Updated: Maart 2019
Geactualiseerd: Mei 2013
Oorspronkelijk geplaatst: Oktober 2007
Reviewed by: Mario Sánchez-Borges, MD

Mertes Paul Michel, MD, PhD. Pôle Anesthésie, Réanimations Chirurgicales, SAMU, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Straatsburg, Frankrijk (Prof. Mertes is de Corresponderende Auteur)

Demoly Pascal, MD, PhD. Universitair Ziekenhuis van Montpellier, Département de Pneumologie, INSERM U657, Hôpital Arnaud de Villeneuve, Frankrijk

Stenger Rodolphe, Universitair Ziekenhuis van Straatsburg, Service d’Allergologie, Nouvel Hôpital Civil, Frankrijk

Anesthesie vertegenwoordigt een farmacologisch unieke situatie, waarbij patiënten worden blootgesteld aan meerdere lichaamsvreemde stoffen, waaronder anesthetica, analgetica, antibiotica, antiseptica, bloedproducten, heparine, polypeptiden en intravasculaire volume-expanders, die onmiddellijke overgevoeligheidsreacties of anafylaxie kunnen veroorzaken.

Omdat er geen preventieve therapeutische strategieën bestaan, zijn zowel de waakzaamheid van de behandelende clinici om deze reacties snel te herkennen en te behandelen, als de daaropvolgende allergologische onderzoeken om de veroorzaker te identificeren en herhaling te voorkomen, van cruciaal belang.

Epidemiologie

Onmiddellijke overgevoeligheidsreacties kunnen zowel immuun-gemedieerde (allergische) als niet-immuun-gemedieerde (pseudoallergische of anafylactoïde reacties)1 zijn. Zij zijn erkend als één van de meest voorkomende oorzaken van morbiditeit en overlijden in de anesthesiologiepraktijk.

Er zijn verschillende variaties gerapporteerd betreffende de incidentie van deze reacties tussen landen, waarschijnlijk als gevolg van verschillen in klinische praktijk en meldingssystemen, maar ook door de mogelijke invloed van meerdere omgevingsfactoren2,3.

Niettemin heeft een lange termijn beleid van systematisch klinisch en/of biologisch onderzoek van directe overgevoeligheidsreacties, uitgevoerd in Frankrijk, het Verenigd Koninkrijk, Nieuw Zeeland en Australië, Denemarken en Noorwegen, gedurende de laatste decennia een relatief samenhangend beeld opgeleverd van de epidemiologie van deze reacties.

De geschatte incidentie van onmiddellijke overgevoeligheidsreacties, afkomstig van alle mechanismen, varieert van één op elke 1.250 tot 10.000 anesthetica4.

In de meeste series vertegenwoordigen allergische reacties tenminste 60% van alle overgevoeligheidsreacties die tijdens de perioperatieve periode worden waargenomen. Onlangs heeft een gecombineerde analyse van 3 verschillende Franse databases, gebruikmakend van een “capture-recapture” methode, het mogelijk gemaakt om op nationaal niveau een schatting te maken van de incidentie van onmiddellijke IgE-gemedieerde allergische reacties die optreden tijdens anesthesie, gestratificeerd volgens geslacht, leeftijd, en oorzakelijke stof. Dit rapport heeft het algemene standpunt bevestigd dat overgevoeligheidsreacties van het onmiddellijke type grotendeels ondergerapporteerd worden, waarbij de incidentie van allergische reacties geschat wordt op 100,6 per miljoen procedures5. Meestal wordt ook een aanzienlijk overwicht van vrouwen vastgesteld, waarbij de geschatte incidentie 154,9 (117,2-193,1) bedraagt. Het verwachte sterftecijfer varieert van 3 tot 9%, terwijl de totale morbiditeit onbekend blijft6, 7.

PATHOPHYSIOLOGIE

IgE-gemedieerde anafylaxie

Structuur-activiteitsstudies die bedoeld waren om de moleculaire basis van de specifieke IgE binding van neuromusculaire blokkeringsmiddelen te onderzoeken, hebben vastgesteld dat quaternaire en tertiaire ammoniumionen het hoofdbestanddeel vormden van de allergene sites op de reactieve geneesmiddelen 8.

