Algemene beschrijving van de procedure, apparatuur, techniek

Coronaire hartziekte (CAD) is de belangrijkste doodsoorzaak bij zowel mannen als vrouwen. Stabiele CAD wordt over het algemeen gebruikt om patiënten met coronaire atherosclerotische ziekte te definiëren die ofwel asymptomatisch zijn of niet-versnellende symptomen hebben. Het vertegenwoordigt een grote populatie patiënten met CAD en heeft een enorme epidemiologische en gezondheidseconomische relevantie.

Percutane coronaire interventie (PCI) is een techniek voor revascularisatie voor coronaire vernauwingen van hoge graad. De procedure wordt uitgevoerd in een hartkatheterisatielaboratorium onder geleide van fluoroscopie en met minimaal invasieve technieken, waarbij gebruik wordt gemaakt van katheters en draden om de vernauwing van de kransslagaders zichtbaar te maken en te doorsnijden, en revascularisatie van de vernauwing door ballonangioplastiek en/of plaatsing van coronaire stents (blank metaal of drug-eluting).

De bepaling van de rol van PCI bij de behandeling van patiënten met stabiele CAD is een punt van voortdurende controverse geweest. Naarmate de kosten van de gezondheidszorg in onze samenleving stijgen, is de beslissing om dure therapieën zoals PCI toe te passen onder de loep komen te liggen.

Dit is in het licht van het feit dat hoewel duidelijk is aangetoond dat PCI de overleving verbetert en het risico van niet-fataal myocardinfarct vermindert bij patiënten met acute coronaire syndromen, soortgelijke resultaten niet zijn herhaald bij patiënten met stabiele CAD. De eerstelijnstherapie voor het beheer van stabiele CAD omvat leefstijlmodificatie, dieetveranderingen, lichaamsbeweging, stoppen met roken, en agressieve medische therapie voor controle van lipiden, hypertensie en diabetes.

Meerdere grote gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn uitgevoerd om de optimale aanpak voor het beheer van stabiele CAD te begrijpen. Een van de meest cruciale studies op dit gebied was de COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation)-studie, die aangaf dat optimale medische therapie (OMT) vergelijkbaar was met een combinatie van OMT+PCI bij de initiële behandeling van deze patiënten.

Bij de meeste van deze studies, waaronder COURAGE, werd echter een zeer geselecteerd cohort van patiënten onderzocht, zodat de toepasbaarheid en generaliseerbaarheid van deze bevindingen op individuele patiënten in de dagelijkse klinische praktijk een uitdaging is. Zoals we verder bespreken, kan een subgroep van patiënten met stabiele CAD baat hebben bij revascularisatie van hemodynamisch significante coronaire laesies en verbetering ervaren in symptomen en kwaliteit van leven.

Indicaties en patiëntenselectie

1. Aanhoudende levensstijl-veranderende anginale symptomen ondanks maximale medische therapie

2. Substantiële ischemie op cardiale stresstests, zoals significante ST-segmentveranderingen, hypotensieve respons tijdens de vroege stadia van het Bruce-protocol, of aanwezigheid van meer dan 10% reversibel ischemisch myocard op nucleaire stressperfusiebeeldvorming.

3. Refractaire anginale symptomen ondanks medische therapie en positieve fractionele flow reserve (FFR)-testen (< of = 0,80) tijdens hartkatheterisatie

De COURAGE-studie is een van de grootste studies tot nu toe die OMT vergeleek met een combinatie van OMT+PCI bij 2.287 patiënten met stabiele CAD. Hoewel de studie aantoonde dat PCI niet leidde tot een vermindering van het risico op overlijden of myocardinfarct wanneer deze werd toegevoegd aan optimale medische therapie (19% in PCI-groep en 18,5% in OMT-groep bij 4,6 jaar follow-up), werd een statistisch significante verbetering geconstateerd van anginale symptomen bij patiënten die PCI ondergingen, waarvan de percentages echter binnen 5 jaar gelijk werden.

Een andere gerandomiseerde studie die licht wierp op de rol van PCI bij stabiele CAD was de FAME 2 studie. Deze studie bestudeerde 1.220 patiënten, van wie 888 patiënten met een kransslagaderstenose van >50% werden gerandomiseerd naar medische therapie versus PCI met drug-eluting stents indien zij een FFR van <0,80 hadden.

