Het risico van terugkeer van borstkanker duurt nog lang nadat de eerste behandeling is voltooid. Een nieuwe analyse toont aan dat er in de 20 jaar na de eerste diagnose een voortdurend risico bestaat dat de kanker terugkeert in de vorm van dodelijke uitgezaaide ziekte.

Het absolute, cumulatieve risico op uitgezaaide of verre recidieven bij vrouwen met oestrogeenreceptor-positieve (ER+) borstkanker varieerde van 10% tot 41% over die periode, afhankelijk van verschillende ziektekenmerken.

De bevindingen over vrouwen met ER+ ziekte, wat de meest voorkomende vorm van borstkanker is, werden 8 november online gepubliceerd in de New England Journal of Medicine.

De gegevens komen uit een meta-analyse die 88 klinische onderzoeken omvatte waarbij 62.923 vrouwen waren betrokken die ziektevrij waren na 5 jaar geplande endocriene therapie met tamoxifen of aromataseremmers.

Dus alle recidieven vonden plaats na die eerste 5 jaar.

De vrouwen hadden allemaal stadium T1 (≤2 cm) of T2 (>2 cm tot 5 cm) borstkanker (van verschillende gradaties) met minder dan 10 positieve lymfeklieren en geen verre metastasen. De patiënten werden gevolgd tot 15 jaar na de 5-jarige behandelingsperiode, waardoor 20-jarige gegevens werden gegenereerd.

Wat “verrassend” is aan de bevindingen is het “niet aflatende risico gedurende 20 jaar” en dat metastasen zelfs voorkomen bij patiënten met de beste prognoses, vertelde senior auteur Daniel Hayes, MD, van het University of Michigan Cancer Center in Ann Arbor, aan Medscape Medical News.

Het belangrijkste doel van de studie was om subgroepen van patiënten te identificeren voor wie endocriene therapie na 5 jaar kon worden gestopt (waardoor de bijwerkingen konden worden vermeden) omdat hun risico op verre recidieven op lange termijn “zo klein” was, zeggen Dr. Hayes en zijn internationale team van coauteurs.

Maar zij ontdekten dat zelfs onder vrouwen met het minst bedreigende profiel van kleine tumoren (T1) die geen lymfeklierbetrokkenheid hadden (N0), er een cumulatief recidiefrisico was van 13% over een periode van 20 jaar. (Het risico was 10% voor de minder agressieve, laaggradige kankers; 13% voor matiggradige kankers; en 17% voor hooggradige kankers.)

Notably, het jaarlijkse percentage van verre recidief voor deze patiënten was ongeveer 1% voor een periode van 5 tot 20 jaar (dat wil zeggen, na beëindiging van de behandeling), resulterend in het 13% cumulatieve risico.

De nieuwe studie “kwantificeert het 20-jaarsrisico betrouwbaarder dan eerdere studies,” als gevolg van de grootte, de lengte van de follow-up, en de kwaliteit van het bewijs van alleen klinische studies, zeggen de auteurs.

De gegevens “kunnen vrouwen en hun zorgverleners helpen beslissen of ze de therapie na 5 jaar moeten verlengen en of ze moeten volharden als er zich bijwerkingen voordoen,” concluderen ze.

Een deskundige die niet bij de studie betrokken was, verwelkomde deze, maar vroeg aandacht voor het concept van betrouwbaarheid van gegevens.

“Dit is een zeer belangrijke studie omdat het enige begeleiding biedt hoe patiënten met borstkanker in een vroeg stadium kunnen worden geselecteerd voor langdurige, uitgebreide endocriene therapie,” zei Lajos Pusztai, MD, DPhil, van het Yale Cancer Center in New Haven, Connecticut.

De follow-up op lange termijn betekent echter dat studiepatiënten 2 tot 4 decennia eerder werden behandeld “met therapieën die we nu als suboptimaal beschouwen,” voegde Dr. Pustzai eraan toe.

Bovendien zijn in de afgelopen 30 jaar de diagnostische, stadiërings- en tumorbeoordelingsstrategieën en -nauwkeurigheid drastisch veranderd, merkte hij op. De meerderheid van de borstkankers wordt nu ontdekt door screening. Dergelijke kankers worden geassocieerd met betere prognoses dan klinisch zichtbare kankers.

“Om deze redenen is het waarschijnlijk dat de risicoschattingen die in het artikel worden gepresenteerd niet volledig van toepassing zijn op hedendaagse patiënten, met name voor screen-gedetecteerde T1N0-kankers,” vertelde Dr. Pusztai aan Medscape Medical News.

Het nieuw gerapporteerde verre recidiefpercentage van 10% voor laaggradige T1N0-tumoren “is in tegenspraak met de opmerkelijk goede overlevingsresultaten die de afgelopen 15 jaar in gerandomiseerde onderzoeken zijn gezien,” voegde hij eraan toe.

Kortom, sommige van de risico’s die in de nieuwe studie worden gerapporteerd, zijn waarschijnlijk hoger dan die welke momenteel worden gezien, suggereerde hij.

