Extraoraal onderzoek

Signalen en symptomen zijn van essentieel belang om de etiologie vast te stellen en de progressie van de ziekte waarvoor de patiënt behandeld wil worden, te volgen. Elke patiënt moet worden geëvalueerd met een extraoraal en intraoraal onderzoek.

De aanwezigheid van zwellingen in de hals is geen ongewone bevinding, vooral bij patiënten met orale infecties of maligniteiten. Lymfedrainage vanuit de mondholte vindt voornamelijk plaats naar submentale en submandibulaire lymfeklieren, hoewel ook andere regionale lymfeklieren betrokken kunnen zijn. Lymfadenopathie secundair aan infectie wordt over het algemeen gekenmerkt door zowel beweeglijke als gevoelige lymfeklieren. Patiënten met mondkanker presenteren zich doorgaans met niet-gevoelige vergroting van de lymfeklieren, met stevige of harde lymfeklieren bij palpatie en fixatie (immobiliteit).

Speekselklierpathologie van de belangrijkste speekselklieren kan het best worden opgespoord door zorgvuldige palpatie van de preauriculaire huid voor parotis-gerelateerde aandoeningen (zie de tweede afbeelding hieronder). Extraorale palpatie van de submandibulaire en sublinguale klieren kan vaak een vergroting en gevoeligheid aan het licht brengen; bimanuele palpatie is echter vaak doeltreffender.

De anterieure cervicale keten van lymfeklieren is vaak betrokken bij zowel inflammatoire orale aandoeningen als metastatische ziekte. De nodale veranderingen zijn palpabel langs de hele musculus sternocleidomastoideus.

Parotismassa’s (vooral in de oppervlakkige kwab) kunnen worden opgespoord door digitale palpatie.

Myofasciale pijn en pijn in het temporomandibulaire gewricht (TMJ) komen vaak voor bij patiënten. Alle patiënten moeten worden onderzocht op mogelijke asymmetrie van het gezicht en beperking van de opening, deviatie of guarding. Het TMJ wordt gepalpeerd op functie en gevoeligheid met de mond gesloten met de eerste en tweede vinger over het gewricht. Vervolgens wordt de patiënt gevraagd de mond herhaaldelijk te openen en te sluiten om de aanwezigheid van crepitus, symptomatisch klikken of popping te beoordelen. Deze kunnen ook worden opgespoord door de toppen van de vijfde vinger in de uitwendige gehoorgangen te plaatsen (zie de afbeelding hieronder).

Alle kauwspieren moeten worden gepalpeerd op mogelijke gevoeligheid tijdens het klemmen en in rust (met name de kauwspieren masseter en temporalis die extraoraal kunnen worden gepalpeerd). De mandibulaire aanhechting van de temporalis en de mediale pterygoïdspieren wordt meestal gepalpeerd door de tweede vinger in het achterste vestibule van de bovenkaak te steken.

Crepitatie, klikken en knakken van de temporomandibulaire gewrichten kan worden waargenomen door de toppen van de pink in de uitwendige gehoorgangen te plaatsen en de patiënt een reeks excursieve mandibulaire bewegingen te laten uitvoeren. Een stethoscoop die anterieur aan de oorschelp wordt geplaatst, kan nuttig zijn.

Beide lippen moeten visueel en door palpatie worden onderzocht. De vermiljoenrand is meestal glad en plooibaar (zie de foto hieronder).

De vermiljoenranden van de lippen moeten glad en plooibaar zijn. Vraag de vrouwelijke patiënten om alle lippenstift te verwijderen, die de onderliggende oppervlakteveranderingen kan verdoezelen.

Intraoraal onderzoek

Zoals bij elk ander onderdeel van het lichamelijk onderzoek dient het intraorale onderzoek op systematische wijze te worden uitgevoerd. Voor veel zorgverleners is het onderzoek van de mondholte een klinische vaardigheid die alleen door herhaling kan worden verworven. Adequate verlichting is een essentieel onderdeel voor een goed mondonderzoek. Tandartspraktijken zijn uitgerust voor dergelijke onderzoeken; maar artsen die normaal geen gebruik maken van vaste of op het hoofd gemonteerde onderzoekslampen, zijn soms genoodzaakt te vertrouwen op zaklampen of een penlamp, aangevuld met de omgevingsverlichting in de kamer.