Het primaire eindpunt was een samenstelling van overlijden, myocardinfarct, of urgente revascularisatie. De rekrutering werd voortijdig stopgezet na rekrutering van 1.220 patiënten (888 die gerandomiseerd werden en 332 die in het register werden ingeschreven) vanwege een significant verschil tussen de groepen in het percentage patiënten dat een primair eindpunt had: 4,3% in de PCI-groep en 12,7% in de medische therapiegroep (hazard ratio met PCI, 0,32; 95% betrouwbaarheidsinterval , 0,19 tot 0,53; P <.001).

De studie concludeerde dat bij patiënten met stabiele coronaire hartziekte en functioneel significante stenosen, FFR-geleide PCI plus de beste beschikbare medische therapie, in vergelijking met de beste beschikbare medische therapie alleen, de noodzaak van urgente revascularisatie verminderde.

Contra-indicaties

Contra-indicaties voor PCI bij stabiele CAD:

• Patiënten die momenteel geen maximale medische therapie voor CAD gebruiken (minder dan twee antianginalemedicijnen), tenzij ze intolerant zijn

• Risico van PCI is groter dan het voordeel:

  aanwezigheid van chronische nieraandoeningen en risico op nierinsufficiëntie/contrastnefropathie na intraveneuze contrasttoediening

  Historie van bloedingsdiathese, met name de voorgeschiedenis van recente grote bloedingen of intracraniële bloedingen

  Coronaire arteriën die technisch ongeschikt of gevaarlijk zijn voor PCI

• Patiënten met niet-significante CAD bij wie PCI niet geschikt of geïndiceerd zou zijn

• Laag risico ischemie bij niet-invasieve inspanningstest

• Linkerhoofdziekte of ernstige meervatige ziekte (met SYNTAX-score van meer dan 22)

• Linkerhoofdziekte of ernstige meervatige ziekte (met SYNTAX-score van meer dan 22)

• Erge niet-cardiovasculaire comorbiditeit die de overleving beperkt

• Niet in staat om dubbele antiplatelettherapie voort te zetten gedurende de aanbevolen duur na PCI

• Niet in staat geïnformeerde toestemming te geven

Details van de wijze waarop de procedure wordt uitgevoerd

Percutane coronaire interventie omvat revascularisatie van hemodynamisch significante vernauwingen van de kransslagaders. In de jaren 1970, onder leiding van Andreas Gruntzig, een pionier op dit gebied, begon PCI als een procedure waarbij hooggradige vernauwingen in kransslagaders met een ballonkatheter werden verwijd. In de laatste drie decennia is er op dit gebied enorme vooruitgang geboekt op het gebied van technologie en farmacotherapie. In het huidige tijdperk worden coronaire stents gewoonlijk gebruikt voor revascularisatie van stenose van de kransslagaders van hoge graad.

De procedure bestaat uit een eerste coronair angiogram om de anatomie van de kransslagaders te beoordelen en de ernst van de stenose in te schatten. De vasculaire toegang voor coronaire angiografie gebeurt gewoonlijk via de femorale of de radiale slagader, hoewel in bepaalde gevallen ook toegang tot de brachiale slagader kan worden gebruikt.

Na de coronaire angiografie worden de patiënten, indien besloten wordt tot PCI, geanticoaguleerd met intraveneuze heparine of een bivalirudine-infuus om het risico op periprocedurele trombose te verminderen. In het algemeen bevelen de richtlijnen PCI aan als de visuele schatting van de stenose duidelijk groter is dan 70%. Als de stenose echter tussen 50% en 70% lijkt te zijn, wordt aanbevolen een fractionele flowreserve (FFR)-test uit te voeren om de hemodynamische betekenis van de stenose aan te tonen alvorens tot revascularisatie over te gaan.

De kransslagader wordt met een geleidingskatheter ingebracht en de stenose wordt doorkruist met een coronaire draad met een diameter van 0,014 inch. Afhankelijk van de ernst van de verkalking in de slagader op de plaats van de vernauwing, wordt de laesie in eerste instantie voorbereid voor stenting met behulp van een predilatatieballonkatheter die wordt gebruikt om de vernauwing voorzichtig te verwijden.

Als het bloedvat sterk verkalkt blijkt te zijn, waardoor de ballonkatheter moeilijk uitzet, kan roterende atherectomie worden overwogen om adequate ballonuitzetting te vergemakkelijken. Vervolgens wordt een coronaire stent over de stenose geplaatst en geëxpandeerd met behulp van de ballonkatheter waarop de stent is voorgemonteerd.

