, houdt de extravasatie van deze middelen het risico in van orbitale ontsteking en beschadiging van aangrenzende weefsels zoals de cornea.18 Thermische cauterisatie is een andere doeltreffende methode waarbij het oppervlak en vervolgens de basis van de cyste worden dichtgeschroeid met een draagbaar thermisch cauterisatieapparaat op batterijen bij hoge temperatuur (2200 °F).4 Bij deze methode kan de thermische energie spier- en scleral weefsel beschadigen in de vorm van thermische brandwonden.7 Cysteverwijdering met hoogfrequente radiogolf elektrochirurgie is een andere aanbevolen methode die schade aan het omringende weefsel en warmtediffusie door weefselcoagulatie vermindert bij lagere temperaturen dan elektrocauterisatie.7 Lasers zijn ook gebruikt om de conjunctivale cyste te behandelen. Het aanbrengen van 5 MJ neodymium-gedoteerde yttrium aluminium garnet (Nd: YAG) laser op het cysteoppervlak is één van de voorgestelde methoden11 die geen volledige verwijdering van de cyste garandeert.7 Geïnspireerd door het verwijderen van nevus19 en pinguecula20 met behulp van argonlaserfotocoagulatie, is het collapseren van de cyste en vervolgens photoableren van het basisweefsel van de cyste ook uitgevoerd met deze laser.10,21 Omdat de cystebasis dieper ligt dan de nevus en pinguecula, moet een grotere hoeveelheid laser worden gebruikt om toegang te krijgen tot de cyste. Dit kan de omliggende weefsels beschadigen en verhoogt de pijn.7 Bovendien is recidief gemeld na het verwijderen van de cyste met behulp van argon laser.21 Een andere laser die is voorgesteld om de cyste te verwijderen is de patroonscanlaser (PASCAL).22 PASCAL is een 532-nm frequentie-ontdubbelde Nd: YAG diode-gepompte vaste-stoflaser die een kortere pulsduur heeft dan de argonlaser en de hoeveelheid schade aan aangrenzende weefsels vermindert met minder penetratie en laterale verspreiding van warmte.12 Bij deze methode is geprobeerd om de cyste te verwijderen zonder de wand ervan te beschadigen door middel van een kleine met laser gecreëerde opening. Deze techniek is alleen aanbevolen voor vrij beweeglijke conjunctivale cysten, en de veiligheid en werkzaamheid van deze procedure voor andere soorten cysten moet worden beoordeeld. Tenslotte kan de excisie worden omschreven als een standaard invasieve methode voor de behandeling van de cyste waarbij de conjunctiva in de buurt van de cyste wordt ingesneden en de cyste wordt verwijderd, zodat het kapsel niet wordt beschadigd. De plaats van de wond wordt vervolgens gehecht. Omdat de grootte van de incisie bij deze operatie relatief groot is, is er meer tijd nodig voor hemostase of hechten. Tijdens het hechten kan echter een andere conjunctivale cyste ontstaan.23 Ook is de visualisatie van het cystecapsule moeilijk door conjunctivale bloeding.6 Tijdens de operatie treedt vaak ruptuur of perforatie van de cyste op, wat een belangrijke factor is in het volledig falen en recidief.9 Om de cyste te visualiseren en volledig te verwijderen, is de kleuringstechniek van de cystewand met indocyaninegroen24 en trypanblauw25 voorgesteld. Bij dergelijke technieken bestaat echter, naast de kosten van de kleurstof, het risico van kleuring van aangrenzende gezonde weefsels en van cystebreuk als gevolg van overmatige injectie van kleurstof.7Tabel 2 geeft een overzicht van de verschillende methoden voor het verwijderen van conjunctivale cysten.