Als patiënten uitneembare prothesen dragen, moeten deze worden verwijderd om een grondig intraoraal onderzoek te kunnen uitvoeren. Elke anatomische structuur moet visueel worden geïnspecteerd en gepalpeerd; mogelijke laesies moeten worden beoordeeld op grootte, omvang, dikte, textuur, kleur, consistentie en gevoeligheid. Het mondslijmvlies wordt van oudsher beschreven als zalmroze van kleur; er bestaat echter grote variatie afhankelijk van ras, vasculariteit en keratinisatie.

Labiale mucosa

Keer de lippen en inspecteer de labiale mucosa (boven en onder) (zie de afbeelding hieronder).

De labiale mucosa is meestal glad en glinsterend. Als het slijmvlies droog is, kunnen de kleine speekselkliertjes hun slijmvliessecreties laten zien.

Bij gezonde personen ziet het labiale slijmvlies er glad en zacht uit, en goed gesmeerd door de kleine speekselklieren. Angst voor het onderzoek (“witte-jassen-syndroom”) kan leiden tot een voorbijgaande hyposalivatie. In dergelijke gevallen kan de mucosa plakkerig aanvoelen. De kleine speekselklieren van de onderlip zijn vaak palpabel. De onderlip wordt vaak blootgesteld aan verwondingen die een trauma kunnen veroorzaken aan de kleine speekselklierbuisjes, resulterend in de vorming van een mucocele, een laesie die het vaakst wordt aangetroffen in het onderste labiale slijmvlies/lip.

Buccale mucosa

Onderzoek van de buccale mucosa is het gemakkelijkst uit te voeren door de patiënt de mond gedeeltelijk te laten openen, gevolgd door het oprekken van de buccale mucosa met een mondspiegel of tongmesje. De opening van de parotisklier (d.w.z. het Stensenkanaal) kan worden gevonden als een kleine punctate zachte weefselmassa op het buccale slijmvlies naast de eerste blijvende molaren.

Sommige patiënten kunnen zich presenteren met milde grijs-witte kantige lijnen op het buccale slijmvlies die verdwijnen bij het oprekken van het slijmvlies (leukoedeem). Een andere veel voorkomende bevinding van het mondslijmvlies of labiale mucosa zijn de Fordyce korrels. Deze vertegenwoordigen ectopische talgklieren.

Leukoedeem van het buccale slijmvlies. Het melkwitte uiterlijk van het slijmvlies vertegenwoordigt weefseloedeem en verdwijnt wanneer het slijmvlies wordt opgerekt.

Linea alba (“witte lijn”) wordt ook vaak waargenomen op het buccale slijmvlies als gevolg van chronisch trauma tegen de tanden. Linea alba manifesteert zich als een horizontale witte streep langs het buccale slijmvlies ter hoogte van het occlusale vlak bilateraal.

De linea alba van het linker buccale mucosa ter hoogte van het occlusale vlak. De opening van de Stensen duct is superieur aan de linea alba, grenzend aan de eerste permanente maxillaire molaar. Zachte palpatie van de parotisklier resulteert in de expressie van sereus speeksel uit de ductus.

Speeksel moet uit de ductus kunnen worden geperst; extra-oraal masseren van de klier kan echter nodig zijn. Het speeksel moet helder en waterig zijn, en de patiënt mag geen ongemak ondervinden van de procedure. Net als bij de lippen moet ook het mondslijmvlies goed met speeksel gesmeerd zijn. Kleine speekselklieren en Fordyce-korrels kunnen een korrelige textuur aan het buccale slijmvlies geven.

