Voor een eeuw of meer, beoefenden alleen artsen de geneeskunde. Dit tijdperk is voorbij.

Al bijna verborgen in sectie 5 van de executive order van president Trump over het beschermen en verbeteren van Medicare zijn twee regelwijzigingen die de huidige manier waarop nurse practitioners (NP’s) en physician’s assistants (PA’s) medische zorg leveren overhoop gooien.

Volgens de non-profit Practicing Physicians of America (PPA), zal sectie 5 niet alleen het toezicht op NP’s en PA’s elimineren, maar ook leiden tot loonpariteit, of, nauwkeuriger gezegd, “vergoedingspariteit.” Medicare dollars, en uiteindelijk alle betalingen van derden voor zorg, zouden gelijk worden verdeeld over artsen, NPs, en PAs.

This Is Provocative-On Many Levels

Het eerste wat gezegd moet worden is dat verandering hier is. Mijn praktijk heeft een NP voor bijna elke twee artsen. Bijna elke andere groep artsen in het ziekenhuis heeft NP’s of PA’s ingehuurd om patiënten te zien. Deze groei weerspiegelt gegevens van het Amerikaanse Bureau of Labor Statistics, dat voor de komende tien jaar een groei van 30% in NP’s voorspelt.

Je hoeft geen gezondheidseconoom te zijn om de groei te begrijpen. Het is minder duur om NP’s of PA’s in dienst te nemen in plaats van een arts. Bovendien is het toevoegen van minder ervaren clinici in het huidige fee-for-service model een kenmerk, geen fout. Minder ervaren artsen (ongeacht het type, NP of MD) bestellen meer tests. Hoewel betalingsmodellen kunnen veranderen, genereert op dit moment, voor de meeste gezondheidssystemen, testen inkomsten.

Veel van de artsen met wie ik heb gesproken, en opmerkingen in de Twitter-thread na de tweet van de PPA, uiten hun bezorgdheid dat NP’s en PA’s niet de opleiding hebben die nodig is om als artsen te functioneren. Arts-schrijver Sandeep Jauhar, MD, heeft de standaardargumenten tegen onafhankelijke NP- of PA-praktijken uiteengezet in de New York Times.

Om zeker te zijn, het verschil in opleiding is enorm. In onze groep kan een NP die consultatieve cardiologie doet, zijn afgestudeerd aan een 2-jarig opleidingsprogramma na 4 jaar college. Een cardioloog heeft na zijn studie 4 jaar geneeskunde gestudeerd, gevolgd door 3 jaar interne geneeskunde en daarna nog eens 3 jaar (minimaal) alleen cardiologie.

Zijn verpleegkundigen tegen hun taak opgewassen?

Ondanks verschillen in opleiding, ziet het bewijs er goed uit voor NP’s. Amerikaanse, Britse en Nederlandse gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) die onafhankelijke door een NP geleide zorg vergelijken met door een arts geleide zorg in eerstelijnszorgomgevingen, vonden allemaal vergelijkbare tot betere resultaten in de NP-arm. Een 2014 Veterans Affairs Evidence Brief vond geen verschillen in de zorg van NP’s vergeleken met die van artsen in zeven parameters.

Trials van gespecialiseerde klinieken bevestigden gelijkwaardigheid van zorg voor verpleegkundige geleide versus artsenzorg bij patiënten met dyspepsie, diabetes, inflammatoire artritis, bronchiectase en HIV. Tenslotte concludeerde een Cochrane review van 18 RCT’s dat “zorg geleverd door verpleegkundigen, vergeleken met zorg geleverd door artsen, waarschijnlijk vergelijkbare of betere gezondheidsuitkomsten genereert voor een breed scala van patiëntenaandoeningen (bewijs met lage of matige zekerheid).”

Een van mijn favoriete RCT’s toonde aan dat verpleegkundige zorg voor patiënten met atriumfibrilleren leidde tot lagere percentages van cardiovasculaire (CV) ziekenhuisopnames en CV-sterfte vergeleken met door artsen geleide zorg. (Een voorbehoud is dat het eerste bezoek in de door een verpleegkundige geleide arm samenwerkte met een arts.)

Of dit uitvoeringsbevel nu wel of niet wordt ingevoerd, het is slechts een kwestie van tijd voordat NP’s en PA’s onafhankelijkheid bereiken.

Veel artsen worden vervangen door mensen met veel minder opleiding. Procedurele gebieden, zoals mijn vakgebied van elektrofysiologie, kunnen worden beschermd-voorlopig. Maar denk er eens over na: het procedurele deel van de geneeskunde is het makkelijkste deel. De twee letters achter mijn naam hebben weinig te maken met mijn vermogen om een katheter te verplaatsen of goede knopen te leggen.

De groepsgedachte onder artsen is dat onze vervanging door mensen met minder opleiding tot een Armageddon zal leiden. Dat komt omdat dokters een causaal verband leggen tussen onze jaren van opleiding en ons vermogen om mensen te helpen. We denken hetzelfde omdat we dezelfde opleiding hebben genoten. Artsen doen geweldige dingen, maar misschien zijn de empirische gegevens waaruit blijkt dat de NP-zorg gelijkwaardig is, geen toevalstreffer. Laat me proberen je ervan te overtuigen dat een onafhankelijke praktijk waarschijnlijk weinig verschil zal maken in de patiëntenzorg. Ik dacht altijd dat het veel was. Patienten versterken deze overtuiging met hun misplaatste oorzakelijke oordelen: “Jij hebt me al die jaren in leven gehouden.”

