Necrotiserende Myositis: A Rare Necrotizing Soft Tissue Infection Involving Muscle

Een 74-jarige man meldde zich bij de spoedeisende hulp van het NYU Winthrop Hospital (ED; Mineola, NY) met klachten over zwakte van de onderste extremiteit en pijn aan de linker binnenkant van het bovenbeen gedurende de afgelopen 2 tot 3 weken, als gevolg van een val toen hij opstond om naar het toilet te gaan op de dag van de presentatie. De patiënt ontkende duizeligheid, hartkloppingen of bewustzijnsverlies voorafgaand aan de val, maar meldde nieuwe pijn in het rechter bovenbeen sinds zijn aankomst op de eerste hulp. De patiënt was 3 weken eerder op de SEH gezien met bilaterale liesklachten, en hij was naar huis gestuurd nadat het eerste onderzoek normaal was verlopen. Hij was ook gezien door zijn huisarts, spoedeisende hulp arts, en orthopeed in de afgelopen weken voor extremiteit zwakte en was gepland voor een magnetische resonantie imaging (MRI) scan, maar hij viel voor het verkrijgen van het onderzoek. Zijn medische voorgeschiedenis omvatte hypertensie, hyperlipidemie, goedaardige prostaathyperplasie en prostaatkanker, behandeld met bestraling en een zaadimplantaat 10 jaar daarvoor. Zijn chirurgische voorgeschiedenis omvatte appendectomie, cholecystectomie, herstel van een liesbreuk 6 jaar geleden en 2 transurethrale resectieprocedures (TURP’s), waarbij de laatste TURP 16 maanden voor deze presentatie werd uitgevoerd.

Op de spoedeisende hulp waren zijn vitale functies significant voor een bloeddruk (BP) van 80/50 mm Hg en een temperatuur van 102°F. Bij lichamelijk onderzoek werden zijn bilaterale onderste ledematen genoteerd als oedemateus met een positieve rechte been test aan de rechterkant. Er werd geen gevoeligheid voor de costovertebrale hoek vastgesteld. Laboratoriumbevindingen op de spoedeisende hulp waren onder meer een verhoogd aantal witte bloedcellen (WBC) van 30.000/mm3, hemoglobine (Hb) 7,9 g/dL, hematocriet (Hct) 24,5%, lactaat 8,5 U/L, procalcitonine 20.7 mg/mL, protrombinetijd 15 seconden, partiële tromboplastinetijd 29,2 seconden, internationale normalisatieratio (INR) 1,38, bloedureumstikstof (BUN) 59 mg/dL, en creatinine (Cr) 1,5 mg/dL. Een urineanalyse was positief voor occult bloed 2+, leukocytenesterase 3+, WBC 97/mm3, rode bloedcel 139/mm3, en bacteriën 4+. De patiënt kreeg 3 liter intraveneuze normale zoutoplossing op de eerste hulp; zijn bloeddruk reageerde echter niet naar behoren. In het licht van het systemische inflammatoire responssyndroom, het verhoogde lactaat en de positieve urineanalyse van de patiënt werd de diagnose urosepsis gesteld, werd begonnen met norepinefrine en meropenem (1 g intraveneus om de 8 uur) naast voortgezette vloeistofreanimatie, en werd de patiënt opgenomen op de intensivecareafdeling voor verdere behandeling.

Zestien uur na aankomst op de eerste hulp begon de patiënt te klagen over pijn en zwelling in zijn rechter lies. Een echografie aan het bed werd uitgevoerd met bevindingen die wezen op een hematoom. Een daaropvolgende computertomografie (CT) van het abdomen en bekken zonder contrast (vanwege de verhoging van BUN en Cr) werd uitgevoerd en onthulde locules van gas en slecht gedefinieerde lage attenuatie in de bilaterale dijmusculatuur, zeer verdacht voor een gasvormende infectie (figuur 1). Emphysemateuze cystitis, gas rond de prostaatklier, en bevindingen verdacht voor pubic symphysis osteomyelitis werden ook opgemerkt.

De patiënt werd vervolgens gestart met vancomycine (1 g intraveneus om de 12 uur) en clindamycine (900 mg in 5% dextrose in water om de 8 uur) in aanvulling op de meropenem dosering; een algemene chirurgie consult werd geplaatst, die uitgesteld naar wondverzorging voor verdere behandeling.