Echter zijn er verschillen waargenomen met betrekking tot het risico van allergische reacties met de verschillende NMBA’s. Bovendien is kruisgevoeligheid tussen de verschillende middelen gemeld als frequent, maar niet constant, variërend tussen 60 en 70 % van de patiënten die allergisch zijn voor neuromusculaire blokkerende middelen. De patronen van kruisreactiviteit variëren aanzienlijk tussen patiënten. Kruisreactiviteit voor alle NMBA’s is relatief ongebruikelijk, maar lijkt frequenter voor te komen bij neuromusculaire blokkeringsmiddelen op basis van aminosteroïden dan bij neuromusculaire blokkeringsmiddelen op basis van benzylisoquinoline4, 9.

Om deze verschillen te verklaren is gesuggereerd dat de flexibiliteit van de keten tussen de ammoniumionen en de afstand tussen de gesubstitueerde ammoniumionen van belang zouden kunnen zijn tijdens de uitlokkende fase van IgE-gemedieerde reacties. Flexibele moleculen, zoals succinylcholine, werden krachtiger geacht in het stimuleren van gesensibiliseerde cellen dan meer rigide moleculen. Een andere mogelijke hypothese is dat de antigene determinant zich kan uitstrekken tot het aangrenzende deel van het molecuul. IgE-antilichamen zouden ook complementair kunnen zijn aan andere structuren dan de ammoniumgroep.

Dit kan het geval zijn voor de propenyl-ammoniumgroepen die aanwezig zijn in rocuronium en alcuronium4, 9. Andere epitopen dan ammonium zijn betrokken bij IgE-gemedieerde anafylaxie tegen andere algemene anesthetica. Twee antigene determinanten zijn geïdentificeerd in de thiopentonmolecule. Dit zijn de secundaire pentyl- en ethylgroepen op positie 5 van de kern van de pyrimidine-ring en het thiolgebied, aan de tegenovergestelde zijde. Thiopenton-reactief IgE is aangetroffen in de sera van sommige personen die allergisch zijn voor spierverslappers, maar niet voor thiopenton. De antigene determinanten op propofol zijn de twee isopropylgroepen. De antigene determinant van morfine bestaat uit het methyl-substituut aan het N-atoom en de cyclohexenylring met een hydroxylgroep op koolstof-6. Er is kruisreactiviteit gemeld tussen morfine, codeïne en andere verdovende middelen.

Niet-allergische anafylaxie

De precieze mechanismen van niet-immuun-gemedieerde reacties blijven moeilijk vast te stellen. Gewoonlijk wordt aangenomen dat zij het gevolg zijn van een directe farmacologische stimulatie van mestcellen en basofielen, waardoor ontstekingsmediatoren vrijkomen. Er kunnen echter ook andere mechanismen een rol spelen 10,11. Bij niet-allergische anafylaxie is er geen sprake van een immunologisch mechanisme en is voorafgaand contact met de veroorzakende stof dus niet nodig. Niet-specifieke histamine-afgifte kan worden bevorderd door de aanwezigheid van een atopische ziekte of de snelheid waarmee het product wordt ingespoten. De symptomen als reactie op een aspecifieke histamine-afgifte zijn in het algemeen minder ernstig dan wanneer er sprake is van een allergische reactie.

CLINISCHE MANIFESTATIES

De klinische manifestaties vertonen opvallende variaties in intensiteit bij verschillende patiënten (tabel 1). Het begin en de ernst van de reactie houden verband met de specifieke eindorgaaneffecten van de mediator. Het onderscheid tussen immuun- en niet-immuun-gemedieerde reacties kan niet op klinische gronden alleen worden gemaakt. Antigene blootstelling bij een gesensibiliseerde persoon leidt gewoonlijk tot onmiddellijke klinische manifestaties van anafylaxie, maar het begin kan later optreden, vooral wanneer het kleurstoffen betreft.