De twee meest gebruikte typen stents zijn stents met een blanke metalen stent en drug-eluting stents. Drug-eluting stents hebben een polymeercoating die is bekleed met een medicijn dat de neiging heeft het risico van latere neointimale proliferatie te verminderen, waardoor het risico van restenose afneemt. Na het plaatsen van de stent kan het in bepaalde gevallen nodig zijn een andere ballonkatheter te gebruiken om de stent te postdilateren om een goede hechting van de stent aan de vaatwand te verkrijgen. De meest gebruikte drug-eluting stents van de eerste generatie waren Cypher (met sirolimuscoating) en Taxus (met paclitaxelcoating).

De tweede generatie drug-eluting stents zijn echter gecoat met ofwel zotaralimus (Endeavor, Resolute) of everolimus (Xience, Promus). Deze stents zijn gemaakt van dunnere stutten en zijn beter te plaatsen en beter zichtbaar op fluoroscopie. Nieuwere coronaire stents worden onderzocht in gerandomiseerde studies, waarvan sommige een bioabsorbeerbare polymeercoating zullen hebben of in de toekomst volledig kunnen worden geherabsorbeerd.

Een aantal aanvullende hulpmiddelen die worden gebruikt als hulpmiddel bij de besluitvorming tijdens PCI zijn FFR, intravasculaire echografie (IVUS), en optische coherentie tomografie (OCT). FFR wordt uitgevoerd met behulp van een speciaal ontworpen draad van 0,014 inch met een druktransducer voor het uiteinde.

De draad wordt over de plaats van de vernauwing in een kransslagader geplaatst en helpt bij de beoordeling van de drukverandering over de vernauwing. Maximale coronaire vaatverwijding wordt uitgevoerd met behulp van intraveneuze adenosine-infusie om de hemodynamische betekenis van de vernauwing nauwkeurig te beoordelen, en een FFR van minder dan of gelijk aan 0,80 wordt over het algemeen aanvaard als significant abnormaal.

Intravasculaire echografie is ook een belangrijk hulpmiddel voor beeldvorming van de kransslagaders om de kenmerken van coronaire plaque te begrijpen, de ernst van coronaire stenose te schatten, het minimale luminale gebied te schatten (vooral belangrijk voor linker hoofdcornonaire stenose), evaluatie van coronaire dissectie, stent expansie en stent appositie.

Nu is OCT geïntroduceerd als een modaliteit voor beeldvorming van de kransslagader door het plaatsen van een speciaal ontworpen katheter in de kransslagader, die over een 0,014 coronaire voerdraad wordt geschoven. OCT biedt een hoge resolutie en uitstekende beeldvorming van de kransslagaders en helpt vooral bij het in beeld brengen van stentuitzetting, appositie, eventuele stentbreuken, aanwezigheid van coronaire dissectie, en kenmerken van coronaire plaque.

Het is standaardzorg om dubbele antiplatelettherapie (DAPT) te gebruiken voor alle patiënten die PCI ondergaan, inclusief het gebruik van aspirine en een ander antiplateletmiddel, dat clopidogrel, prasugrel of ticagrelor kan omvatten (hoewel prasugrel en ticagrelor niet zijn goedgekeurd voor gebruik bij stabiele patiënten). Het is aangetoond dat DAPT het risico van stenttrombose na PCI vermindert.

Na voltooiing van de procedure wordt de arteriële toegangsschede verwijderd nadat de antistolling is uitgewerkt en wordt handmatige druk uitgeoefend om adequate hemostase te bereiken, hoewel sommige instellingen de voorkeur geven aan het gebruik van vasculaire afsluitmiddelen om hemostase te bereiken als de anatomie van de femorale slagader gunstig is. De meeste patiënten wordt aangeraden 2 tot 6 uur bedrust te houden om het risico van vasculaire complicaties na de procedure te verminderen.

Interpretatie van de resultaten

Revascularisatie met PCI is een strategie die een aanvulling vormt op medische therapie bij geselecteerde patiënten met stabiele CAD. Er zijn inspanningen nodig om de therapietrouw aan de medische therapie te verbeteren, volgens de normen van de COURAGE-studie.

Bij patiënten met refractaire symptomen of significante ischemie op cardiale stresstests kan PCI helpen bij de verbetering van de anginale symptomen. FFR-beoordeling moet in toenemende mate worden gebruikt als hulpmiddel bij de besluitvorming over coronaire revascularisatie bij stabiele CAD.