Voor zover wij weten, is dit de eerste studie die een techniek aanbiedt om de conjunctivale cyste te verwijderen met behulp van het plasma. Deze benadering heeft enkele voordelen ten opzichte van de genoemde methoden. Het eerste voordeel is de eenvoud en de minimale invasiviteit, en het kan worden gedaan in de kantooromgeving in vergelijking met de methoden die de operatiekamer vereisen. Ten tweede wordt de techniek uitgevoerd onder plaatselijke verdoving en is er geen injectie of algehele anesthesie nodig. Ten derde zijn, in vergelijking met de excisiemethode, incisie, hemostase en hechting niet vereist. Ten vierde beschadigt het oppervlakkige werkingsmechanisme van het plasma geen dieper gelegen weefsels zoals de sclera en de spier, in tegenstelling tot elektrocauterisatie en radiogolf-elektrochirurgie. De histopathologische resultaten van onze vorige studie op het diermodel toonden aan dat de toepassing van het plasma op het bindvlies met het handstuk met laag vermogen van het Plexr-apparaat geen ontsteking en necrose veroorzaakt in het sclerale weefsel en de integriteit ervan behoudt. Deze bevinding bevestigt dat er geen schade is aan de diepe weefsellagen.14 Ten vijfde werkt het Plexr-apparaat bij temperaturen die iets hoger zijn dan kamertemperatuur (30-60 °C) en bij toepassing gaat de elektrische stroom niet door het weefsel. Om het weefsel echter te snijden, te coaguleren en te versmelten, gebruikt het elektrocauterium een zeer hoge temperatuur en gaat er bij de elektrochirurgie een elektrische stroom door het weefsel. De hoogfrequente elektriciteit wordt via de uiteinden van de elektrode in het weefsel gebracht en de weerstand van het weefsel genereert dan thermische energie in het weefsel.7 Deze warmte-energie kan necrotisch weefsel doen ontstaan rond het geabliseerde weefsel en het genezingsproces vertragen. Maar bij de plasmamethode wordt het weefsel gesublimeerd wanneer de luchtdeeltjes en -ionen het doeloppervlak raken. Bovendien heeft één studie de aanwezigheid gerapporteerd van kleine overblijvende deeltjes in het subconjunctivale gebied van sommige patiënten tijdens de follow-up periode na hoogfrequente elektrochirurgie. Deze overblijvende deeltjes van polytetrafluorethyleen (PTFE) kunnen zijn losgekomen van de elektrodecoating van de naald.26 Dergelijke deeltjes kunnen ontstekingen of andere systemische bijwerkingen veroorzaken. Ten zesde creëert het plasma geen necrotisch weefsel in vergelijking met de voorgestelde methoden die gebruik maken van lasers. De laser kan de temperatuur van de cellen verhogen, denaturatie van eiwitten en collageen veroorzaken, en necrose van de cellen.27 Bovendien moet, om herhaling van de cyste te voorkomen, een uitgebreidere laserbehandeling worden uitgevoerd, wat de weefselschade kan vergroten en daarom alleen mogelijk is voor kleine cysten. In tegenstelling tot lasers kan het plasma zich ook richten op de basis van de cyste zonder nabijgelegen weefsels te beschadigen en recidief te voorkomen. Het laatste voordeel ten slotte is de draagbaarheid van het plexr handstuk in vergelijking met andere apparaten zoals elektrochirurgie en laser.

In deze studie werden voor het eerst visuele variabelen, droge ogen testen en OSDI vragenlijst beoordeeld voor en na het verwijderen van de cyste. De resultaten toonden aan dat na verwijdering van de cyste, visuele parameters en droge ogen testen niet significant veranderden en alleen de OSDI vragenlijst score was verbeterd. Verminderde scores kunnen te wijten zijn aan verminderde hinderlijke symptomen veroorzaakt door de cysten of tevredenheid van de patiënt vanuit psychometrisch oogpunt. Het zes-maanden-onderzoek gaf ook aan dat de cysten waren genezen en niet recidiveerden.

Er moet worden opgemerkt dat een van de beperkingen van onze studie het kleine aantal patiënten is. De door ons voorgestelde methode is een basistechniek en moet wellicht worden aangepast voor verschillende maten en etiologie met verschillende dikte van de cystewand. Studies met meer patiënten en een langere follow-up tijd zijn dus essentieel. Een andere beperking is de onmogelijkheid om een biopsie van de cyste uit te voeren. Bijgevolg, wanneer de laesie verdacht is en een biopsie vereist, is het het beste methoden te gebruiken die de tumor extraheren zonder het kapsel te beschadigen.

Concluderend kan worden gezegd dat de PANIS methode een zachte, minimaal invasieve, weinig complicerende en kantoor-gebaseerde chirurgie is die kan worden gebruikt om de conjunctivale cyste veilig en effectief te verwijderen. Oogartsen kunnen de nodige vaardigheden verwerven om deze chirurgische techniek in een korte periode uit te voeren met voldoende oefening en meer vertrouwdheid met de genoemde plasmatechnologie.