Tabel 1: Ernstgraden voor de kwantificering van onmiddellijke overgevoeligheidsreacties

Anafylactische reacties betreffen gewoonlijk de huid, het cardiovasculaire systeem en het ademhalingssysteem, en vrijwel elk systeem, met inbegrip van het maagdarmkanaal, het centrale zenuwstelsel en het urogenitale systeem. Deze kenmerken kunnen echter als één enkele aandoening voorkomen. Daarom kan een anafylactische reactie die beperkt blijft tot één enkel klinisch symptoom (bv. bronchospasme, tachycardie) gemakkelijk verkeerd worden gediagnosticeerd omdat vele andere pathofysiologische aandoeningen identieke klinische manifestaties kunnen hebben. In dergelijke omstandigheden, en bij gebrek aan een geschikte allergologische beoordeling, kan een latere her-blootstelling ernstige of zelfs dodelijke gevolgen hebben.

Er is een brede waaier van reactie-ernst en reactie op behandeling. De hoekstenen van de behandeling zijn epinefrine en vloeistoftherapie12. Bij reacties van graad I kan spontane verbetering optreden zonder specifieke behandeling. In ernstiger gevallen moet de anafylactische reactie worden behandeld met passende doses epinefrine en vochtinfusie op basis van de ernst van de reactie en de klinische respons.

Het gebruik van een grote verscheidenheid aan vasopressoren en inotrope stoffen zoals noradrenaline, vasopressine, methyleenblauw of glucagon is voorgesteld wanneer initiële reanimatie met epinefrine en vloeistoffen niet succesvol is13.

Verscheidene recente casusrapporten suggereren dat toediening van sugammadex, een chemisch gemodificeerde gamma-cyclodextrine gebruikt voor snelle omkering van rocuronium-geïnduceerde neuromusculaire blokkade nuttig zou kunnen zijn in het verminderen van rocuronium-geïnduceerde anafylaxie14, 15. Er zijn echter verschillende theoretische en experimentele bezwaren geopperd tegen de waarschijnlijkheid dat een allergeen bindend middel in staat zou zijn om de immunologische cascade van anafylaxie te dempen16-18. Integendeel, er zijn ook allergische reacties op sugammadex gemeld19.

Als de werkzaamheid van sugammadex verder wordt bevestigd, zou de mogelijkheid van inkapseling en verwijdering van andere allergene geneesmiddelen moeten worden overwogen als een nieuwe therapeutische benadering in gevallen van hardnekkige anafylaxie.

SUBSTANTIES VERANTWOORDELIJK

Stoffen die verantwoordelijk zijn voor IgE-gemedieerde anafylaxie.

Elk middel dat tijdens de perioperatieve periode wordt gebruikt, kan hierbij betrokken zijn. Neuromusculaire blokkerende agentia (NMBA’s) vertegenwoordigen de stoffen die het vaakst worden beschuldigd, gaande van 50 tot 70% 2. Onder de NMBA’s zijn de volgende stoffen, in afnemende volgorde van belangrijkheid, als verdachte aangemerkt: suxamethonium, vecuronium, atracurium, pancuronium, rocuronium, mivacurium en cisatracurium.

Bij de interpretatie van deze gegevens moet echter rekening worden gehouden met de marktaandelen van deze geneesmiddelen. Als men het aantal waargenomen reacties uitdrukt in termen van het aantal proefpersonen dat aan NMBA’s is blootgesteld, kunnen de geneesmiddelen in 3 groepen worden verdeeld: die welke met een hoge frequentie van allergische reacties worden geassocieerd, waaronder suxamethonium en rocuronium; die welke met een intermediaire frequentie van allergie worden geassocieerd, waaronder vecuronium en pancuronium; en die welke met een lage frequentie van allergie worden geassocieerd, waaronder atracurium, mivacurium en cisatracurium.

