Niertrauma kan het gevolg zijn van direct, stomp, penetrerend en iatrogeen letsel.

Epidemiologie

Niertrauma’s maken ~10% van de abdominale traumata uit, en de demografie van de getroffen personen weerspiegelt dus die populatie. De incidentie van nierletsels neemt toe bij reeds bestaande aangeboren of verworven nierpathologie (bv. hoefijzernier, niercysten).

Klinische presentatie

Patiënten presenteren zich meestal met microscopische of macroscopische hematurie en pijn in de flank en/of de buik. In ernstiger gevallen kunnen hypotensie en shock aanwezig zijn.

De overgrote meerderheid van geïsoleerde niertrauma’s is klein (95-98%), de lage incidentie van grote nierletsels wordt verklaard door de gunstige anatomische positie van de nieren, die zich in het retroperitoneum bevinden.

Imaging moet in het algemeen worden gereserveerd voor de hemodynamisch stabiele patiënt; degenen die hemodynamisch onstabiel zijn, worden vaak direct naar de operatiekamer gebracht.

Pathologie

Etiologie

Stomp trauma door aanrijdingen met motorvoertuigen, valpartijen en persoonlijke aanrijdingen zijn de voornaamste oorzaak van nierletsel (~85%), het mechanisme is van vertragingsletsel door een botsing van de nier met de wervelkolom of thoraxkooi.

Iatrogene letsels kunnen het gevolg zijn van chirurgie, percutane nierbiopsie, nefrostomie en extracorporale schokgolf lithotripsie (ESWL).

Typen

De overgrote meerderheid (95-98%) van de nierletsels is gering. Het spectrum van nierletsels omvat:

• contusie/hematoom
• laceratie
• bloeding
• avulsie van de nierpedikel leidend tot devascularisatie van de nier
• pseudoaneurysma
• AV fistel
• trombose, transectie of dissectie van de nierslagader (zie artikel: acute nierslagader occlusie)

Associaties

Ernstig nierletsel door stomp en penetrerend trauma gaat in ~80% van de gevallen gepaard met multiorganenletsel 5.

Radiografische kenmerken

Ultrasound

Kan hemoperitoneum detecteren, maar is niet zo accuraat als CT bij het diagnosticeren van renale parenchymale letsels 5.

CEUS

Gezien de beperkte toegankelijkheid in de acute setting, en het gebrek aan sterk bewijs (of expertise) wordt CEUS momenteel zelden gebruikt in de context van niertrauma. In bepaalde gevallen kan het echter een waardevol instrument zijn voor probleemoplossing of follow-up (b.v. om de blootstelling aan ioniserende straling te verminderen). De niercortex vertoont normaal een snelle en vroege versterking, gevolgd door die van de piramiden. Verwondingen aan de nieren, zoals scheuren, verschijnen als hypoenhancing gebieden, die vaak wigvormig zijn. Plaatselijke, fragmentarische ophopingen van microbelletjes contrastmiddel zijn zeer suggestief voor een actieve bloeding. Indien beide nieren moeten worden onderzocht, worden twee afzonderlijke bolussen contrastmiddel aanbevolen. Het is echter belangrijk te weten dat CEUS geen letsels aan het verzamelsysteem opspoort, aangezien de microbelletjes intravasculair blijven 6.

CT

CT is de steunpilaar voor de diagnose van nierletsels:

• CT-meerfasenprotocolstudie voor vermoedelijk niertrauma omvat een niet-contrastfase, een arteriële fase om het vasculaire letsel te evalueren, een nefrografische fase om de nierparenchymlaesies te evalueren en een vertraagde fase om bloedingen en letsels aan het verzamelsysteem te evalueren
• een alternatieve protocolstudie is een portaalveneuze fase gevolgd door een vertraagde fase om te beoordelen op letsels aan het verzamelsysteem 5

Zie het hoofdartikel renal trauma grading voor een gedetailleerde beschrijving van de AAST-classificatie van nierletsels.

Angiografie

CT kan de meeste informatie verschaffen die nodig is met betrekking tot vasculaire letsels, maar angiografie kan worden gebruikt om het gebied van het letsel verder af te bakenen en biedt tevens de mogelijkheid tot behandeling met angio-embolisatie 5.

Behandeling en prognose

Behandeling hangt af van het specifieke trauma en de aanwezige complicaties.

Complicaties

Complicaties komen voor bij ~7.5% (range 3-10%) van de renale verwondingen 4,5:

• urinoma (meest voorkomend)
• vertraagde bloeding (binnen 1-2 weken na letsel)
• urinaire fistel
• perinefrisch abces
• hypertensie door nierslagaderletsel
• hydronefrose
• pyelonefritis

Differentiële diagnose

Renale tumoren kunnen spontaan bloeden, en veroorzaken perinefrische vloeistof collectie van bloeddichtheid. Deze omvatten:

• niercelcarcinoom: hypervasculaire niermassa ± hypervasculaire metastasen ± niervene / inferieure vena cava invasie
• angiomyolipoom: bevat vet ± sterke enhancement
• vasculitis (bijv.b.v. sclerodermie, PAN, SLE): wigvormig defect / gestreept nefrogram; kleine vaten microaneurysma’s; capsulaire retractie over parenchymale laesies bij chronische ziekte