DISCUSSION
Postoperatieve pijnbestrijding is het belangrijkste onderdeel van de schouderoperatie om het herstel te vergemakkelijken, het verblijf in het ziekenhuis te verkorten en eerder te beginnen met revalidatie oefeningen.5,9 Na rotator cuff chirurgie, benadrukten Boss et al.2 dat ernstige postoperatieve pijn werd gezien binnen de eerste 48 u. NSAIDs, opiaat analgetica, patiënt-gecontroleerde analgesie (PCA), IA injecties van morfine of lokale anesthetica, en zenuwblokkades zoals ISB, SSNB, of ANB worden vaak gebruikt voor het verminderen van postoperatieve pijn. Deze behandelingsmodaliteiten kunnen alleen of in combinatie worden gebruikt.
De laatste tijd zijn regionale zenuwblokkades een populairdere techniek dan NSAID’s, opiaat analgetica, PCA en IA injecties. Blokken verminderen zowel intraoperatieve als postoperatieve pijn efficiënt bij arthroscopische schouderchirurgie. Complicaties zoals braken, misselijkheid, sedatie, of onbevredigende analgetische effecten kunnen niet worden waargenomen.10,11 De ISB is wereldwijd uitgegroeid tot een voorkeurstechniek voor intraoperatieve anesthesie en postoperatieve analgesie. Vooral continue ISB blokkade via een katheter na schouderarthroscopie heeft de pijn effectief verminderd in vergelijking met andere technieken. Echter, deze techniek is in verband gebracht met mogelijke bijwerkingen en complicaties, zoals rebound pijn, nervus phrenicus palsy ademnood, of diafragmatische paresis.12,13,14 De combinatie van SSNB en ANB is ook effectief gebruikt voor anesthesie in de schouder artroscopie,6 en deze blokken hebben een veilige analgesie in intraoperatieve en vroege postoperatieve perioden. Echter, landmarks van SSN en AN konden tot nu toe niet nauwkeurig beschreven worden. De filosofie van regionale zenuwblokkades is dat het plaatselijke verdovingsmiddel maximaal dicht bij de zenuw moet worden geïnfiltreerd.5 Daarom moeten de herkenningspunten van de zenuwen nauwkeurig worden geïdentificeerd.
De schouder wordt geïnnerveerd door de SSN, de AN, en de laterale borstzenuw. Het posterieure en superieure deel van het gewrichtskapsel worden geïnnerveerd door de SSN. Antero-inferieur deel van gewrichtskapsel wordt geïnnerveerd door AN. Anterosuperieur deel van het gewricht wordt geïnnerveerd door de laterale borstzenuw. De SSN en AN geleiden bijna alle sensorische impulsen van en naar de schouder. Vandaar dat de bijdrage van laterale pectorale zenuwen onopgemerkt zou kunnen blijven voor rotator cuff chirurgie.4,5,15 Dienovereenkomstig, SSN en AN blokken zorgen voor een effectieve pijnbestrijding in het postoperatieve verloop van artroscopische rotator cuff chirurgie.
Anatomieën en sporen van zenuwen en de locatie van sensorische takken van de SSN en AN moeten goed bekend zijn om blok anesthesie uit te voeren in intra- en postoperatieve pijnbestrijding. De SSN ontspringt uit de plexus brachialis superior als een sensomotorische zenuw, dicht bij het punt van Erb.8 Hij doorkruist de posterieure driehoek van de hals tot aan de notchus scapularis, gaat verder diep naar de spieren trapezius en omohyoideus en volgt dan de arteria suprascapularis tot aan de notchus. De suprascapulaire notch is een benige depressie mediaal van de basis van de processus coracoideus, waarvan het superieure aspect wordt bedekt door de TSL. De slagader passeert over de TSL, terwijl de zenuw onder dit ligament doorgaat.4,15,16 In zeldzame gevallen kunnen beide onder de TSL doorgaan.17 Op gemiddeld 4,5 cm proximaal van de TSL scheidt zich een relatief grote superieure articulaire tak af van de hoofdstam en loopt mee om de suprascapulaire notch binnen te gaan onder de TSL aan het meest laterale aspect. Onmiddellijk na het binnengaan van de suprascapulaire notch draait de SSN lateraal rond de basis van het processus coracoideus, waaraan hij consequent kleine periosteale twijgen en een kleine tak naar de coracoclaviculaire ligamenten afgeeft.15,18 De hoofdarticulaire tak gaat vervolgens lateraal verder in het interval tussen het dorsum van het coracoid en de suprascapulaire spier, die gevuld is met vet en bindweefsel, en splitst zich in 2 eindtakken. Eén ervan daalt af om het coracohumerale ligament en het aangrenzende kapselgebied te innerveren, en de andere splitst zich in verschillende kleine takken die de subacromiale bursa en het posterieure aspect van het acromioclaviculaire gewrichtskapsel innerveren. De hoofdsteel van de SSN doorkruist onder de TSL de suprascapulaire fossa en geeft kort na deze doorgang de hoofdspiertak vrij aan de supraspinatusspier, die in mediale richting vertrekt. Ter hoogte van de wervelkolom van het schouderblad scheidt zich lateraal een vrij grote, constante inferieure articulaire tak af, die schuin naar het achterste gewrichtskapsel loopt. Op zijn weg geeft deze inferieure articulaire tak verscheidene kleine takken vrij die naar boven en naar beneden afwijken om te eindigen waar de pees van de infraspinatusspier samenvloeit met het posterieure gewrichtskapsel en de rotator cuff. De SSN eindigt dan door innervatie van de infraspinatus spier.8,15,16 Volgens deze anatomische beelden, onder de TSL is optimale plaats voor het blokkeren van SSN als gevolg van de initiële punt voor de scheiding van de sensorische banden van het gewricht. Tijdens de arthroscopie plaatsten wij de epidurale naald onder de TSL en schoven de katheter in de naald in de buurt van de SSN, zodat blokkering werd bereikt.