De frequentie van allergische reacties op latex hangt grotendeels af van het lokale preventiebeleid dat in elke instelling wordt toegepast. Reacties waarbij antibiotica betrokken zijn, zijn de laatste tien jaar snel toegenomen, als gevolg van de toenemende prevalentie van allergie voor deze geneesmiddelen in de algemene bevolking en het toegenomen gebruik ervan in de perioperatieve antibioticaprofylaxe. Hypnotica, opioïden, colloïden, aprotinine, protamine worden minder vaak in verband gebracht met allergieën, terwijl gevallen waarbij kleurstoffen, chloorhexidine, betrokken zijn, steeds vaker worden gemeld. Allergie voor plaatselijke verdovingsmiddelen wordt zelden gemeld.

Stoffen die verantwoordelijk zijn voor niet-allergische anafylaxie

Het is moeilijk om definitief vast te stellen welke geneesmiddelen verantwoordelijk zijn voor niet-IgE-gemedieerde reacties omdat er geen specifieke tests beschikbaar zijn. Onder de NMBA’s zijn atracurium en mivacurium histamine-afgevende geneesmiddelen, terwijl cisatracurium bij de gewoonlijk toegediende doses praktisch geen histamine-afgevende effecten lijkt te hebben. Aspecifieke histamine-afgifte is waargenomen bij thiopental, morfine en vancomycine als reactie op de injectie van snelle hoge concentraties van deze stoffen. Er wordt ook een verhoogd aantal reacties gemeld waarbij niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) betrokken zijn die tijdens multimodale analgesie worden gebruikt.

RISICOFACTOREN

Sekse en leeftijd

In alle series is een aanzienlijk vrouwelijk overwicht gemeld. Bij kinderen echter verschillen de verschillende belastende stoffen aanzienlijk van die voor volwassen patiënten, met een geslacht/ratio van 15. Dit biedt een zeer aantrekkelijke hypothese om de vrouwelijke predominantie bij volwassenen te verklaren. De gelijkaardige incidentie van allergische en niet-allergische reacties volgens geslacht vóór de adolescentie suggereert sterk een rol voor geslachtshormonen in de toename van onmiddellijke overgevoeligheidsreacties op laag-moleculaire-gewichtscomponenten waargenomen bij vrouwen na de puberteit.

Atopie

Atopie werd lang beschouwd als een risicofactor voor sensibilisatie aan spierverslappers, in het licht van het hoge aantal atopische patiënten die gevonden werden in vroege studies van anafylactische shock tijdens anesthesie. Bij onderzoek van atopie als risicofactor aan de hand van specifieke immunologische tests, blijkt atopie echter geen significante risicofactor te zijn voor gevoeligheid voor spierverslappers. Niettemin mag niet uit het oog worden verloren dat basofielen van atopische patiënten gemakkelijker histamine vrijgeven. Daarom zou het een risicofactor kunnen zijn voor histamine-afgifte in geval van toediening van bekende histamine-afgevende geneesmiddelen. Bovendien zouden atopische patiënten met astma of allergische rhinitis voor gras- of onkruidpollen een kruisovergevoeligheid voor latex kunnen hebben, en een aanzienlijk aantal atopische patiënten wordt gerapporteerd in series waarin latexsensibilisatie wordt onderzocht. Daarom wordt atopie gewoonlijk beschouwd als een risicofactor voor peranesthetische allergische reacties op latex.

Drugsallergie en voedselallergie

Allergieën voor geneesmiddelen die geen verband houden met anesthesie zijn geen risicofactoren voor anafylaxie. Integendeel, elke onverklaarbare levensbedreigende reactie tijdens een vorige anesthesie kan een allergische reactie zijn, en is als zodanig een belangrijke risicofactor voor een nieuwe reactie als het verantwoordelijke geneesmiddel opnieuw wordt toegediend.

Voedselallergieën zijn niet erkend als risicofactor, met uitzondering van patiënten die allergisch zijn voor tropisch fruit (vooral avocado, banaan en kiwi) vanwege de kruisallergie met latex.