Een van de cruciale dagen in mijn carrière vond plaats toen John Lloyd, MD, een senior longarts, nu gepensioneerd, me aan tafel zette voor een gesprek over een essay dat ik had geschreven over de overmoed van de geneeskunde. Lloyd was van mening dat artsen niet zoveel controle hebben over de resultaten als ze denken. Hij vertelde het verhaal van twee patiënten met sepsis die hij op dezelfde manier behandelde: de ene verwachtte hij te leven maar stierf; de andere verwachtte hij te sterven maar leefde.

Hoe meer ik praktiseer, hoe meer ik Lloyds wijsheid begrijp. Ik zie het bijna elke dag: veel patiënten worden uit zichzelf beter, ondanks ons. Veel patiënten vallen in een gemakkelijk protocol-zeg, pijn op de borst, dyspneu, of atriale fibrillatie. Met een basistraining wordt een gemotiveerd persoon snel vaardiger in het herkennen en behandelen van alledaagse problemen.

Bedenk dat het belangrijkste deel van het stellen van de juiste diagnose bestaat uit het hebben van de emotionele intelligentie om naar de patiënt te luisteren. Echt luisteren. Ik heb gewaardeerde dokters vreselijke geschiedenissen zien afnemen. Emotionele intelligentie leer je meer op de speelplaats dan op de medische school.

En het belangrijkste onderdeel van elk lichamelijk onderzoek is hoe de patiënt er in het algemeen uitziet. Stagiaires leren deze vaardigheid in een kwestie van maanden. Een NP die een bedside nurse was kent het al.

Technologie sluit ook de kloof. Point-of-care ultrasonografie (POCUS), die men zichzelf kan aanleren, zal binnenkort het grootste deel van het lichamelijk onderzoek verdringen. Met POCUS kan een NP of PA een pericardiale effusie net zo snel herkennen als een arts. Het is nog vroeg, maar kunstmatige intelligentie is veelbelovend voor het assisteren van clinici. Biomarkers, zoals hooggevoelige troponine, maken het moeilijker om belangrijke diagnoses te missen.

De smartphone en zijn digitale connectiviteit hebben ervoor gezorgd dat de jaren die ik op de medische school heb doorgebracht met het onthouden van feiten meer te maken hebben met doorzettingsvermogen dan met het zijn van een goede dokter. En dankzij de sociale media kan elke arts nu advies krijgen van wereldwijde deskundigen.

Patiënten hebben ook toegang tot medische informatie. Internet maakt iemand nog geen clinicus, maar de asymmetrie in kennis tussen patiënt en clinicus is kleiner geworden.

Team-gebaseerde zorg verandert ook dingen. Vroeger was er één dokter die de zorg leidde. Nu zijn de meeste patiënten in het ziekenhuis ziek genoeg om zorg van een team te ontvangen. Waarom kunnen NP’s en PA’s dit soort zorg niet net zo goed coördineren als een arts?

Twee laatste punten

De opkomst van NP’s en PA’s biedt geweldige mogelijkheden om een nieuw model van zorg te bestuderen. Randomiseer een spoedeisende hulp afdeling naar onafhankelijke NP/PA zorg versus een met gesuperviseerde zorg. Hetzelfde geldt voor ziekenhuisafdelingen of teams.

Als verdere gegevens de gelijkwaardigheid van NP/PA-zorg bevestigen, moet het medisch establishment het anachronistische model van de medische opleiding veranderen. Maanden besteden aan basis biologie, zoals de Krebs cyclus, is dom. (Ik zou de Krebs-cyclus kunnen opzoeken, maar dat heb ik nog nooit hoeven doen.)

Een persoon die elektrofysioloog wil worden, dwingen om jaren op de medische afdeling door te brengen met het behandelen van alcoholontwenning of longontsteking, of maandenlang rotaties in verloskunde, psychiatrie en chirurgie te doen, lijkt even nutteloos.

Conclusie

Doctoren vergeten veel van wat ze op de medische school leren.

Het maakt niet uit. Het grootste deel van wat een goede arts maakt, is zorgzaamheid. Zorgzaam genoeg om de belangrijke dingen te leren; zorgzaam genoeg om te luisteren; zorgzaam genoeg om naar alle patiëntgegevens te kijken; en zorgzaam genoeg om hulp te zoeken. Het soort graad dat je hebt, heeft hier geen invloed op.

Ik kan het mis hebben – we hebben zeker meer studies nodig, maar ik geloof niet dat onafhankelijke NP of PA zorg schadelijk zal zijn. Ik hou ervan arts te zijn. Het is een baan met veel betekenis. Ik ben er echter niet zeker van hoeveel al die opleidingen hebben uitgemaakt.

Ten slotte hebben artsen lang het monopolie gehad op de medische praktijk. Het medisch gilde beschermt ons, voornamelijk door het publiek en de wetgevers ervan te overtuigen dat er behoefte is aan certificering en controle op het aanbod van artsen.

Maar wat als er een echte vrije markt was, een markt waar niet diploma’s, maar resultaten van belang waren?

Zouden we de mensen ervan kunnen overtuigen onze hogere salarissen te steunen? Dat zullen we spoedig weten.

John Mandrola praktiseert cardiale elektrofysiologie in Louisville, Kentucky, en is een schrijver en podcaster voor Medscape. Hij omarmt een conservatieve benadering van de medische praktijk. Hij neemt deel aan klinisch onderzoek en schrijft vaak over de stand van medisch bewijs.

Volg John Mandrola op Twitter

Volg theheart.org | Medscape Cardiology op Twitter

Volg Medscape op Facebook , Twitter , Instagram , en YouTube