Tong en mondbodem

Alle tongoppervlakken moeten worden onderzocht, met inbegrip van het dorsum, de flanken en de ventrale tong. Het dorsale oppervlak van de tong is het gemakkelijkst zichtbaar te maken door de patiënt de tong te laten uitsteken en te proberen het puntje van de kin aan te raken. Als alternatief kan het puntje van de tong worden vastgepakt met de vingers en een gaasje van 2 x 2 inch. Het dorsale oppervlak van de tong is gelijkmatig bedekt met talrijke filiforme papillen, zoals hieronder te zien is. Tussen de filiforme papillen bevinden zich tientallen paddestoelvormige fungiforme papillen, die elk een of meer smaakknoppen bevatten, zoals hieronder te zien is.

Het dorsale oppervlak van de tong is een mengsel van dunne, verhoornde, filiforme papillen, afgewisseld met roze paddestoelvormige fungiforme papillen.

Elk van de roze paddestoelvormige fungiforme papillen is geassocieerd met verscheidene smaakknoppen.

De circumvallate papillen bevinden zich op het kruispunt van het voorste tweederde en het achterste eenderde deel van de tong. Deze structuren zijn gewoonlijk 8-12 in aantal en liggen in een V-vormig patroon anterieur aan het foramen cecum, een ondiepe depressie die een ontwikkelingsrestant is van het thyroglossale kanaal. Net als de fungiforme papillen bevatten ook de circumvallate papillen talrijke smaakpapillen.

Gecoate of harige tong wordt gekenmerkt door hyperplastische filiforme papillen en ophoping van keratine door verhoogde retentie en verminderde exfoliatie als gevolg van dehydratie. Patiënten kunnen klagen over een slechte adem en zelfs kokhalzen, vooral als de coating gelokaliseerd is op de achterste tong in de buurt van de circumvallate papillen.

Fissuren van het dorsale oppervlak van de tong zijn beschreven bij droge mond of syndromale patiënten (bijv,

Atrofie van het dorsale oppervlak van de tong kan secundair zijn aan voedingstekorten, sommige medicijnen (bv. hydroxyureum), erythemateuze candidiasis en andere mucocutane aandoeningen. Naast ongemak melden patiënten vaak een veranderde smaakgewaarwording.

Foliate papillae zijn structuren die aanwezig zijn op het posterolaterale aspect van de tong en extra smaakpapillen bevatten. Deze kunnen vaak worden verward met abnormaal weefsel omdat ze in grootte en uiterlijk kunnen variëren.

De laterale randen van de tong kunnen worden onderzocht door het puntje van de tong met een gaassponsje vast te pakken, het uit te strekken en lateraal te draaien. De laterale randen van de tong zijn niet bedekt met een groot aantal papillen. Het slijmvlies is erythemateuzer en naarmate men zich verder naar achteren langs de laterale tonggrens beweegt, wordt de verticale fissuur duidelijker. Verzamelingen van slijmvlieskleurig weefsel met een bossig oppervlak kunnen worden gevonden aan de basis van de tong. Dit bijkomend lymfoïd weefsel (linguale tonsil) is een onderdeel van de Waldeyer ring en kan vergroot raken in aanwezigheid van infectie of lokale ontsteking.

De laterale tongrand heeft soms wat geassocieerde verticale ribbels, maar kan er glad en glinsterend uitzien. De linguale tonsillen aan de posterieure-laterale basis van de tong vormen het voorste verlengstuk van de Waldeyer-ring. Deze weefsels kunnen vergroot raken als gevolg van ontsteking, infectie of neoplasie.

Het ventrale oppervlak van de tong is het gemakkelijkst zichtbaar te maken door de patiënt het puntje van de tong tegen het monddak te laten aanraken. De sublinguale vasculatuur is vaak prominent aanwezig, vooral bij oudere personen. Er zijn vaak uitlopers van weefsel, de plica sublingualis, te zien die zich uitstrekken van het ventrale oppervlak van de tong, zoals hieronder te zien is. De mondbodem, vergelijkbaar met het buccale slijmvlies, is zalmroze van kleur. De openingen van de submandibulaire klieren (d.w.z. de Wharton ducts) zijn aanwezig als 2 papillen op de middellijn aan weerszijden van het linguale frenum, zoals hieronder te zien is.

Het linguale frenum is de primaire weke delen waarmee de tong aan de mondbodem vastzit. Overmatige aanhechting van het frenum kan leiden tot spraakstoornissen.