Milieufactoren

Meer dan de helft van de patiënten die perioperatieve anafylactische reacties op NMBA’s vertonen, had nooit eerder NMBA’s gekregen9. Dit suggereert een mogelijke kruisreactie met IgE-antilichamen die zijn gegenereerd door eerder contact met schijnbaar niet-verwante chemische stoffen. Dit is een bijzonder aantrekkelijke hypothese in gevallen waarin patiënten reageren op relatief kleine en alomtegenwoordige epitopen zoals een gesubstitueerde ammoniumgroep. Deze structuren komen inderdaad op grote schaal voor in veel geneesmiddelen, maar ook in voedingsmiddelen, cosmetica, ontsmettingsmiddelen en industriële materialen. Gevoelige personen lijken dus ruimschoots in de gelegenheid te zijn om in contact te komen met en IgE-antilichamen te vormen tegen deze ongebruikelijke, en voorheen onvermoede, antigene determinanten. De hypothese van de omgevingssensibilisatie is echter nog niet bewezen9.

Recentelijk wezen Florvaag et al. erop dat anafylaxie op NMBA 6 keer meer voorkwam in Noorwegen dan in Zweden. Zij suggereerden dat dit verschil te wijten zou kunnen zijn aan verschillen in preoperatieve sensibilisatie in verband met het gebruik van pholcodine3. Zij meldden dat in de jaren 1970 en 1980 hoestsiroop met dit geneesmiddel beschikbaar was in Zweden, terwijl IgE-antilichamen tegen pholcodine aanwezig waren in 5 tot 6% van de sera die in diezelfde periode werden verzameld. Sinds 2005, nadat het middel uit de handel was genomen, werden geen positieve sera meer gevonden. Zij meldden ook dat het aantal gevallen van anafylaxie aan NMBA’s hoog was in de jaren 1970 in Zweden, terwijl na 1990 geen enkel geval meer werd gemeld.

Zij toonden later aan dat blootstelling aan pholcodine bij patiënten die een allergische reactie op een NMBA hadden doorgemaakt, verantwoordelijk was voor een significante toename van specifieke IgE’s aan NMBA’s. Dit leidde tot de hypothese dat blootstelling aan pholcodine ofwel zou kunnen leiden tot IgE-sensibilisatie voor dit geneesmiddel en andere quaternaire ammoniumionen, ofwel de titer van specifieke IgE’s voor quaternaire ammoniumionen zou kunnen verhogen en zo het risico van een allergische reactie op NMBA’s zou kunnen verhogen. Deze hypothese werd verder ondersteund door de resultaten van een internationale prevalentiestudie, die een statistisch significant verband aantoonde tussen het gebruik van pholcodine en de prevalentie van IgE-sensibilisatie voor dit geneesmiddel en voor succinylcholine. De resultaten wijzen er echter ook op dat andere, nog onbekende, stoffen betrokken kunnen zijn bij IgE-sensibilisatie voor NMBA’s. Het van de Noorse markt halen van pholcodine resulteerde in een afname van IgE’s voor quaternaire ammoniumionen in de bevolking en in een afname van het aantal meldingen van allergische reacties op NMBA20. Deze resultaten ondersteunen sterk de noodzaak van verdere epidemiologische studies die het mogelijke verband tussen blootstelling aan pholcodine en overgevoeligheidsreacties op NMBA’s moeten onderzoeken.

DIAGNOSIS VAN EEN PERIOPERATIEVE ANAPHYLACTISCHE REACTIE

Elk vermoeden van een overgevoeligheidsreactie tijdens anesthesie moet uitgebreid worden onderzocht met gecombineerde pre- en postoperatieve testen. Het is belangrijk om de aard van de reactie te bevestigen, om het verantwoordelijke geneesmiddel te identificeren, om mogelijke kruisreactiviteit op te sporen in gevallen van anafylaxie op een neuromusculair blokkerend middel en om aanbevelingen te doen voor toekomstige anesthesieprocedures. Waar mogelijk moet de bevestiging van het aangeklaagde allergeen gebaseerd zijn op immunologische beoordeling met behulp van meer dan één test. In geval van discrepanties tussen verschillende tests wordt een alternatieve verbinding die volledig negatief testte, aanbevolen.

De diagnostische strategie is gebaseerd op een gedetailleerde anamnese met inbegrip van gelijktijdige morbiditeit, vroegere anesthesiegeschiedenis en eventuele bekende allergieën, en op een reeks onderzoeken die zowel onmiddellijk als 4 tot 6 tot weken later worden uitgevoerd.