Door vermindering van angina en de noodzaak van urgente revascularisatie, kan FFR-geleide PCI leiden tot een betere kwaliteit van leven. De totale kosteneffectiviteit van de FFR-geleide PCI-benadering ten opzichte van medische therapie werd gerapporteerd op $53.000 per voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar, wat vergelijkbaar is met sommige andere algemeen aanvaarde therapieën. Gegevens uit enkele van de grote observationele studies die recentelijk zijn uitgevoerd met drug-eluting stents duiden op een mogelijk overlevingsvoordeel bij patiënten met stabiele CAD na PCI; deze bevinding is echter nog niet gerapporteerd in een van de gerandomiseerde gecontroleerde studies.

Uitkomsten (geldt alleen voor therapeutische procedures)

PCI is een belangrijk instrument voor symptomatische verbetering bij patiënten met stabiele CAD die refractaire angina hebben ondanks maximale medische therapie met substantiële ischemie aantoonbaar op cardiale stresstests of hemodynamisch significante coronaire stenose op FFR beoordeling. Geen van de gerandomiseerde studies tot nu toe heeft echter een overlevingsvoordeel of vermindering van MI aangetoond bij patiënten met stabiele CAD die PCI ondergaan.

De COURAGE-studie randomiseerde 2.287 patiënten met stabiele CAD (één of meer vaten, >70% coronaire stenose en ischemie op EKG of hartstresstest, of >80% stenose en persisterende symptomen) naar OMT versus een combinatie van OMT+PCI. De studie toonde aan dat PCI geen overlevingsvoordeel of vermindering van het aantal MI bij deze patiënten bood.

Echter werd een statistisch significante verbetering geconstateerd van anginale symptomen bij patiënten die PCI ondergingen, hoewel de percentages binnen 5 jaar gelijk werden. Een nucleaire substudie van COURAGE werd vervolgens ook gerapporteerd en toonde aan dat 314 patiënten die seriële nucleaire perfusiebeeldvorming ondergingen een significante vermindering hadden van de hoeveelheid ischemie (>5% vermindering van ischemisch myocardium ) na PCI, P <.0001. Ook hadden deze patiënten lagere percentages van overlijden of MI, maar deze studie was niet voldoende aangedreven om dit resultaat te detecteren.

Er waren ook bepaalde voorbehouden bij COURAGE. In deze studie werden patiënten gerandomiseerd op basis van angiografische bevindingen en werden patiënten met coronaire anatomie met een hoog risico uitgesloten van de studie, zoals coronaire hartziekte van de linkerhartslagader, EF <30%, bijkomende valvulaire hartziekte waarvoor waarschijnlijk een operatie nodig was, significante systemische hypertensie (BP> 200/100 mm Hg niet reagerend op medische therapie), en patiënten met restenose van een laesie die eerder was behandeld met een stent.

Bovendien stapte 32% van de patiënten in de medische therapie-arm in COURAGE over naar de revascularisatie-arm gedurende de follow-up-periode van 4,6 jaar als gevolg van verslechtering van de symptomen of de ontwikkeling van acuut coronair syndroom. Drug-eluting stents werden ook slechts bij een kleine minderheid van de patiënten in deze studie gebruikt (2,9%).

Een andere grote studie die OMT vergeleek met revascularisatie (PCI of CABG) in de afgelopen tijd was de BARI 2D studie. In totaal werden 2.368 patiënten met diabetes gerandomiseerd naar initiële PCI of CABG versus OMT. Na 5 jaar follow-up was er geen verschil in het primaire eindpunt van mortaliteit of het secundaire eindpunt van overlijden, MI, of beroerte.

Daaruit bleek uit deze studie dat OMT even effectief is als initiële revascularisatie bij patiënten met diabetes. In de medische therapiegroep stapte echter 42% van de patiënten over naar de revascularisatie-arm.

Fractionele flowreserve is een belangrijk hulpmiddel geworden bij de besluitvorming over PCI bij patiënten met CAD. Dit is gebaseerd op de FAME-studie (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation) die in 2009 werd gepubliceerd en waarbij 1.005 patiënten met multivessel coronaire hartziekte willekeurig werden toegewezen om PCI te ondergaan met implantatie van drug-eluting stents op basis van alleen angiografie of op basis van FFR-metingen in aanvulling op angiografie.