De ostia van de Wharton ducts, die aan de basis van het linguale frenum liggen, verschijnen als twee bilaterale punctate structuren. Slijmerig speeksel kan uit de ducten worden geperst met bimanuele palpatie van de submandibulaire klieren.

Speeksel hoopt zich tijdens een mondonderzoek vaak op in de mondbodem. Dit opgehoopte speeksel kan het gemakkelijkst met een gaasje worden verwijderd. Bij bimanuele palpatie van de submandibulaire en sublinguale klieren moet vervolgens speeksel uit de Wharton ducts komen. Dit speeksel is in het algemeen stroperiger dan dat uit de oorspeekselklieren vanwege het hogere percentage slijmspeeksel.

Zowel het ventrale/laterale oppervlak van de tong als de vloer van de mond zijn veel voorkomende plaatsen voor mondkanker. Een incisiebiopsie blijft de gouden standaard om dysplasie of invasief plaveiselcelcarcinoom uit te sluiten.

Hard gehemelte

Het gehemelte wordt posterieur verdeeld in het zachte gehemelte en anterieur in het harde gehemelte. Directe visuele inspectie van het harde gehemelte is het gemakkelijkst met behulp van een intra-orale spiegel. Het harde gehemelte is, net als de aangehechte gingiva, normaal gesproken minder roze dan andere mondslijmvliesplaatsen vanwege de verhoogde keratinisatie (zie afbeelding hieronder). Het voorste harde gehemelte is bedekt met talrijke vezelige richels of rugae, (zie tweede afbeelding hieronder) en veel individuen kunnen zich presenteren met een prominente midline incisive papilla anterior (de opening van het incisief kanaal).

Het harde palatinale slijmvlies wordt gekenmerkt door gekeratiniseerd epitheel en bedekt met een reeks vezelige richels of rugae. De mucosa overlapt verschillende kleine speekselklieren.

Let op de midline incisieve papil posterieur aan de maxillaire incisieven. Dit vertegenwoordigt het inferieure aspect van de nasopalatine duct en overlapt een aanzienlijke neurovasculaire bundel die het voorste harde gehemelte voorziet.

Minder belangrijke speekselklieren zijn overvloedig aanwezig in het harde gehemelte; hierdoor wordt een hoge incidentie van minder belangrijke speekselklierneoplasmen, zowel goedaardig als kwaadaardig, op deze plaats aangetroffen.

Zacht gehemelte en oro-pharynx

In tegenstelling tot het harde gehemelte is het zachte gehemelte niet gekeratiniseerd en zalmroze van kleur. Het is gemakkelijk zichtbaar bij direct onderzoek door met een tongmesje op de achterste tong te drukken en de patiënt de opdracht te geven “Ahhh” te zeggen. Afwijking van het zachte gehemelte naar één kant of naar de andere kan wijzen op een neurologisch probleem of een occult neoplasma. Zodra de tong naar achteren is gedrukt en de patiënt het zachte verhemelte heeft opgetild, kan de orale pharynx worden onderzocht. Dit kan soms worden bemoeilijkt bij patiënten met een hyperactieve kokhalsreflex; in dergelijke gevallen kan de kokhalsreflex echter worden onderdrukt door het gebruik van plaatselijke verdovingsmiddelen. De tonsillaire pijlers zijn het gemakkelijkst zichtbaar te maken door de tong lateraal te bewegen met een tongmes.

Het zachte gehemelte is meestal niet verhoornd en is meer vasculair dan het harde gehemelte, waardoor de donkerder rode kleur ontstaat.

De tonsillaire crypten zijn sterk vasculair en zien er meer erythemateus uit dan de omliggende weefsels. Bij patiënten zijn vaak ophopingen van gedesquameerde epitheelcellen, voedsel en ander afval aanwezig in de tonsillaire crypten, wat kan leiden tot een krassend gevoel in de keel en halitosis. Het bijkomend lymfoïd weefsel in de achterste mondholte (adenoïden) is normaal en verschijnt als bleke onregelmatige mucosale papels. Deze weefsels kunnen vergroten in aanwezigheid van ontsteking of infectie. Veranderingen in de mondholte zijn niet ongewoon, vooral bij orale virale infecties (bv. herpangina; hand-, voet- en mondziekte).