Onmiddellijke onderzoeken

Onmiddellijke onderzoeken omvatten circulatoire serum tryptase en plasma histamine bepalingen, en specifieke IgE assays.

De waarschijnlijkheid dat symptomen verband houden met een onmiddellijke overgevoeligheidsreactie wordt vergroot in de aanwezigheid van verhoogde niveaus van markers zoals serum tryptase en plasma histamine. Normale waarden sluiten de diagnose echter niet absoluut uit. Hoge tryptase spiegels suggereren sterk een immunologisch mechanisme.

Het zoeken naar specifiek IgE in serum is voornamelijk gebaseerd op quaternaire ammoniumionen (die IgE tegen neuromusculaire blokkeringsmiddelen weergeven), thiopental, latex, chloorhexidine, en soms ß-lactamines, afhankelijk van de geneesmiddelen die aan de patiënt zijn toegediend. Assays kunnen ook worden uitgevoerd op het moment van de reactie, of op het moment van vertraagd huidtestonderzoek.

In het geval van een uiteindelijk fatale reactie moeten bloedmonsters voor de bepaling van tryptase en specifiek IgE geassocieerd met het vermoede allergeen bij voorkeur worden genomen vóór het staken van de reanimatie in plaats van na de dood. De bloedafname dient te geschieden uit het dijbeen.

Tweede onderzoeken

Huidtesten

Huidtesten die 4 tot 6 weken na een reactie worden uitgevoerd, blijven, in combinatie met de anamnese, de steunpilaar van de diagnose van een IgE-gemedieerde reactie. Indien nodig kunnen de huidtests vroeger worden uitgevoerd, maar als de resultaten negatief zijn, moeten ze later worden bevestigd. Zij moeten, indien beschikbaar, worden uitgevoerd met alle geneesmiddelen die in de verdovingsprocedure worden gebruikt, alsook met latex en alle andere geneesmiddelen of producten die tijdens de verdoving worden toegediend, met uitzondering van middelen die via inhalatie worden toegediend. Huidpriktests (SPT) en intradermale tests (IDT) met verdunningen van in de handel verkrijgbare geneesmiddelenpreparaten worden aanbevolen. Hoewel zeer betrouwbaar, zijn huidtests niet onfeilbaar. Voor de meeste geteste stoffen zijn gestandaardiseerde procedures en verdunningen vastgesteld om fout-positieve resultaten te vermijden (tabel 2)12. Controletests met zoutoplossing (negatieve controle) en codeïne (positieve controle) moeten samen met de huidtests worden uitgevoerd. De huidtests worden na 15 tot 20 minuten geïnterpreteerd. Een priktest wordt als positief beschouwd wanneer de diameter van de wei ten minste gelijk is aan de helft van die van de positieve controletest en ten minste 3 mm groter is dan die van de negatieve controle. Intradermale tests worden als positief beschouwd wanneer de diameter van de wei twee keer zo groot is als de diameter van de injectiewei.

Tabel 2: Concentraties van verdovingsmiddelen die in de praktijk van huidtests normaal gesproken niet reactief zijn.

De geschatte gevoeligheid van huidtests voor spierverslappers is ongeveer 94 tot 97 %. De gevoeligheid van huidtests voor andere stoffen varieert. Zij is optimaal voor synthetische gelatines, maar slecht voor barbituraten, opioïden en benzodiazepines. Latexsensibilisatie moet met priktests worden onderzocht. In de literatuur zijn zowel priktests als intradermale tests voorgesteld voor de diagnose van sensibilisatie voor blauwe kleurstoffen. Soms zijn echter vals-negatieve priktests gerapporteerd.