De AN is afkomstig van het ruggenmerg op C5 en C6 niveau met af en toe een bijdrage van de C4 positie. Het is een aftakking van het achterste snoer van de plexus brachialis, lateraal van de nervus radialis en posterior van de arteria brachialis.4 Langs zijn traject over de subscapularis laat de AN zijn eerste articulaire tak los, die zich langzaam van de hoofdstam scheidt naarmate hij naar het inferieure-anterior gewrichtskapsel loopt. Wanneer het AN het vet- en bindweefsel nabij de onderrand van de subscapulaire spier binnengaat, splitst het zich in zijn 2 hoofdtakken. De mediale tak levert hoofdzakelijk takken voor het scapulaire aspect van het inferieure anterieure kapsel en delen van de axillaire uitsparing, terwijl de laterale tak langs de inferieure rand van de subscapulaire spier loopt om uiteindelijk de humerale delen van het anterieure kapsel te innerveren. De spiertak, die de teres minor innerveert, geeft een kleine articulaire tak af ter hoogte van de insertie van de lange kop van de triceps naar de laterale axillaire uitsparing.15,19 Volgens Uno et al.,20 verblijft het AN in het middelste derde van de “capsulaire hangmat” tussen het glenoid en de humerus nek en heeft het een intieme relatie met het schouderkapsel tussen de 5 en 7 uur (rechterschouder) posities. Eakin et al.21 rapporteerden dat de zenuw het dichtst bij het glenoid was op de 4:30 uur positie. Price et al.22 rapporteerden dat AN het dichtste bij het glenoid ligt op de 6 uur positie, en de AN beweegt zich op een vaste afstand van het inferieure glenohumerale ligament gedurende zijn hele traject, en zijn gemiddelde afstand van het inferieure glenohumerale ligament is 2.5 mm. De studie van Bryan et al.23 toonde aan dat de gemiddelde afstand van het AN tot het inferieure glenohumerale ligament 3.2 mm bedraagt. Volgens deze anatomische beschrijvingen, anterior schouderkapsel tussen de 4:30 en 7 uur (rechterschouder) posities is de optimale plaats voor het blokkeren van AN als gevolg van de eerste punt van de scheiding van de sensorische banden van het gewricht. Tijdens de artroscopie, plaatsten we de epidurale naald naar het voorste gewrichtskapsel tussen 4:30 en 6 uur positie en geavanceerde de naald 5 mm door het gewrichtskapsel en vervolgens geavanceerde katheter in de naald om AN.
In deze studie, werd TSL niet gereseceerd, omdat van het hebben van geen teruggetrokken rotator cuff scheuren meer dan 2 cm en geen posterieure schouder pijn met speciale test beschreven door Sahu et al.24 Yamakado1 meldde dat rotator cuff reparatie met geplaatste pijn katheter grenzend aan de SSN via arthroscopisch was zeer effectief in de controle van postoperatieve pijn. In die studie, werd TSL release uitgevoerd op elke patiënt tijdens de operatie.
Checcucci et al.4 melden dat 20 opeenvolgende patiënten ondergingen artroscopische procedures voor schouder cuff ziekten werden uitgevoerd gecombineerde SSNB en ANB met behulp van de geïdentificeerde oriëntatiepunten; echter, algemene anesthesie werd niet uitgevoerd op geen enkele patiënt. Volgens deze studie, waren gecombineerde blokken adequaat voor intraoperatieve anesthesie en postoperatieve analgesie voor bepaalde procedures van schouder arthroscopische chirurgie. Onze VAS resultaten waren gelijkaardig in deze studie; echter, onze VAS score was lager. Zoals benadrukt in de literatuur,1,3,4,5,7,9,18 de resultaten uitgevoerd gecombineerd blok van SSN en AN zorgen voor een goede pijnverlichting voor postoperatieve perioden. De tevredenheid van de patiënt wordt op deze manier verhoogd. Wij voerden blokkade van SSN en AN uit tijdens de operatie door monitoring, dus regionale zenuwblokken filosofie werden zo dicht mogelijk bij de zenuw uitgevoerd.
In de literatuur,2,3,4,5,6,7,18,25,26 is er geen consensus over gebruikte soorten, mengsels en combinaties van lokale verdovingsmiddelen en combinaties met andere geneesmiddelen zoals cortisone. Eerst gebruikten we 10cc van 0,5% bupivacaïne hydrochloride voor het blokkeren van SSN en AN in schouder arthroscopie, daarna gebruikten we 5cc van 0,5% bupivacaïne hydrochloride in elke katheter respectievelijk gedurende 6 h intervallen tot 24 h. Aan het einde van de 24 h, gebruikten we laatste doses met gecombineerde 40 mg methylprednisolon acetaat en verwijderden we de katheters. Deze mengsels en combinaties van lokaal anestheticum met cortisone geven effectieve analgesie na schouderchirurgie. We hoefden geen extra analgetische middelen te geven zoals NSAID’s, opioïden of PCA.
Onze studie heeft enkele beperkingen, zoals een klein aantal gevallen en geen controle of vergelijkingsgroepen. Bovendien nam de leercurve af met de tijd (vereiste gemiddelde tijd voor het blokkeren van SSN en AN: respectievelijk 14,38, 3,75). Wij denken dat blokkades moeten worden gedaan aan het begin van de operatie vanwege zwelling van weefsel.