Patiënten die werden toegewezen aan angiografisch geleide PCI ondergingen stenting van alle geïndiceerde laesies, terwijl degenen die werden toegewezen aan FFR-geleide PCI alleen stenting van geïndiceerde laesies ondergingen als de FFR 0,80 of minder was. Het primaire eindpunt was het aantal sterfgevallen, niet-fatale myocardinfarcten of herhaalde revascularisatie na één jaar. Het 1-jaars event rate was 18,3% (91 patiënten) in de angiografiegroep en 13,2% (67 patiënten) in de FFR-groep (P = .02).

Daarna werd de FAME 2 studie uitgevoerd om specifiek patiënten met stabiele CAD te bestuderen. Bij patiënten bij wie PCI werd overwogen, werden alle stenosen beoordeeld door meting van de FFR.

Patiënten bij wie ten minste één stenose functioneel significant was (FFR < of = 0,80) werden willekeurig toegewezen aan FFR-geleide PCI plus de beste beschikbare medische therapie (PCI-groep) of de beste beschikbare medische therapie alleen (medische therapiegroep). De rekrutering werd voortijdig stopgezet na rekrutering van 1.220 patiënten (888 die gerandomiseerd werden en 332 die zich inschreven in het register) vanwege een significant verschil tussen de groepen in het percentage patiënten met een primaire eindpuntgebeurtenis: 4,3% in de PCI-groep en 12,7% in de medische therapiegroep (hazard ratio met PCI, 0,32; 95% betrouwbaarheidsinterval , 0,19 tot 0,53; P <.001).

Het verschil werd gedreven door een lager percentage urgente revascularisatie in de PCI-groep dan in de medische therapiegroep (1.6% vs. 11,1%; hazard ratio, 0,13; 95% CI, 0,06 tot 0,30; P <.001); in het bijzonder werden in de PCI-groep minder dringende revascularisaties uitgelokt door een myocardinfarct of bewijs van ischemie op elektrocardiografie (hazard ratio, 0,13; 95% CI, 0,04 tot 0,43; P <.001). Aldus concludeerde de studie dat bij patiënten met stabiele coronaire hartziekte en functioneel significante stenosen, FFR-geleide PCI plus de beste beschikbare medische therapie, in vergelijking met de beste beschikbare medische therapie alleen, de noodzaak van urgente revascularisatie verminderde.

Samenvattend blijft optimale medische therapie de hoeksteen voor de behandeling van patiënten met stabiele CAD. PCI speelt een belangrijke rol bij de behandeling van patiënten met angina refractair aan medische therapie.

Met de voortdurende vooruitgang in PCI-technologie en antiplatelettherapie zijn betere hulpmiddelen nodig om patiënten met stabiele CAD te beoordelen die baat zullen hebben bij PCI. Verdere gerandomiseerde gecontroleerde studies, met name de ISCHEMIA-studie (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches), waarbij 8000 patiënten met ten minste matige ischemie op inspanningsbeeldvorming zullen worden onderzocht en waarbij patiënten zullen worden gerandomiseerd naar revascularisatie plus optimale medische therapie (OMT) of OMT alleen, zullen hopelijk een aantal van deze belangrijke vragen beantwoorden.

Alternatieve en/of aanvullende procedures om te overwegen

Een alternatieve optie voor PCI, die kan worden overwogen voor een geselecteerde groep patiënten met stabiele CAD is coronaire arterie bypass graft chirurgie (CABG). CABG wordt over het algemeen gereserveerd voor patiënten met gevorderde coronaire ziekte (complexe twee- of drie-vat CAD, inclusief chronische totale occlusies, bifurcatieziekte, enz.) Er zijn onlangs verschillende belangrijke publicaties verschenen van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waarin CABG wordt vergeleken met PCI, hoewel de meeste van deze onderzoeken zowel patiënten met stabiele CAD als patiënten met acute coronaire syndromen hebben geïncludeerd.

Een van de recente onderzoeken waarin PCI werd vergeleken met CABG was het SYNTAX-onderzoek (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery trial), waarbij 1800 patiënten met drievaten-CAD of linkerhoofdziekte werden gerandomiseerd naar PCI met Taxus Express DES of CABG. Recent gerapporteerde 3-jaars follow-up van SYNTAX toont aan dat belangrijke nadelige cardiale en cerebrovasculaire gebeurtenissen verhoogd waren in de PCI-groep, herhaalde revascularisatie (10,7 vs. 19,7%, P <0,001), en MI (3,6 vs. 7,1%, P = .002). De SYNTAX studie concludeerde dus dat CABG superieur was aan PCI, vooral bij patiënten met complexe twee- of drie-vat CAD (SYNTAX score van >22).