Andere tests

Flowcytometrie

Flow-ondersteunde allergie-diagnose berust op kwantificering van verschuivingen in de expressie van basofiele activeringsmerkers na blootstelling aan een specifiek allergeen met behulp van specifieke antilichamen die zijn geconjugeerd met een fluorochroom of een kleurstof. Deze techniek is klinisch gevalideerd voor verscheidene klassieke IgE-gemedieerde allergieën, waaronder inhalatieallergieën binnens- en buitenshuis, primaire en secundaire voedselallergieën, allergie voor natuurrubberlatex, allergie voor het gif van vliesvleugeligen en sommige geneesmiddelenallergieën. Hoewel geen onderscheid kan worden gemaakt tussen IgE-afhankelijke en IgE-onafhankelijke basofielenactivering, wordt verwacht dat het een uniek hulpmiddel zou kunnen zijn bij de diagnose van IgE-onafhankelijke overgevoeligheidsreacties, alsook voor de diagnose van IgE-gemedieerde anafylaxie wanneer een specifieke IgE-test niet beschikbaar is.

Hoewel verschillende methodologische kwesties nog moeten worden aangepakt, zal de basofielenactiveringstest met behulp van flowcytometrie, eens volledig gevalideerd, waarschijnlijk een interessant diagnostisch hulpmiddel vormen voor NMBA anafylaxie en voor kruis-sensibilisatiestudies.

Challengetests

De indicaties voor deze tests zijn beperkt. Zij zijn beperkt tot lokale anesthetica, ß-lactamines en latex. Ze mogen alleen worden uitgevoerd in geval van negatieve huidtests. Lokale anesthetica kunnen worden getest door 0,5 tot 2 ml onverdunde anesthetische oplossing (zonder epinefrine) subcutaan in te spuiten. De test wordt als negatief beschouwd als er binnen 30 minuten na de injectie geen bijwerking optreedt. Orale provocatietesten zijn nuttig voor de diagnose van bèta-lactam overgevoeligheid.

Preoperatieve screening

Er zijn momenteel geen gegevens beschikbaar die de voorspellende waarde van huidtesten voor anafylactische reacties bevestigen, daarom wordt systematische screening van de algemene bevolking niet aanbevolen, behalve voor patiënten in erkende risicogroepen. De risicogroepen zijn als volgt geïdentificeerd: (i) Patiënten die tijdens eerdere anesthesie een onverklaarde reactie op een niet-geïdentificeerd allergeen hebben gehad, (ii) Personen van wie bekend is dat zij allergisch zijn voor geneesmiddelenklassen die tijdens de anesthesieperiode zullen worden gebruikt en patiënten bij wie een risico op latexallergie bestaat.

Aanbeveling aan patiënten

Aangezien het doel van de onderzoeken is om het verantwoordelijke geneesmiddel of de verantwoordelijke stof en het mechanisme achter de reactie te identificeren, om de daaropvolgende anesthesie zo veilig mogelijk te maken, is een nauwe samenwerking tussen allergoloog en anesthesist zeer wenselijk. Met het oog op de voortdurend evoluerende praktijken in de anesthesiologie en de relatieve complexiteit van het allergieonderzoek, zou de oprichting van gespecialiseerde allergie-anesthesiecentra bevorderd moeten worden. Aan het einde van het allergisch onderzoek zou de patiënt gewaarschuwd moeten worden tegen elke stof die positief getest werd, en zou een waarschuwingskaart of -armband moeten worden afgegeven. Een gedetailleerde brief met informatie over de reactie, de toegediende geneesmiddelen, de resultaten van het vervolgonderzoek en advies voor toekomstige verdovingen moet worden bezorgd aan de patiënt, de verwijzende anesthesist en de huisarts van de patiënt.

CONCLUSIE

Allergie voor anesthetica blijft een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit tijdens anesthesie. NMBA’s zijn de meest frequent beschuldigde geneesmiddelen, hoewel andere geneesmiddelen die tijdens de perioperatieve periode worden gebruikt, hierbij betrokken kunnen zijn. Elke vermoede overgevoeligheidsreactie moet uitgebreid onderzocht worden met gecombineerde peri- en postoperatieve testen, volgens welbepaalde richtlijnen.

1. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, et al. Herziene nomenclatuur voor allergie voor wereldwijd gebruik: Verslag van het Nomenclatuur Herzieningscomité van de Wereld Allergie Organisatie, oktober 2003. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:832-6.
2. Mertes PM, Demoly P, Malinovsky JM. Overgevoeligheidsreacties in de anesthesie setting/allergische reacties op anesthetica. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012; 12:361-8.
3. Florvaag E, Johansson SG. Het verhaal van pholcodine. Immunol Allergy Clin North Am 2009; 29:419-27.
4. Mertes PM, Tajima K, Regnier-Kimmoun MA, Lambert M, Iohom G, Gueant-Rodriguez RM, et al. Perioperatieve anafylaxie. Med Clin North Am 2010; 94:761-89, xi.
5. Mertes PM, Alla F, Trechot P, Auroy Y, Jougla E. Anafylaxie tijdens anesthesie in Frankrijk: een 8-jarig nationaal onderzoek. J Allergy Clin Immunol 2011; 128:366-73.
6. Mitsuhata H, Matsumoto S, Hasegawa J. De epidemiologie en klinische kenmerken van anafylactische en anafylactoïde reacties in de perioperatieve periode in Japan. Masui 1992; 41:1664-9.
7. Light KP, Lovell AT, Butt H, Fauvel NJ, Holdcroft A. Adverse effects of neuromuscular blocking agents based on yellow card reporting in the U.K.: are there differences between males and females? Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006; 15:151-60.
8. Baldo BA, Fisher MM. Substituted ammonium ions as allergenic determinants in drug allergy. Nature 1983; 306:262-4.
9. Baldo BA, Fisher MM, Pham NH. On the origin and specificity of antibodies to neuromuscular blocking (muscle relaxant) drugs: an immunochemical perspective. Clin Exp Allergy 2009; 39:325-44.
10. Jooste EH, Sharma A, Zhang Y, Emala CW. Rapacuronium verhoogt acetylcholine-geïnduceerde bronchoconstrictie via positieve allosterische interacties op de M3 muscarinereceptor. Anesthesiology 2005; 103:1195-203.
11. Mertes PM, Aimone-Gastin I, Gueant-Rodriguez RM, Mouton-Faivre C, Audibert G, O’Brien J, et al. Overgevoeligheidsreacties voor neuromusculaire blokkeringsmiddelen. Curr Pharm Des 2008; 14:2809-25.
12. Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L, Aberer W, Terreehorst I, Brockow K, et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 updated guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; 21:442-53.
13. Zheng F, Barthel G, Collange O, Montemont C, Thornton SN, Longrois D, et al. Methylene Blue and Epinephrine: A Synergetic Association for Anaphylactic Shock Treatment*. Crit Care Med 2013; 41:193-9.
14. McDonnell NJ, Pavy TJ, Green LK, Platt PR. Sugammadex in the management of rocuronium-induced anaphylaxis. Br J Anaesth 2011; 106:199-201.
15. Funnell AE, Griffiths J, Hodzovic I. A further case of rocuronium-induced anaphylaxis treated with sugammadex. Br J Anaesth 2011; 107:275-6.
16. Baldo BA, McDonnell NJ, Pham NH. Drug-specific cyclodextrins with emphasis on sugammadex, the neuromuscular blocker rocuronium and perioperative anaphylaxis: implications for drug allergy. Clin Exp Allergy 2011; 41:1663-78.
17. Leysen J, Bridts CH, De Clerck LS, Ebo DG. Rocuronium-geïnduceerde anafylaxie wordt waarschijnlijk niet gemitigeerd door sugammadex: bewijs uit een in vitro-experiment. Anaesthesia 2011; 66:526-7.
18. Clarke RC, Sadleir PH, Platt PR. The role of sugammadex in the development and modification of an allergic response to rocuronium: evidence from a cutaneous model*. Anaesthesia 2012; 67:266-73.
19. Menendez-Ozcoidi L, Ortiz-Gomez JR, Olaguibel-Ribero JM, Salvador-Bravo MJ. Allergie voor lage dosis sugammadex. Anaesthesia 2011; 66:217-9.
20. Florvaag E, Johansson SG, Irgens A, de Pater GH. IgE-sensibilisatie voor het hoestonderdrukkende middel pholcodine en de effecten van het van de Noorse markt halen ervan. Allergy 2011; 66:955-60.