Niettemin was Dr. Pusztai het met de auteurs van de studie eens dat de belangrijkste voorspeller van het verre recidiefrisico de status van het tumorstadium en de betrokkenheid van de lymfeklieren bij de diagnose was.

Tabel 1. Distant Recurrence Risk to 20 Years

De auteurs van de studie stellen: “Het risico van een verre recidief was sterk gecorreleerd met de oorspronkelijke TN-status.” Zij melden ook dat tumorgraad en Ki-67 status slechts een matige onafhankelijke voorspellende waarde hadden voor recidief en dat HER2 status niet voorspellend was (echter, slechts 2% van de vrouwen kreeg trastuzumab).

Praten met patiënten

Dr Pusztai zei dat de nieuwe gegevens “een dringende klinische vraag oproepen: wie zijn de patiënten die echt 10 jaar endocriene behandeling nodig hebben en die met 5 jaar genezen zijn?”

Hij legde uit dat verschillende gerandomiseerde klinische studies hebben aangetoond dat 10 jaar adjuvante antiestrogenentherapie efficiënter is dan 5 jaar therapie. Echter, “de verbetering is klein, met 2% tot 3% minder verre recidieven, en de kosten en potentiële bijwerkingen van het nemen van een pil gedurende 10 jaar zijn niet te verwaarlozen,” merkte hij op.

“Nuttige” moleculaire diagnostische tests, waaronder de Breast Cancer Index en de Prosigna assay, kunnen nu helpen bij het identificeren van patiënten die zowel een risico op recidief lopen als endocrien gevoelig blijven en daarom baat hebben bij verlengde endocriene therapie, voegde hij eraan toe.

Een andere deskundige die werd benaderd voor commentaar, Virginia Kaklamani, MD, van de Unitersity of Texas Health Science Center, San Antonio, zei dat de nieuwe studie “het gesprek met patiënten verandert.”

“Verlengde endocriene therapie wordt een belangrijk onderdeel van de discussie, gezien het feit dat recidief na 5 jaar hoger is dan recidief tijdens de eerste 5 jaar,” vertelde ze aan Medscape Medical News.

Dit is een verwijzing naar het feit dat de studie de recidief- en ziektespecifieke sterfterisico’s analyseerde in stappen van 5 jaar. En voor elke subgroepanalyse werd hetzelfde patroon gezien: een gestage toename van het geassocieerde risico in de loop van de tijd, tot 20 jaar.

Steven Vogl, MD, een huisarts in New York City, zei dat de studie “goed was om te hebben” en dat hij er “opnieuw en opnieuw” naar zou kijken met patiënten.

“Wat leuk is aan deze paper is dat ze je geven wat je moet weten – het risico op verre metastasen en overlijden aan borstkanker,” vertelde hij Medscape Medical News.

Hij legde uit dat borstkanker pas dodelijk is als het zich verspreidt naar verre vitale organen.

Over het geheel genomen lijkt het risico voor borstkankersterfte “identiek aan verre recidief, behalve met lagere percentages op elk tijdstip,” vatte Dr. Hayes samen.

Tabel 2. Kankersterfterisico tot 20 jaar

De nieuwe meta-analyse heeft verschillende beperkingen, waaronder dat het vrouwen betrof die gepland waren om 5 jaar endocriene therapie te krijgen – niet die het afmaakten. In zes van de trials die alleen tamoxifen onderzochten, voltooide een “aanzienlijke minderheid” (11% tot 31%) van de vrouwen de behandeling niet.

Dit feit kan leiden tot hogere percentages van het recidiefrisico in de studie, net zoals 100% voltooiing zou leiden tot een lager risico.

De auteurs vermoeden echter ook dat het percentage verre recidieven 5% tot 10% hoger zou zijn geweest als de gegevens niet waren getemperd door niet-gerapporteerde borstkankergebeurtenissen.

Het team kon ook niet “betrouwbaar beoordelen” wat de relevantie van chemotherapie was voor de prognose na afloop van de behandelingsperiode na 20 jaar. Ze erkenden dat het risico op terugkeer na 5 jaar lager kan zijn voor vrouwen die hedendaagse chemotherapie krijgen in vergelijking met het risico voor vrouwen in de studie, een echo van de opmerkingen van Dr Pusztai.

De studie werd gefinancierd door Cancer Research UK, de British Heart Foundation, en de Medical Research Council van de Universiteit van Oxford. Dr. Pusztai heeft samengewerkt met Biotheranostic om het gebruik van hun Breast Cancer Index te beoordelen. Dr. Hayes, Dr. Kaklamani, en Dr. Vogl hebben geen relevante financiële relaties bekend gemaakt.

N Engl J Med. Gepubliceerd online 9 november 2017. Abstract

Volg Medscape senior journalist Nick Mulcahy op Twitter: @MulcahyNick

Voor meer van Medscape Oncology, volg ons op Twitter: @MedscapeOnc