Gingivae

De gingivae kunnen het gemakkelijkst worden onderzocht met de mond gedeeltelijk gesloten en de lippen ingetrokken met de vingers, een tongmesje of plastic lip retractors. De aangehechte gingiva (d.w.z. de gingiva naast de tandkronen) is gekeratiniseerd en ziet er bleker uit dan het andere mondslijmvlies (zie de eerste afbeelding hieronder). Dit weefsel is meestal stevig, gestippeld, en stevig gehecht aan het onderliggende bot. Het alveolaire slijmvlies strekt zich uit van de aangehechte gingiva tot het vestibule. In tegenstelling tot de aangehechte gingivae, is de alveolaire mucosa niet verhoornd (zie de tweede afbeelding hieronder). De aangehechte gingivae zijn vaak gepigmenteerd, waarvan de intensiteit enigszins evenredig is met de aanwezigheid van cutane pigmentatie; alveolaire mucosa is echter zelden gepigmenteerd (zie de derde afbeelding hieronder).

De aangehechte gingiva grenzend aan de tanden is keratineachtig en stevig verbonden met het bot. Gezonde gingiva is gestippeld en lijkt op citrusschil (peau d’ orange).

Het alveolaire mucosa strekt zich uit van de mucogingivale overgang tot de mucobuccale plooi. Het is niet verhoornd en ziet er vaak donkerder uit dan het alveolaire mucosa.

Personen met een kleurtje hebben vaak intra-orale pigmentatie, inclusief de aangehechte gingiva. De hoeveelheid pigmentatie is meestal evenredig met de hoeveelheid cutane pigmentatie. Wanneer aanwezig, is pigmentatie van het ras bilateraal.

Wijzigingen in het klinische uiterlijk van de gingivae kunnen een aanwijzing zijn voor gingivitis of een systemische ziekte. De meest voorkomende oorzaak van gingivaal erytheem is slechte tandhygiëne. Afzettingen van tandplaque en tandsteen resulteren in gingivale ontsteking en, indien niet verwijderd, aantasting van de onderliggende ondersteunende structuren van de tanden. De aanwezigheid van achtergebleven tandplaque en tandsteen dient ook als een nidus voor een aantal reactieve gingivale laesies (bijv. pyogeen granuloom). De gingiva is ook de plaats waar mucocutane aandoeningen (zoals lichen planus, mucous membrane pemphigoid, pemphigus vulgaris) in eerste instantie optreden.

Tandheelkunde

Onderzoek van het gebit dient het sluitstuk van het mondonderzoek te vormen. Het pediatrische of primaire gebit bestaat uit in totaal 20 tanden (2 molaren, 1 hoektand en 2 snijtanden per kwadrant). Het volwassen of secundaire gebit telt 32 tanden (3 molaren, 2 premolaren, 1 hoektand en 2 snijtanden per kwadrant).

Er kunnen zich verschillende ontwikkelingsstoornissen van het gebit voordoen. Gedeeltelijke anodontie komt vaak voor, vooral bij de laterale snijtanden in de bovenkaak. Supernumeraire tanden (bijvoorbeeld mesiodens) kunnen ook worden waargenomen. Ontbrekende tanden en supernumeraire tanden komen vaak voor bij een aantal erfelijke aandoeningen (b.v. Gardner syndroom, orale gezichts digitale syndroom). Grof tandbederf op het occlusale (bijt)oppervlak van de tanden verschijnt meestal als verkleurde cavitaties en is het gevolg van slechte mondhygiëne. Tandbederf op de interproximale (d.w.z. tand-tot-tand contact) oppervlakken is soms niet klinisch zichtbaar zonder gebruik te maken van intra-orale röntgenfoto’s. Cervicaal tandbederf (het tandbederf aan de gingivaranden van de tanden grenzend aan de aangehechte gingiva) kan de eerste manifestatie van een droge mond zijn. Worteloppervlakcariës wordt ook vaak waargenomen bij geriatrische patiënten met gingivarecessie