DISCUSSION

Het uitwendige oor wordt embryologisch gevormd uit zes heuveltjes van de eerste en tweede vertakkingsboog. De vorming van de sinus preauricularis is het gevolg van het falen van de volledige fusie van deze mesenchymale heuveltjes. De sinus preauricularis is daarom nauw verwant met de groef tussen de tragus en het kraakbeen van de voorste helix. Andere zeldzame plaatsen die in de literatuur zijn vermeld, zijn superieur aan het opgaande deel van de helix, langs het achterste oppervlak van de helix crus, cymba concha, oor lobule, en postauriculaire gebied. In de literatuur is de incidentie van variant-type preauriculaire sinus onbekend, en slechts twee studies hebben meer dan 10 gevallen van ongewone preauriculaire sinus tractus gerapporteerd vóór 2014.

De klassieke benadering van chirurgische excisie van deze tractus zijn geassocieerd met een hoog recidiefpercentage, variërend van 22% tot 42%. Dit is zeer waarschijnlijk te wijten aan meerdere takken van de sinus kanalen die vaak worden gemist tijdens de excisie . In deze context is de belangrijkste factor die het chirurgisch resultaat na sinectomie beïnvloedt, of de chirurg de middelen heeft om alle eindvertakkingen van de sinus te identificeren, te isoleren en te excideren. Dit alles wordt bemoeilijkt bij patiënten met een voorgeschiedenis van infectie, die vaak leidt tot fibrose die de sinusroute wijzigt. Dit is de reden achter het brede spectrum van beschikbare technieken voor preauriculaire sinus tractus.

De meeste variaties in chirurgische techniek zijn ontwikkeld met het doel het recidief percentage te verminderen. In een overzicht van de Engelse literatuur hebben Gan et al. 11 studies samengevat betreffende chirurgische uitkomsten na preauriculaire sinectomie. De auteurs stelden vast dat adequate visualisatie van het sinuskanaal een belangrijke factor is bij het verminderen van het aantal recidieven. De meeste technische variaties in dat overzicht omvatten een combinatie van methyleenblauwe kleurstofinstillatie, sonde van het sinuskanaal, en/of het gebruik van een microscoop, en dergelijke technieken werden geassocieerd met recidiefpercentages tussen 0 en 2%.

Naast de methoden om de visualisatie van de sinuskanalen te verbeteren, is de supra-auriculaire benadering gunstig ontvangen door chirurgen. Deze techniek is gebaseerd op de identificatie van de fascia temporalis als de mediale grens van de dissectie en van het kraakbeen van de helix en de gehoorgang als de posterieure grens van de dissectie. Deze benadering maakt en-bloc resectie van de sinusboom mogelijk en wordt geassocieerd met recidiefpercentages van minder dan 5%.

Niettemin maakt de grote dode ruimte als gevolg van de oorspronkelijke supra-auriculaire benadering vaak het inbrengen van een drain en postoperatief compressieverband noodzakelijk. Bovendien kan een grote dode ruimte in de wond het risico van postoperatieve infectie en hematomen verhogen. Bovendien resulteert de benadering ook in een lang litteken. Hoewel de variaties in chirurgische methoden worden geassocieerd met lagere recidiefpercentages, moet ook rekening worden gehouden met onbekendheid met de preauriculaire sinus en/of beperkte ervaring met de variaties in chirurgische technieken.

In onze instelling worden de preauriculaire sinuskanalen gevisualiseerd en gecontroleerd met preoperatieve kleurstofinstillatie en intraoperatieve sonde-exploratie. Het inbrengen van kleurstof één dag voor de operatie en het wegsnijden van aangrenzend kraakbeen van de sinus is een uitstekende methode om het kanaal te visualiseren. Indien de kleurstof een dag voor de operatie wordt ingespoten, heeft zij voldoende tijd om zich van het hoofdkanaal naar de fijnere vertakkingen te verspreiden.

Wij voeren niet zo’n uitgebreide dissectie uit als bij de supraauriculaire benadering om het probleem van dode ruimte en lang litteken te vermijden. Excisie van kraakbeen grenzend aan het sinuskanaal is ook nuttig in het verder verminderen van de mogelijkheid van overblijvend kanaal (Fig. 3).

Er zijn een paar beperkingen in onze studie. De retrospectieve studie bevatte een klein aantal gevallen, en wij zijn niet in staat om de mogelijkheid van selectie- en confirmatiebias uit te sluiten. De informatie over recidieven en complicaties werd echter ten minste één jaar na de operatie via een telefonisch interview bijgewerkt, wat geen korte periode is, en de resultaten van ons onderzoek waren de verwachte effectiviteit met geen enkel eenvoudig geval van recidief in de follow-up.

Vele chirurgische methoden zijn beschreven voor volledige excisie van congenitale perauriculaire sinus. Het probleem bij de chirurgische verwijdering van de preauriculaire sinus is de recidief. Dit is het gevolg van de grote variabiliteit van de sinusvertakkingen, en de terminale vertakkingen zijn moeilijk te bevestigen. Wij stellen voor dat onze techniek een hulpmiddel zou kunnen zijn om de terminale plaats van de sinus te verifiëren. Met kortere incisie-littekens, zou de in dit artikel beschreven tenique een voorkeursoptie kunnen zijn in de chirurgische behandeling van congenitale preauriculaire sinus.