Bij onderzoek door het wondverzorgingsteam werd geconstateerd dat de patiënt wakker, alert en georiënteerd was met een bloeddruk van 94/48 mm Hg en een temperatuur van 99,2°F. Zijn bilaterale mediale dijen, suprapubische regio, en scrotum waren cellulitisch met pijn buiten proportie bij palpatie op beide dijen. Er werd geen fluctuatie of necrose waargenomen en het abdominale onderzoek was onopmerkelijk. Laboratoriumbevindingen waren WBC 19 800 cellen/mm3, Hb 6,8 g/dL, Hct 21%, BUN 60 mg/dL, bloed Na 132 mEq/L, en albumine 2,1 gm/dL. Eén van de 2 flesjes voor perifere bloedkweken was positief voor Peptostreptococcus. Op dit moment (28 uur na opname) was er een hoge verdenking op necrotiserende infectie en de patiënt werd dezelfde dag (35 uur na opname) naar de operatiekamer gebracht voor debridement.

De patiënt werd in de lithotomiehouding geplaatst en bilaterale mediale dij fasciotomieën werden uitgevoerd (figuur 2). Een overvloedige hoeveelheid onwelriekende pus en meerdere necrotische spierzones werden aangetroffen. Een aparte transversale schaambeenincisie onthulde geen bewijs van pus of necrotische spier (figuur 3). De incisies werden open ingepakt om verdere drainage mogelijk te maken, en in de volgende 3 postoperatieve dagen (POD’s) werden dagelijks debridementen uitgevoerd tot de wond vrij van necrotisch weefsel was. Pathologische analyse van weefselmonsters van de dijen onthulde fragmenten van gedeeltelijk necrotische skeletspieren in combinatie met purulent exsudaat (figuur 4). Culturen die afzonderlijk van de linkerdij en de blaas werden verkregen, toonden vergelijkbare pathogenen (S intermedius en C clostridioforme), wat wijst op een mogelijke gemeenschappelijke bron van infectie door de prostaatkanker of verspreiding van de infectie door osteomyelitis van de schaambeen symfyse, met daaropvolgende verspreiding naar de bilaterale dijen via de schaambeen symfyse.

Er werd een perifeer ingebrachte centrale katheter (PICC) geplaatst en de antibiotica werden aangepast volgens de aanbevelingen van Infectious Disease. Er werden dagelijkse verbandwissels uitgevoerd voor elke wond met kwartsterke natriumhypochloriet voor de suprapubische wond en tot plaatsing van negatieve druk wondtherapie (NPWT) voor de bilaterale dijen. Een herhaalde CT op POD 4 toonde veranderingen na debridement en gas in de symfyse van het schaambeen (afbeelding 5). Wondbehandeling met negatieve druk (V.A.C. VERAFLO; Acelity, San Antonio, TX) werd op POD 6 toegepast op elke dij met een druk van -125 mm Hg en intermitterende irrigatie van betaïne-polyhexanide om de 3 uur. Gelijktijdige behandeling met hyperbare zuurstoftherapie (HBOT) werd gestart op POD 7, en de patiënt kreeg 1 sessie HBOT bij 2,5 ATA gedurende 90 minuten per dag, met een totaal van 8 sessies in de loop van zijn ziekenhuisverblijf.

Op POD 9 werd purulente drainage uit de wond rechts in het dijbeen geconstateerd tijdens de NPWT-vervanging en de patiënt werd naar de operatiekamer gebracht voor een extra washout en debridement. De negatieve druk op het rechterdijbeen werd opgeheven en er werd een kwartsterk natriumhypochlorietverband gebruikt tot ontslag. De NPWT werd voortgezet voor de linker dij. Een cystogram uitgevoerd op POD 10 toonde extravasatie van contrast van het inferieure aspect van de blaas naar de schaambeen symfyse en rechter mediale dij (Figuur 6) en een suprapubische katheter werd geplaatst. De cystogram onthulde ook bevindingen consistent met pubic symphysis osteomyelitis (figuur 6A). De rest van het ziekenhuisverblijf was onopvallend, en de patiënt werd ontslagen op POD 14 met poliklinische follow-up in de wondkliniek.

Bij ontslag werd wondverzorging uitgevoerd met gaas gedrenkt in kwart-sterkte natriumhypochloriet voor alle 3 de wonden, en NPWT met -125 mm Hg werd besteld voor plaatsing op de bilaterale dijen in de revalidatie-inrichting. Daarnaast werden NPWT-zilversponzen (Acelity) specifiek gebruikt voor de rechter dijwond en een combinatie zilver/zwarte spons (Acelity) voor de linker dijwond.

Na ontslag werd de patiënt regelmatig gezien in de wondverzorgingskliniek en werd NPWT gedurende 27 dagen na ontslag gebruikt. Hij kreeg ook nog 22 sessies HBOT als poliklinisch patiënt voor een totaal van 30 sessies. In de daaropvolgende 2 maanden werd de wond op de linker dij aanzienlijk kleiner en genazen de wonden op de rechter dij en de suprapubische wond volledig.