Een andere grote studie die PCI vergeleek met CABG in de diabetische populatie was de FREEDOM studie. Deze studie omvatte 1.900 patiënten die van 2005 tot 2010 waren ingeschreven en diabetes en meervoudig vaten-CAD hadden. De studie toonde aan dat het primaire resultaat, een samenstelling van overlijden, niet-fataal MI, of niet-fatale beroerte, vaker voorkwam in de PCI-groep (P = .005), met 5-jaars percentages van 26,6% in de PCI-groep en 18,7% in de CABG-groep. CABG bleek dus superieur te zijn aan PCI in het verminderen van het aantal sterfgevallen en myocardinfarcten, hoewel CABG een significant hogere incidentie van beroerte had (5,4% vs. 2,4%).

Complicaties en hun behandeling

Complicaties van PCI:

1. Vasculaire complicaties

2. Overlijden

3. MI

4. Beroerte

5. Coronaire dissectie

6. Coronaire perforatie

7. Contrastnefropathie

8. Contrastallergie

De meest voorkomende complicaties bij PCI zijn complicaties in verband met de vaattoegang, waaronder bloedingen, hematoomvorming, retroperitoneale bloeding, pseudoaneurysma, of arterio-veneuze fistel. Vasculaire complicaties bij de toegang tot de liesslagader kunnen in maximaal 6% van de gevallen optreden.

Radiale toegang wordt in verband gebracht met lagere percentages vasculaire complicaties. In een meta-analyse die in 2009 werd gepubliceerd, verminderde radiale toegang het aantal grote bloedingen aanzienlijk (0,5 vs. 2,3). In de onlangs gerapporteerde gerandomiseerde RIVAL-studie was er echter geen significant verschil in het aantal gevallen van overlijden, MI, beroerte of niet-coronaire arterie bypass graft-gerelateerde grote bloedingen (3,7% vs. 4,0%) met radiale versus femorale toegang, hoewel er minder vasculaire complicaties waren.

Meerdere coronaire arteriële complicaties kunnen worden geassocieerd met PCI; hun frequentie is echter afgenomen in het tijdperk van stents, met name coronaire arteriële dissecties en perforaties, die vroeger vaker voorkwamen met ballonangioplastie alleen. Complicaties die specifiek zijn voor stents zijn het risico van stenttrombose leidend tot acuut myocardinfarct, infectie, en stent embolisatie. Hoewel de meeste patiënten met kransslagaderperforatie kunnen worden behandeld met bedekte stents, kan soms een spoedoperatie nodig zijn.

Stroke is een zeldzame complicatie van PCI en komt in minder dan 0,5% van de gevallen voor. Bij patiënten met ernstige atherosclerotische ziekte of bij wie manipulatie in de aortaboog en zijn takken nodig is, kan het risico op een beroerte echter verhoogd zijn.

Andere complicaties van PCI kunnen zijn: risico op contrastallergie/anafylaxie, contrastgeïnduceerde nefropathie die leidt tot nierfalen of hemodialyse vereist, en risico op stralingsgeïnduceerd letsel.

Wat is het bewijs?

“A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease”. N Engl J Med. vol. 360. 2009. pp. 2503-15. (Dit document presenteert de belangrijkste resultaten van de BARI 2D trial.)

Shaw, LJ, Berman, DS, Maron, DJ. “Optimale medische therapie met of zonder percutane coronaire interventie om ischemische belasting te verminderen: resultaten van de Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nucleaire substudie”. Circulation. vol. 117. 2008. pp. 1283-91. (Dit artikel presenteert de nucleaire substudie van de COURAGE trial.)

Tonino, PAL, De Bruyne, B, Pijls, NHJ. “Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention”. N Engl J Med. vol. 360. 2009. pp. 213-24. (In dit artikel worden de belangrijkste resultaten van de FAME-studie gepresenteerd.)

De Bruyne, B, Pijls, NHJ, Kalesan, B. “Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease”. N Engl J Med. vol. 367. 2012. pp. 991-1001. (In dit artikel worden de belangrijkste resultaten van de FAME 2-studie gepresenteerd.)