Brief aan de Redactie:

Aan de redacteur:

We hadden een paar weken geleden een probleem met een ICD dat ons verraste. Ik dacht dat het misschien van belang zou zijn voor u en uw lezers.

De procedure was een open reductie en interne fixatie (ORIF) van de linker proximale humerus (in wezen de schouder) in de strandstoelpositie. De anesthesist plaatste de magneet over de St Jude ICD op onze gebruikelijke manier (gecentreerd over de ICD). De ICD bevond zich in de linker subclavian positie, ongeveer 6 inches van het operatieveld. De St Jude ICD geeft geen toon of trilling wanneer de magneet contact heeft gemaakt, dus er is geen manier om zeker te weten dat hij correct is geplaatst.

Tijdens een lange cauterisatie begon de ICD te vuren, ondanks het feit dat de patiënt geen schokbaar ritme had en de magneet goed over de ICD was geplaatst. Na onderzoek kwamen we erachter dat de juiste plaatsing van de magneet om de St Jude ICD uit te schakelen, enigszins verschilt van die van bijna alle andere ICD-modellen. Ik zeg “bijna alle” omdat ik tijdens mijn onderzoek te weten ben gekomen dat het “EMBLEM”-model van Boston Scientific aan dezelfde eisen voldoet.

Voor deze modellen moet de magneet zo worden geplaatst dat de metalen boog van de magneet zich in het midden van het ICD-lichaam bevindt, met het “donutgat” van de magneet iets uit het midden. Mij is verteld dat de boog meer magnetische kracht afgeeft dan het centrum. Een uitstekende referentie is het overzichtsartikel “Clinical Applications of Magnets on Cardiac Rhythm Management Devices” uit 2011 (onze eigen Dr. Benzy Padanilam is co-auteur).1

Twee dingen vielen me op tijdens dit onderzoek. Ten eerste waren niet alle vertegenwoordigers van St Jude op de hoogte van deze suggesties voor magneetplaatsing. Ten tweede is er geen vermelding van deze eigenaardigheid in de meest recente (2011) HRS/ASA Consensus Statement on the Perioperative Management of Patients with ICDs/PMs.

Dank u.

Robert Addleman, MD Hoofd Anesthesie Voorzitter, Afdeling Anesthesiologie St. Vincent Indianapolis

Reference

1. Jacob S, Panaich SS, Maheshwari R, Haddad JW, Padanilam BJ, John SK.Europace. Klinische toepassingen van magneten op apparaten voor hartritmebeheer. Europace. 2011;13:1222-30.

Daar Dr. Addleman,

U presenteerde een interessant geval van een patiënt die een ORIF onderging van de linker proximale humerus in de strandstoelpositie met een ipsilaterale St. Jude ICD-generator die afging tijdens een langdurige periode van elektrocauterisatie. Dit geval verdient bespreking om de mogelijke oorzaken van het ongepaste afgaan van de ICD te onderzoeken. Met de term “onterecht vuren” bedoel ik elektromagnetische interferentie, zoals elektrocauterisatie, die door de ICD wordt geïnterpreteerd als een tachyaritmie die voldoet aan de drempel voor tachyaritmie-therapie, en die vervolgens een berekende schok afgeeft.

Aannemende dat een apparaatcontrole geen defect van de ICD aan het licht bracht, is de meest waarschijnlijke reden dat de ICD een ongepaste anti-tachycardietherapie heeft toegediend, dat de magneet het contact met de ICD-generator heeft verloren, ongeacht of de magneet aanvankelijk gecentreerd was boven de generator of uit het midden. Bij een humerusfractuur bij een patiënt met een ipsilaterale ICD zijn de borstspieren rond de generator in continuïteit met de schouder. Beweging van huid of spieren boven de generator tijdens manipulatie van de ipsilaterale arm kan ertoe leiden dat de magneet het contact met de ICD-generator verliest. De niet-supineuze positie verhoogt verder de kans op het losraken van de magneet met de ICD-generator.

In het verslag werd niet vermeld of de magneetfunctie in het apparaat van de patiënt al dan niet was uitgeschakeld. Bij sommige fabrikanten kan het apparaat zo worden geprogrammeerd dat het geen typische reactie op magneetplaatsing vertoont. Bij St. Jude-apparaten kan de magneetreactie worden uitgeschakeld, wat betekent dat bij het aanbrengen van een magneet de antitachycardietherapie niet wordt onderbroken. Een zorgverlener die niet wist dat de magneetfunctie “uit” was geprogrammeerd, zou dus een magneet over het apparaat kunnen plaatsen in de veronderstelling dat de detectie van tachyaritmie daardoor zou worden onderbroken; wanneer de magneetrespons echter “uit” is geprogrammeerd, zal een magneet de tachyaritmie-therapie niet onderbreken. Om vast te stellen of de magneetfunctie is uitgeschakeld, moet het apparaat worden ondervraagd met een programmeerapparaat, moet dit worden bevestigd in het apparatenregister van de fabrikant, of moet dit worden bevestigd bij de arts die normaal gesproken het apparaat van de patiënt beheert.

Een andere factor bij de magneetfunctie is de grootte van de patiënt. De exacte locatie van de ICD-generator kan moeilijk vast te stellen zijn bij een zeer zwaarlijvige patiënt met submusculaire plaatsing van de generator. Soms, zelfs wanneer de generator is geplaatst, een tweede magneet kan nodig zijn om te worden toegepast op de bovenliggende huid aan het verwachte effect van de magneet op de ICD uit te lokken. De aanvankelijke centrale plaatsing over het St. Jude apparaat in plaats van off-center is waarschijnlijk de minst waarschijnlijke oorzaak van het ten onrechte afgaan van de ICD in dit geval. Een ringmagneet is doorgaans ten minste 90 gauss, terwijl een veld van meer dan 5-10 gauss als voldoende magneetsterkte wordt beschouwd om de werking van het apparaat te beïnvloeden. Hoewel plaatsing van de magneet uit het midden boven een St. Jude-apparaat volgens de bedrijfsdocumenten wordt aanbevolen, is de sterkte van de ringmagneet van de fabrikant voldoende sterk om de verwachte werking van de magneet bij de meeste patiënten te garanderen, ongeacht of de magneet uit het midden of uit het midden wordt geplaatst. Ingenieurs van andere fabrikanten die bij de voorbereiding van deze brief zijn geraadpleegd, hebben ook vraagtekens geplaatst bij de theorie dat plaatsing “uit het midden” een aanzienlijk “betere” magnetische veldsterkte oplevert.

Bij patiënten bij wie de elektrocauterisatie binnen 15 cm van het apparaat plaatsvindt en de positie van de patiënt mogelijk problemen oplevert bij het vastzetten van de magneet, zou ik adviseren het apparaat te laten herprogrammeren om de tachyaritmietherapie tijdens de operatie op te schorten. In dat geval moet onmiddellijk een alternatief voor externe cardioversie/defibrillatie beschikbaar zijn, en moet de patiënt aan telemetriebewaking onderworpen blijven totdat het apparaat in de postoperatieve periode opnieuw is geprogrammeerd naar de oorspronkelijke instellingen.

Bedankt dat ik een bijdrage aan de discussie mag leveren.

Met vriendelijke groet,

Annemarie Thompson, MD Hoogleraar Anesthesiologie Directeur, Anesthesiologie Residency Program Department of Anesthesiology Division of Cardiothoracic Anesthesiology Duke University Medical Center